院前急救临床路径对急性冠脉综合征老年患者抢救效果及预后的影响

叶勇,易松,陈英果,黄青香,汤梅容（.江西省宜春市紧急救援中心,江西 宜春 336000;.江西省宜春市人民医院,江西 宜春 336000）

急性冠状动脉综合征（ACS）根据症状、心电图表现等在临床中分为三类，即不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。ACS大部分是由冠状动脉粥样硬化斑块不稳定所致，只有极少数由非动脉粥样硬化引起，年龄是ACS主要危险因素，同时老年人大多患有糖尿病、高血脂等基础性疾病，因此老年人患ACS风险较高[2-3]。ACS发病后病情进展迅速、病情变化快，疾病死亡率及出院后疾病再复发率较高，急救效率是ACS患者生命能否得到保障的重要因素，且急救水平的高低直接影响患者后续转院治疗[4]，因此需要寻求一种急救干预模式来提高急救效果，同时改善患者远期预后。本研究通过搜集相关文献，制定出院前急救临床路径，观察该临床路径运用于老年ACS患者中的效果，希望能为临床相关研究提供参考，完善临床急救流程，研究具体内容如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取宜春市紧急救援中心2022年5月-2023年4月救治的80例老年ACS患者为研究对象，随机分为对照组与研究组，每组各40例，分组方法采用随机数字表法。纳入标准：①经急诊检查，符合ACS临床相关诊断标准；②首次发病，且未服用过相关治疗药物，如抗血小板药物；③患者或家属签署知情同意书。排除标准：①既往病史中存在严重肝、肾功能不全；②存在严重外伤。脱落标准：①病例纳入后，因各种原因、各个环节发现病例不符合入选标准的，均予以剔除，不作为试验对象；②患者依从性差，特殊生理变化，不适宜继续接受随访观察者。对照组：男性24例，女性16例；年龄62-83岁，平均值为（75.92±9.31）岁；患者病理类型：UA 9例；NSTEMI 15例；STEMI 16例；合并基础性疾病：高血压32例；高血脂21例；糖尿病13例。研究组：男性22例，女性18例；年龄61-85岁，平均值为（76.29±9.52）岁；患者病理类型：UA 11例；NSTEMI 13例；STEMI 16例；合并基础性疾病：高血压33例；高血脂24例；糖尿病11例。两组临床一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过宜春市紧急救援中心伦理委员会审核通过。

1.2干预方法

1.2.1对照组 采用传统急救模式，即护士在急救过程中遵照医师指示进行相应护理操作，包括接诊、进行常规生命体征监测（包括心电图、呼吸、体温、血压等）、进行急救措施等，对于症状严重的患者联系医院相关科室进行会诊，待患者生命体征稳定后转入住院部接受相关后续治疗。

1.2.2观察组 采用院前急救临床路径救治模式，具体如下：（1）成立临床路径小组：小组成员一共有7人，其中研究生学历1人、本科学历5人、专科学历1人，7人中正高1人、副高2人、中级3人、初级1人，小组主要工作为制定临床路径内容及具体技术路线。（2）主要内容：①培训：主要对120急救中心医师、护士展开培训，培训内容主要有院前急救流程、ACS院前急救临床路径及各岗位职能、分工，其中要求护士必须随时处于待命状态，接到指令后立即携带急救物品抵达现场，专业技能水平需要达标，必须要有全面观察病情的能力，同时要做好急救相关记录，以备后续查询；对于医师则需要培训其快速诊断的能力。②患者首次医疗接触：接诊患者后评估其生命体征，做好气道维护，保持呼吸及体循环稳定，进行体格检查，检查出血情况，全程保持患者处于卧床休息状态，向患者或家属询问病史（包括既往病史、过敏史、手术史、药物服用情况等），于10min内完成心电图检查，查验肌钙蛋白或CK-MB，并建立静脉通道，静脉通道建立要求为：穿刺针管径要大，对于心脏停搏患者留置位置应在颈部、锁骨部静脉处，同时护士应备好肾上腺素、利多卡因等心肺脑复苏用药。③诊断、风险评估及相应应对措施：心电图、心肌损害标志物、影像学检查作为初始诊断标准（其中心电图可通过照片的形式发送至胸痛中心微信群中，以此加快诊断效率），使用急性冠脉综合征风险评分（GEACE）及CRUSADE评分并结合患者自身情况，如是否出现心力衰竭、房颤、收缩压降低、胸痛等症状，以整体评估患者病情及预后，并依据评估结果进行对症治疗，如予以抗血小板、抗凝、抗缺血药物等，患者一旦确诊则立即展开会诊，绕行CCU直达导管室进行PCI手术，并根据患者危重等级进行分级，根据危险程度制定介入策略，如极高危患者需在2h内、高危患者需在24h内、中危患者需在72h内进行介入治疗，低危患者则进行无创检查与评估。④常见对症处理相关注意事项：a.剧烈胸痛：可使用吗啡进行镇痛，但注意该药物禁止对哮喘病人使用；b.心绞痛及心肌梗死：使用硝酸甘油及肝素静脉点滴，硝酸甘油一般用量为5-10mg，肝素用量一般为5000U，与葡萄糖溶液混合后进行静脉滴注，在用药期间要时刻关注患者血压、脉搏。⑤现场急救环境：急救首要原则为保持无菌环境，但在现场急救中，很少有条件能满足无菌操作，因此护士要注意维护秩序，减少无菌区人员流动，并在进入无菌区前做好清洁措施，如洗手，戴好帽子、口罩等。⑥转运：院前急救仅稳定患者病情，并不能代替医院治疗，因此在患者病情稳定后应立即转运至相关医院，转运过程需保证患者安全，因此需要满足以下条件：生命体征平稳；家属支持；不中断心电监护、血压监测等基本生命体征设备；转运载具包括除颤器等基本急救设备；转运过程中需要保持全程平稳，避免急刹操作；具备信息通信能力，能及时将患者状态告知急诊科及转院院方。

