产前超声对血管前置的诊断价值及预后分析

戴琳,郭珍（江西省妇幼保健院,江西 南昌 330000）

血管前置是因胎儿脐带血管移位导致的血管压迫疾病，主要因遗传、宫内感染、绒毛异常发育等多种因素导致，可能会出现阴道出血、胎儿心率消失、胎儿宫内死亡等不良结局，危及母婴安全[1]。血管前置发生率不高，但若产前未得到及时有效诊断而选择顺产分娩，会增加围产儿死亡率，可达到60%-100%[2]。因此，产前采取积极有效方式早期诊断血管前置至关重要，对挽救胎儿生命具有积极意义。超声是产前检查的重要手段，具有操作简单、可重复性高等优势，能够确定胎儿情况、胎动、胎先露、胚胎数目等情况，也是筛查胎儿结构异常的重要手段[3]。据报道，产前超声检查能够诊断血管前置，指导临床进行剖宫产处理，提高围产儿生存率[4]。本研究旨在观察产前超声对血管前置的诊断价值，并分析血管前置病例的预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月-2022年10月于我院经手术及病理证实的41例血管前置孕妇临床资料，41例孕妇的年龄在24-39岁之间，平均为（31.25±3.05）岁；孕前体重指数在18.2-25.8kg/m2之间，平均为（22.15±1.30）kg/m2；既往孕次：0或1次：12例、2次：20例、＞2次：9例；既往产次：0次：15例、1次20例、≥2次：6例；超声检查时孕周在14-36周之间，平均为（26.58±4.25）周。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2入选标准 （1）纳入标准：①均为单胎妊娠；②全部孕妇孕中期或者孕晚期接受产前超声检查；③血管前置符合文献[5]中的有关内容，且经病理检查明确；④影像学资料清晰、完整；病例资料完整；⑤均完成病例追踪。（2）排除标准：①合并其他严重产科合并症；②合并精神疾病的产妇，无法配合检查；③因各种原因失访者；④存在恶性肿瘤的孕产妇；⑤对本次研究资料的阅览不同意者。

1.3方法

1.3.1产前超声检查方法 仪器选择美国GE E8彩超检查仪；腹部、阴道超声的探头分别为凸阵、腔内探头，频率分别为1-5MHz、4-9MHz。指导孕妇体位选择仰卧位，首先应用腹部超声，对宫颈内口进行连续纵横正交扇形扫查，观察胎盘位置、形态及与宫颈内口关系等，并重点观察宫颈内口上及周围2cm范围内，观察脐血管走行及分支，并检查宫颈内口及子宫下段是否有血流信号，初步判断前置血管是否存在。若经腹部超声难以清晰显示宫颈内口，或者发现疑有血管前置，进一步进行经阴道超声检查，对宫颈内口区域扇形扫查，于孕晚期及入院分娩前再次经阴道超声检查，明确是否存在前置血管，取最近一次超声结果。经阴道超声检查：于探头上套上无菌避孕套，消毒后，缓慢进入阴道下1/3处，检查过程中动作要轻柔，一旦发现胎头在子宫下段，操作者可努力推动胎头，使得宫颈内口充分显露；若操作者发现宫颈口上有裸露的血管，可对血管类型进行明确，测量、记录宫颈管的长度，判断孕妇是否有不良结局风险。然后对胎盘进行完整扫描，确定胎盘的形态、位置等情况，确定胎盘前置情况。追踪宫颈内口区域胎膜血管走行，观察与胎盘脐带插入口间关系；完成胎盘观察后，系统检查胎儿结构。

1.3.2血管前置诊断标准[6]经超声明确，脐血管走行在胎先露的下方，跨越宫颈口上约2cm，无胎盘组织保护，沿着胎膜走行一段后，可汇入胎盘实质内；经二维超声检查可见，宫颈内口上可见一条或数条条管状血管回声，位置不变；彩色多普勒血流成像能够探及血流信号跨过宫颈内口，脉冲多普勒频率与胎儿心率一致。

1.3.3临床随访及病例追踪 对确诊孕妇进行常规随访，直至分娩结束，了解其妊娠结局、娩出后胎盘大体情况等；并将此类孕妇归为高危管理，积极监测风险因素，对于孕中期确诊的病例，孕晚期进行超声随访；翻阅患者资料，并采集经病理确诊的资料，包括分娩方式及妊娠结局。

1.4评价指标 查阅资料，患者均于剖宫产术后由产科医师检查胎盘胎膜情况，以剖宫产术及病理证实为依据，计算产前超声对血管前置的检出率，比较孕中期、孕晚期血管前置的检出情况；并记录血管前置的产前超声图像；进行病例追踪，分析血管前置孕妇的妊娠结局、预后情况。

