超声引导下连续胸椎旁阻滞在多发肋骨骨折患者术后的临床应用研究*

刘恒山 谢辉晋 张松林 寿康全 朱高波

(宜昌市中心人民医院 1.急诊与创伤外科;2.心胸外科;3.骨科,湖北 宜昌 443003)

胸部钝性创伤常导致肋骨骨折,多发性肋骨骨折后骨折断端刺激胸膜及肋间神经会引起剧烈胸壁疼痛,进而影响患者的呼吸及咳嗽、咳痰,导致呼吸道分泌物难以排出,严重者会引起低氧血症、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症[1-2]。阿片类、非阿片类药物是目前临床常用的镇痛措施,然而多发严重创伤或伴有颅脑创伤的情况下,这些药物存在用量大、不良反应多等弊端[3-4]。广东胸外科行业共识建议在病情允许情况下推荐对创伤性多发肋骨骨折患者行胸椎旁神经阻滞镇痛作为多模式联合镇痛的一部分[5]。胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药物注射至椎旁间隙,可使单侧胸部躯干的感觉神经及部分交感神经阻滞,镇痛效果良好[6-8],置管行连续性胸椎旁神经阻滞(Continuous thoracic paravertebral nerve block,CTPB)可提供持续的胸壁镇痛[9-10]。文献[11-13]报道胸椎旁神经阻滞在乳腺手术、开胸术后显示出良好的胸壁镇痛效果。本研究收集2020年1月—2022年1月于我院急诊与创伤外科及心胸外科病区行切开复位记忆合金环抱器内固定治疗的46例创伤性多发肋骨骨折患者的临床资料,比较置管行CTPB镇痛与静脉自控镇痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)在创伤性多发肋骨骨折内固定术后的镇痛效果并观察其对肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究按照随机对照试验的方式进行,经我院伦理委员会的批准(批号：2019-079-01)。选取2020年1月—2022年1月于我院行切开复位记忆合金环抱器内固定治疗的46例创伤性多发肋骨骨折患者,采用随机数字表法分为CTPB组与PCIA组,每组23例。纳入标准：①单侧多发肋骨骨折≥3根。②入院后首次静息状态胸壁疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale score,VAS)≥6分。③行切开复位环抱器内固定术。④胸部CT检查提示单侧多发肋骨骨折同时存在不同程度的胸腔积液与肺不张,血气分析正常代偿范围内。⑤年龄>18岁。⑥意识清楚能自主进行疼痛描述和评价。排除标准：①合并严重颅脑损伤、严重连枷胸、严重脊柱骨盆骨折、胸腹腔活动性出血需要行急诊手术者。②病理性肥胖(BMI>35 kg/m2)。

1.2 方法 CTPB组置管阻滞方法：患者手术结束后麻醉苏醒前,健侧卧位。依据患者入院胸部三维CT检查上确认骨折肋骨对应椎体并计数,选取较为适宜的3个椎旁间隙,共置入3根神经阻滞导管。使用Venue 40超声诊断仪(GE公司,美国)协助识别肋骨并计数,识别相应的椎旁间隙并标记。标准皮肤消毒铺巾后,在棘突侧面(距正中线3～5 cm)观察识别横突及肋骨交界点,并识别肋横韧带、胸膜及深部肺组织。将20号8 cm穿刺针(Pajunk医疗科技有限公司,德国)在超声引导下穿刺致胸椎旁间隙,置入导管退出针芯,皮下隧道置入24G 30 cm导管(Pajunk医疗科技有限公司,德国)固定并贴膜覆盖。同样方法分别在预选的其它椎旁间隙内置入导管,连接自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)泵,药物配方为1.5 mg/mL罗哌卡因,背景剂量设置为0.1 mL/(kg·h),患者自控镇痛单次剂量PCA为0.5 mL,锁定30 min,持续72 h 。 PCIA组：患者手术结束麻醉苏醒后连接静脉自控镇痛泵,静脉自控镇痛泵配方为舒分太尼0.2 μg/kg、氟比洛芬酯4 mg/kg,背景输注速度为2 mL/h,锁定30 min,患者自控镇痛单次剂量PCA为0.5 mL,持续72 h。

1.3 观察指标 分别于以下时间点术前(T0)、术后3 h(T1)、术后1 d(T2)、术后2 d(T3)、术后3 d(T4)行动脉血气分析并记录各时间点动脉二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、氧和指数(PaO2/FiO2)。并记录各时间点静息状态下和咳嗽后VAS。同时使用便携式肺功能仪(上海益联医学仪器发展有限公司)在术前(T0)及术后第3天(T4)在床旁测量第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和FEV1占FVC百分比(FEV1%)。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 两组患者性别、年龄、BMI等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者不同时间点VAS比较 组内比较：两组静息状态下术后各时间点VAS较T0下降(P<0.05);咳嗽时CTPB组各时间点VAS与T0比较明显下降(P<0.05),而PCIA组术后各时间点VAS比较差异无统计学意义(P>0.05);与CTPB组比较,PCIA组T0的VAS无差异(P>0.05),在静息及咳嗽时术后各时间点的VAS均升高(P<0.05),见表2。

