临床药师主导的心房颤动患者抗凝治疗管理实践与评价

薛芝,齐国祥,戚冉冉,高行娟,沙婷,王莉莉

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常类型之一,预计2050年我国≥60岁的房颤患者数量将达到830万[1]。房颤导致的心源性卒中及体循环动脉栓塞的风险发生率分别为1.92%/年和0.24%/年。房颤患者缺血性卒中的风险是非房颤患者的4～5倍,导致近20%的病死率及近60%的致残率[2];体循环栓塞事件发生30 d内病死率为25%,致残率为20%[3]。抗凝治疗是房颤患者预防血栓栓塞性疾病的关键,但是抗凝治疗是一把双刃剑,需要不断平衡血栓与出血风险,也需要患者有较强的自我管理意识。然而,目前规范化的房颤患者抗凝药物治疗管理仍在探索中,特别是使用新型口服抗凝药物(NOACs)的患者如何进行抗凝管理的报道较少。徐州医科大学附属宿迁医院临床药师结合分级管理理论,建立了房颤患者分级管理模式,取得一些成效。本研究针对不同的患者和抗凝药物制定不同的药学服务和随访内容,从抗凝效果、出血事件发生例次和用药依从性角度进行评价,报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2021年1—12月在徐州医科大学附属宿迁医院心血管内科住院的非瓣膜性房颤患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)经心电图和心脏超声心动图检查确诊为非瓣膜性房颤;(3)神志清楚,能够接受用药教育、用药指导和随访;(4)随访满6个月的患者。排除标准:(1)不符合抗凝治疗适应证或拒绝抗凝治疗的患者;(2)因活动性出血、过敏等情况无法抗凝治疗者;(3)临床资料不完整者;(4)因故退出研究者。

1.2 分级抗凝管理模式的建立 参考慢性病Triangle分层分级管理模型[4]、《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》[5]、国内外文献[6-8],从患者病理生理状态、INR控制情况、抗凝治疗危险因素和自我管理能力4个方面建立房颤患者抗凝治疗分级管理标准,见表1。高龄(≥75岁)、肝/肾功能不全、合并血栓或出血高风险疾病、既往有出血不良事件、合并使用抗血小板药物等药物、用药依从性是影响房颤患者抗凝治疗的危险因素。

当患者满足“一级”项下任何一项时即纳入一级管理,一级管理患者为重点关注人群,临床药师应增加药学查房次数、用药宣教次数和随访次数,分级管理药学服务工作模式和具体内容见表2。

表2 分级管理药学服务内容与工作模式

1.3 研究设计 按照出院时间将使用口服抗凝药物的非瓣膜性房颤患者分为:(1)对照组:2021年1—6月出院患者抗凝管理以医师和护士为主导,用药指导和出院教育由医师和护士负责,出院后由护士随访,住院期间临床药师通过药学问诊评估依从性,并审核医嘱;(2)临床药师干预组:2021年7—12月出院患者由临床药师根据分级抗凝管理标准进行分级管理,除药学问诊、医嘱审核外,提供药物重整、药学查房与监护、用药教育、用药指导、出院教育和随访服务。随访内容包括是否按时用药,确认服药方式和时间,是否出现血栓或出血事件,使用华法林的患者有无定期监测凝血功能及INR监测结果等。记录患者住院期间和随访期间的出血或血栓不良事件,随访6个月重新评估用药依从性,随访形式有电话、微信、药学门诊和心血管内科医药联合门诊随访等。血栓事件包括脑卒中、左心耳血栓、心房血栓、体循环栓塞等;出血事件和程度按ISTH标准定义,大出血包括:致死性出血、颅内出血、心包积血、脊髓内出血、腹膜后出血、眼球内出血等或血红蛋白下降≥20 g/L[9];小出血包括皮下瘀斑、牙龈出血、鼻出血、镜下血尿等。依从性评分采用Morisky-8服药依从性量表,得分8分为用药依从性高[10-11]。本研究方案经徐州医科大学附属宿迁医院科研伦理委员会批准实施(伦理审查编号:2022093)。

2 结 果

2.1 患者基本情况 本研究纳入非瓣膜性房颤患者260例,临床药师干预组和对照组各130例。干预组中73例为一级管理患者,57例为二级管理患者。2组患者临床资料,见表3。2组患者在年龄、性别分布、房颤类型、合并症、药物品种、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、依从性等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。260例患者中合并心力衰竭的患者人数最多,使用华法林抗凝治疗者43例,其余患者均使用NOACs抗凝治疗,利伐沙班的使用例次最多。

表3 对照组与临床药师干预组患者临床资料比较例(%)]