1.5统计学方法 研究数据采用SPSS25.0统计学软件处理，计数资料以%和n表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1产前超声对血管前置的检出率 经手术及病理证实的41例血管前置病例中，其中自然受孕35例（85.37%）、体外受精受孕6例（14.63%）；产前超声共检出38例血管前置，检出率为92.68%（38/41）。

2.2孕中期、孕晚期血管前置的检出情况 产前超声检出的38例血管前置病例中，有24例孕中期首诊（63.16%），14例孕晚期首诊（36.84%）；对24例于孕中期首诊为血管前置的孕妇同时进行孕晚期超声检查，结果显示，孕中期血管前置的检出率高于孕晚期，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 孕中期、孕晚期血管前置的检出情况

2.3血管前置的产前超声图像 经产前超声检查结果显示，血管前置病例的宫颈内口上纵切时，可看见曲线状或者条管状回声，在横切时，能够看到圆形回声，在宫颈内口或附近胎膜下穿行，能够看到一条或数条血管回声，走行较僵硬平直，位置不变，经彩色多普勒血流成像检查，可看见血流信号（见图1）。经频谱多普勒超声检查，能够获得动态频谱，且与胎儿心率保持一致（见图2）。

图1 经腹部超声检查宫颈内口处血流信号

图2 血管前置的血流频谱与胎儿心率一致

2.4血管前置孕妇的预后分析 41例血管前置孕妇中，有14例伴妊娠合并症，其中10例妊娠期糖尿病，1例桥本甲状腺炎，2例甲状腺功能减退，1例肝功能损害。经产前超声诊断38例孕妇，均选择剖宫产术分娩，其中5例急诊剖宫产（1例因胎心监护异常进行手术；2例因前置血管破裂出血进行手术；1例因阴道出血伴不规则宫缩行手术；1例因可疑羊膜腔内出血紧急行手术终止妊娠），剩余33例孕妇均择期行剖宫产术，母婴预后良好。本组病例中，足月儿16例、＞34周早产儿22例、≤34周早产儿3例。

3 讨论

血管前置是罕见的产科疾病，主要是因绒毛异常发育导致，若未经及时筛查，可能会导致血管破裂出血，导致孕妇出现阴道出血症状，增加不良母婴结局风险[7]。当前置血管未破裂，且孕妇无明显症状时，若出现漏诊或误诊，孕妇选择阴道分娩会导致胎儿宫内窘迫甚至死亡[8-9]。因此，产科应积极筛查血管前置，以降低胎儿死亡风险。

产前超声是筛查血管前置的重要技术，能够准确观察宫颈内口，将异常胎盘作为线索，寻找胎膜血管，并辅助脉冲多普勒判断宫颈内口附近可疑的血流频谱，观察其是否与胎儿心率一致，进而为诊断血管前置提供基础[10-11]。以往研究[12]显示，在孕早期可预测血管前置风险，但多数情况下，孕早期难以判断脐带插入口位置，无法判断胎盘异常，因此，孕早期诊断血管前置较为困难。本研究结果显示，产前超声共检出38例血管前置，检出率为92.68%，其中有24例孕中期首诊，14例孕晚期首诊；24例于孕中期首诊为血管前置的孕妇同时进行孕晚期超声检查，结果显示，孕中期血管前置的检出率高于孕晚期，可见孕中期通过经腹部超声可明确诊断血管前置，而孕晚期尽管经过经阴道超声检查也存在漏诊或误诊风险。原因可能为孕中期的羊水量适中，胎儿活动度比较大，利于超声全面观察胎盘数目、大小、位置及形态等情况，提高检出率；而孕晚期的胎体可能会遮挡宫颈内口，影响检出结果[13]。对于经腹超声难以显示时，可通过经阴道超声检查，尝试推动胎头显示宫颈内口，并警惕横过宫颈内口的前置血管。

血管前置的超声表现主要为宫颈内口上纵切时，可见曲线状或者条管状回声，在横切时，可见圆形回声，在宫颈内口或附近胎膜下穿行，能够看到一条或数条血管回声，走行较僵硬平直，位置不变，经彩色多普勒血流成像检查，可看见血流信号；经频谱多普勒超声检查，频谱与胎儿心率保持一致。因此，临床在孕中期筛查血管前置时，应重点关注上述超声特点，并利用频谱多普勒进一步明确血管前置。本研究对血管前置孕妇进行随访追踪后发现，41例血管前置孕妇均行剖宫产术分娩，母婴预后良好；本组病例中，足月儿16例、＞34周早产儿22例、≤34周早产儿3例。可见，产前超声早期有效诊断血管前置可为临床处置提供依据，避免不良结局发生，促进预后。但本研究也有局限，如为回顾性研究，纳入样本量有限，未对血管前置的危险因素进行探究，今后还需进一步探究。

综上所述，产前超声能够有效检出血管前置，其中孕中期诊断是最佳时间，可提高检出率；孕妇经剖宫产术分娩后母婴预后良好。