维生素D缺乏与2型糖尿病合并代谢性炎症综合征的相关性研究

郑志荣（航空总医院,北京 100012）

维生素D（VitD）是脂溶性维生素，其经典作用是调节钙磷代谢，其在肝脏经肝脏25羟化酶转化为25(OH)D，25(OH)D在血液中含量高且稳定，临床上通过检测25(OH)D水平来了解VitD的营养状况。VitD受体（VDR）分布于全身各组织器官，VitD与其结合后参与免疫调节、炎症等病理生理过程。代谢性炎症综合征（Metabolic inflammatory syndrome，MIS）是由我国学者胡仁明[1]等人首次提出的新概念，并发现2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者高发MIS。VitD缺乏与T2DM密切相关，增加T2DM患者心血管死亡风险和全因死亡风险，补充VitD可延缓T2DM发生[2]。最近，有学者[3]发现血清25羟维生素D[25 hydroxy vitamin D，25 (OH)D]与2型糖尿病伴发MIS的超敏C反应蛋白（hs-CRP）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）关系密切，然而，维生素D缺乏与MIS的关系尚不明确，因此，笔者做了临床研究，以明确维生素D与MIS的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象

1.1.1一般资料 选取2019年1月-2019年12月时间段内的因糖尿病及其并发症住院的患者，连续纳入122例。其中男72例，女50例，年龄（62.1±6.9）岁，有高血压病史71例（58.2%），吸烟39例（31.97%），饮酒33例（27.05%），糖尿病的病程（10.8±3.0）年。采集年龄、性别、BMI、吸烟史、非长期饮酒史、T2DM病程、高血压病史、超声诊断的NAFLD、超声诊断的动脉粥样硬化等资料，以及血清检测指标如空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、C反应蛋白（CRP）、尿酸（UA）等。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.1.2病例纳入和排除标准 纳入标准：①均符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的T2DM诊断标准[4]；②病历资料完整。排除标准：有长期饮酒史、妊娠高血压或继发性高血压病史、其他类型的糖尿病、住院期间处于感染及相关疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病史或其他严重疾病等。

1.2诊断标准

1.2.1MIS的诊断标准[1]MIS为符合以下4项中的2项或2项以上者：①T2DM；②体质指数（Body Mass Index，BMI）≥25kg/m2（超重或肥胖）；③非酒精性脂肪肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）：超声诊断为脂肪肝并且根据病史排除酒精性脂肪肝；④动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）：超声检查颈动脉或下肢动脉存在斑块。

1.2.2高血压的诊断标准 高血压：符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[5]的诊断标准，或既往已经明确诊断的高血压，现在用或不用药物治疗者。

1.2.3吸烟的判定标准 吸烟者被定义为入院前1年内吸烟的患者[6]。

1.2.4长期饮酒史的判定标准[7]饮酒时间一般超过5年，折合乙醇量≥40g/d，女性≥20g/d；或两周内有大量饮酒史（≥80g/d）。乙醇量换算公式为：g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×乙醇比重。

1.3研究方法

1.3.1血清25羟维生素D检测方法和正常值范围 患者入院当天晚上开始禁食，禁食8h以上，于次日清晨抽取静脉血5ml送检。检测仪器为罗氏601全自动化学发光免疫分析仪，采用电化学发光法检测25(OH)D，≥30ng/ml为正常范围。

1.3.2BMI的计算方法 测量身高、体重，BMI=体重（kg）/身高（m）2，其评估标准为：正常BMI在18.5-23.9kg/m2；偏轻BMI≤18.5kg/m2；超重BMI在24.0-27.9kg/m2；肥胖BMI≥28.0kg/m2。

1.3.3观察指标 性别、年龄、高血压史、吸烟、非长期饮酒史、糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、CRP、25(OH)D。

1.3.4数据库的建立和统计学分析方法 将搜集的数据录入数据库。采用SPSS19.0统计软件对数据库进行统计分析。计量资料先进行方差齐性检验，如果方差齐，则以(±s)表示，组间比较采用t检验；如果方差不齐，以中位数与四分位数间距表示［M（QL，QU）］，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二分类Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的临床特征比较 在性别、年龄、高血压病史、吸烟、非长期饮酒等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），而在病程和BMI等方面的差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2两组患者的血液生化指标比较 在FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、UA等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）；而在HDL-C、CRP和25(OH)D等方面的差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组血液生化指标比较

2.3多因素Logistic回归分析 以是否T2DM并发MIS作为因变量，以病程、BMI、HDL-C、CRP和25(OH)D等作为自变量作多因素Logistic回归分析，结果BMI、CRP和25(OH)D进入回归方程，BMI和CRP的回归系数均为正数，说明BMI、CRP两个变量增高可促进T2DM发生MIS，而25(OH)D的回归系数为负数，表明25(OH)D显著降低可促进T2DM发生MIS，详见表3。

表3 二分类Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究资料显示CRP的回归系数为正数，说明其增高可促进T2DM发生MIS，而25(OH)D的回归系数为负数，表明25(OH)D显著降低可促进T2DM发生MIS。研究[8-10]显示，25(OH)D水平与胰岛素敏感性呈正相关，维生素D缺乏的个体有更高的胰岛素抵抗和2型糖尿病危险。糖尿病患者普遍存在维生素D不足或缺乏情况，低水平维生素D除与糖尿病发生密切相关外，还会增加糖尿病并发症发生率[11]，还有学者[12]发现高水平C反应蛋白（CRP）、高体质指数（Body Mass Index，BMI）是T2DM合并MIS的危险因素，而血清25(OH)D与2型糖尿病伴发MIS的超敏C反应蛋白、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）关系密切[3]。这些研究的结果提示维生素D可能参与了T2DM的胰岛素抵抗，同时也可能与慢性低度炎症密切相关。代谢失调所致的产物，如游离脂肪酸、脂多糖等使巨噬细胞极化，常常诱发慢性低度炎症[13-14]，也称代谢性炎症（Metabolic inflammation或Metflammation），慢性低度炎症与代谢性疾病关系密切，其参与并导致AS、T2DM、NAFLD及肥胖等代谢性疾病的发生。MIS由一组代谢性疾病组成，其中包括肥胖、NAFLD、T2DM和AS，将伴有上述4个代谢性疾病中2个或2个以上的患者诊断为MIS。因此，T2DM患者低水平血清25(OH)D、高水平CRP均与发生MIS独立相关，同时也提示T2DM并发MIS的机制可能为慢性低度炎症。

本研究结果还显示BMI的回归系数均为正数，说明其增高可促进T2DM发生MIS。因为肥胖是MIS的一个常见组成部分，故BMI与MIS是正相关关系。有研究[15]表明单核巨噬细胞侵袭脂肪细胞可导致肥胖。因此，BMI增高是慢性炎症的结果，BMI增高是T2DM发生MIS的独立危险因素。

本研究的不足之处在于样本量小，有可能发生数据偏倚，其结果还有待于扩大样本量进一步验证。

总之，当T2DM患者出现血清维生素D水平显著降低、CRP水平显著升高或明显肥胖时，发生MIS的风险显著增大。