表2 两组患者不同时间点静息状态、咳嗽时VAS比较分]

2.3 两组患者不同时间点血气分析指标比较 组内比较：两组PaO2和PaO2/FiO2术后各时间点较T0均升高(P<0.05);组间比较：与CTPB组比较,PCIA组T0的PaO2/FiO2、PaO2无差异(P>0.05),镇痛后各时间点的PaCO2均降低(P<0.05);两组内及组间各时间点PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3、4。

表3 两组患者不同时间点PaO2、PaCO2指标比较

表4 两组患者不同时间点氧和指数(PaO2/FiO2)比较

2.4 两组患者不同时间点肺功能指标比较 组内比较：两组T4的FEV1、FEV1%较T0均上升(P<0.05);组间比较：与CTPB组比较,PCIA组T0的FEV1、FEV1%无差异(P>0.05),T4的FEV1、FEV1%明显减低(P<0.01),见表5。

表5 两组患者在T0和T4时间点肺功能比较

2.5 典型病例资料 患者男,58岁,胸部创伤致右侧3～9肋骨骨折,入院后胸壁静息疼痛VAS评分5分、咳嗽VAS评分7分,见图1。

图1 58岁男性胸部创伤致右侧3～9肋骨骨折CT图

3 讨论

胸部损伤往往伴有肋骨骨折,多发肋骨骨折术后由于肋间神经损伤、胸壁肌肉损伤、胸膜刺激等会导致剧烈胸壁疼痛,此时患者为减轻呼吸疼痛多采用浅快呼吸,这种不良的肺部通气模式会导致呼吸道分泌物不易排出引起肺不张、肺炎等而导致肺功能受损[14]。同时,创伤性多发肋骨骨折患者多伴有创伤性湿肺、肺不张、肺水肿、肺泡毛细血管震荡伤等导致肺泡内出血等,因此在有效的镇痛前提下行深呼吸、咳嗽排痰清除呼吸道分泌物对患者的预后至关重要[15]。近年随着超声技术的进步及加速康复外科理念的发展,超声引导下神经阻滞技镇痛技术越来越多地应用于临床各种急性疼痛的镇痛治疗[16-19]。

本研究应用舒芬太尼联合氟比洛芬酯镇痛的PCIA组在静息状态下镇痛效果尚可,但在术后咳嗽时VAS大于5分提示存在中度胸壁疼痛镇痛效果欠佳。两组间比较,阻滞前VAS评分比较无差异,CTPB组术后各时间点静息与咳嗽胸壁VAS均显著低于PCIA组,提示CTPB组胸壁镇痛效果显著优于PCIA组。与PCIA组相比,CTPB组的FEV1、FEV1%、PaO2和PaO2/FiO2更高,提示CTPB组术后肺功能优于PCIA组。Katz[20]报道药物可以通过椎间孔、胸椎旁间隙、椎管扩散至上下间隙,而导致多节段的神经阻滞。Richardson等[21]报道脊神经外仅有一层薄的神经根鞘膜保护,少量局部麻醉药即可产生良好的阻滞镇痛效果。本研究于在胸椎旁多间隙置管行连续性阻滞,发现CTPB组较PCIA组在肺功能保护方面显示出优势。分析原因首先CTPB在镇痛作用显著持久效果确切,术后咳嗽及静息状态VAS显著减低,咳嗽、深呼吸及活动时无痛有利于患者早日活动、咳嗽排痰以及术后呼吸功能锻炼,从而改善肺功能。其次,PCIA组使用了合成阿片类药物舒芬太尼,镇静、抑制咳嗽等副作用,这些副作用可能不利于胸部创伤患者的康复[22]。再次,有学者报道胸椎旁神经阻滞可使交感神经节前纤维阻滞,使肺血管张力降低,改善通气/血流比值失调及呼吸氧合功能[23];同时有效的阻滞镇痛,可以抑制伤害性刺激传入引起的神经内分泌系统改变,降低应激引起的炎症介质的释放,从而改善通气血流屏障[24-25]。本研究结果显示,与PCIA组相比,CTPB组的PaO2和PaO2/FiO2升高,肺通气指标FEV1、FEV1%明显升高,提示CTPB有利于促进动脉氧合,改善肺通气,促进患者术后呼吸功能的恢复。

4 结论

多发肋骨骨折术后行椎旁置管连续胸椎旁神经阻滞较静脉镇痛效果更好并且可以改善术后氧和功能及肺通气,可进一步临床实践研究。