1.3观察指标 ①抢救情况：记录两组的抢救成功率，包括病死率、急性心功能不全发生率，以患者死亡或出现急性心功能不全为抢救失败。②近期预后情况：记录并对比两组急诊手术D-to-B时间，即“门球时间”，是指患者在进入医院大门到实施球囊扩张的时间，评价及对比两组治疗后出院的预后情况，包括1个月内再住院率、3个月内再住院率，如心脏缺血事件发生以及心功能不全所致的再次住院，以1个月内再住院率与3个月内再住院率之和为总再住院率。

1.4统计学方法 本研究所用数据均使用SPSS22.00统计学软件处理，其中计量资料均以±s表示，行t检验；计数资料均以频数/率（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1抢救情况 对照组40例患者中有3例患者由于恶性严重心率失常、心力衰竭死亡，37例患者经过本紧急救援中心医护人员一系列抢救工作脱离危险，并安全转入医院进行后续治疗；研究组40例患者无一例患者出现死亡，均成功抢救且转入医院进行后续治疗，研究组死亡率低于对照组，但两组死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组40例患者中除死亡病例外，有4例出现急性心功能不全，研究组40例患者中未有患者出现急性心功能不全，研究组患者急性心功能不全发生率低于对照组，但两组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组抢救成功率为82.50%（33/40），研究组抢救成功率为100.00%（40/40），研究组抢救成功率高于对照组，且两组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组抢救情况对比[n(%)]

2.2近期预后情况 研究组急诊手术D-to-B时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组40例患者由于出现3例患者死亡，因此剔除研究，在患者出院后1个月内，对照组37例患者有3例复发再住院，研究组有1例复发再住院，患者出院3个月后，对照组37例患者中有5例再住院，研究组40例患者无再住院者，对照组总再住院率为21.62%（8/37），研究组总再入院率为2.50%（1/40），研究组总再入院率较低，两组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组8例再住院患者中，有2例是心脏缺血，有6例是心功能不全，研究组1例再住院患者是心功能不全所致，见表2。

表2 两组预后情况对比

3 讨论

随着我国经济不断发展，人们饮食结构发生巨大改变，高血压、糖尿病等基础性疾病患病人数不断增长，同时由于吸烟等危险因素的影响，我国卒中、急性心肌梗死等心脑血管疾病发生率不断攀升[5-7]。ACS是临床中常见的心脑血管疾病，其以发病迅速、病情危急著称，在120急救中心较为常见，在临床急救中，该类患者的治疗最为重要的就是时间[8-9]。胸痛是ACS常见症状，老年ACS患者由于合并症、并发症较多，属于特殊人群，其胸痛症状更为复杂，生命体征更加不平稳[10]，临床急救要求更为严格，因此对于120急救中心工作人员的培训至关重要。故本研究主要探讨院前急救临床路径对老年ACS患者抢救效果及预后的影响。

本研究结果显示，研究组患者抢救成功率明显高于对照组，表明院前急救临床路径可明显提高急救效果，提高抢救成功率，分析原因如下：①研究组对急救中心医师、护士等工作人员展开了严格培训，并进行严格分工，使其在拥有更专业技术水平的同时能各司其职，极大提高了抢救效率；②研究组对急救步骤进行细化，从初次接触患者到转运至医院治疗均进行了详细规划，并且还通过建立胸痛中心微信群的方式提高诊断效率，使现场急救能够对患者进行更为迅速的处理；③对患者进行分级，按照危重等级进行相应处理，可提高医疗资源的利用率。同时本研究结果显示，研究组急诊手术D-to-B时间短于对照组，再住院率低于对照组，表明院前急救临床路径能缩短患者入院至开始手术的时间，改善近期预后情况，分析原因如下：①研究组急救效果更好，能够显著减轻患者相关症状，并降低急性心功能不全的发生率；②评估体系完整，研究组会用多项量表及检查手段评估患者风险，并进行针对性干预，同时会将评估结果直接提交至医院，避免转院后再次评估；③研究组对于患者转运的要求更为严格，如不中断心电监护、血压监测等基本生命体征设备等，并且全程与院方交流患者情况，使院方能及时做好相应准备，提高治疗效果。因此，研究组患者急诊手术D-to-B时间更短，近期预后更好。但本研究仍有不足之处，如样本量太小、观察指标较少等，提示后续研究可适当扩大样本规模，增加观察指标。

综上所述，在老年ACS患者急诊中运用院前急救临床路径可明显提高急救效果，并缩短急诊手术D-to-B时间，降低出院再入院率，改善患者预后，因此该方案值得在临床急救中进行推广。