2.2 抗凝管理质量评价 (1)住院期间,2组未发生住院大出血事件。对照组15例出现小出血,1例使用华法林患者因INR不达标发生脑栓塞;临床药师干预组5例出现小出血,小出血发生率低于对照组(P<0.05)。(2)随访期间,对照组23例出现小出血,1例使用华法林患者发生脑出血,临床药师干预组12例有小出血事件,2组均无新发血栓事件。对照组使用华法林的患者中10例定期监测凝血酶原时间,总INR监测次数为63例次,达标31例次,TTR为49.21%;临床药师干预组19例定期监测凝血酶原时间,共监测INR 152例次,达标110例次,TTR为72.37%。随访6个月,对照组3例停用利伐沙班,2例停用华法林,依从性好的患者人数较住院时减少了8例;临床药师干预组未见停药患者,依从性好的患者人数增至118例(90.77%)。随访期间,与对照组相比,临床药师干预组华法林使用定期监测INR人数占比、TTR和依从性评价(=8分)比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 对照组与临床药师干预组患者抗凝管理质量评价 [例(%)]

3 讨 论

我国房颤患者抗凝治疗率偏低,停药率高,抗凝强度不足,卒中预防任重道远[12]。抗凝药物是房颤患者预防脑卒中和体循环栓塞的重要治疗方法。鉴于抗凝药物存在抗凝不足或抗凝过度的风险,抗凝药物需要更多的用药教育与监护,目前尚未见临床药师主导的非瓣膜性房颤患者管理研究。本研究中,2组患者大出血发生率和血栓发生率较低,主要表现为皮下瘀斑、鼻出血等小出血,临床药师干预组住院小出血和随访期间小出血发生率低于对照组,表明临床药师对患者进行用药教育和生活方式指导可降低小出血发生率。

目前,临床药师开展的抗凝管理集中在华法林的用药教育和剂量调整上。华法林作为经典的抗凝药物,可使房颤患者卒中发生率降低64%[13];但是个体差异大,需要常规监测凝血酶原时间和INR,且与众多药物、食物、保健品存在相互作用。国内外研究结果显示,服用华法林的患者接受规范化抗凝管理能显著提高TTR,降低不良反应发生率[14-15]。TTR作为衡量华法林抗凝质量的指标,有研究显示当TTR≥58%时,患者抗凝效果较佳并可从临床药师主导的抗凝管理中获益[16]。本研究中,临床药师干预组患者更易接受定期复查凝血功能并及时调整剂量,TTR达到72.37%,高于Wallentin等[17]文献报道的TTR,这与临床药师详尽的药学监护、用药教育和出院教育与随访有关。药学服务能够提高服用华法林患者对定期监测的重视程度,但是定期复查INR影响华法林使用患者的依从性,临床药师指导患者不要随意加用药物、保健品,注意相对恒定的饮食结构,避免不必要的INR波动,从而减少监测次数,提高用药依从性。

对于非瓣膜性房颤患者而言,指南推荐优先选用NOACs,本研究中83.46%的患者使用NOACs抗凝治疗。与华法林相比,NOACs显著降低房颤患者的总病死率、心血管病死率、脑卒中/全身性栓塞风险和颅内出血风险[18];药物相互作用较少,无需常规监测凝血功能,但不等于不需要监测,推荐服用NOACs的患者至少每3个月进行1次专门的随访,每1～3个月检测1次尿潜血和粪便潜血,至少每年检测1次血红蛋白及肝肾功能[19-20]。随访期间,临床药师提醒患者按时服用药物,注意有无出血现象,定期复查三大常规和肝肾功能。该类药物半衰期短,要求更高的依从性。英国研究显示,利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯的1年停药率分别为27.7%、21.3%和38.6%,华法林停药率为36.7%[21]。CHINA-AF研究数据显示,中国房颤患者达比加群酯停药率亦高于华法林(6个月停药率33.5% vs. 19.2%)[22]。本研究中使用达比加群酯和阿哌沙班抗凝的患者人次较少,未见停药现象,对照组中利伐沙班和华法林停药人数相当,临床药师干预组未见停药现象,抗凝治疗依从性提高。随着越来越多的患者服用NOACs,该类患者的抗凝管理也应成为临床药师工作的重点。本研究中临床药师从抗凝重要性和必要性、药物遴选、剂量、服药时间、常见不良反应、围术期抗凝方案调整、药物相互作用、漏服药物的处理和定期检测等方面入手,并及时识别高出血风险患者可纠正的危险因素,如未控制的高血压、贫血等,从而减少出血风险,避免因出血引起恐慌或停药。另外,阿哌沙班在我国尚未批准用于房颤患者的卒中预防,临床药师提醒医师与患者充分沟通,并做好超说明书用药备案。

综上所述,临床药师主导的分级管理模式有助于临床药师筛选重点管理患者,进行个体化药学服务和出院后随访,将更多的时间和精力投入到一级患者的管理中,在提高工作效率的同时,提高抗凝治疗的依从性,并在减少小出血方面起到重要作用。该研究是临床药师对非瓣膜性房颤患者进行分级和全程化抗凝管理质量的初步评价,下一步需继续完善分级标准,细化随访内容,计划开展多中心研究验证该模式的可行性和有效性。

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