瑞芬太尼复合丙泊酚对ICU危重症患者镇静镇痛、应激反应及血流动力学的影响

徐树,董敏,何宽（重庆市云阳县人民医院,重庆 404599）

重症监护室（ICU）是医院收治重症患者的主要场所，此类患者通常病情程度严重、病情凶险复杂，需要进行严密的治疗和照护干预[1]。ICU患者治疗难度大，在此期间患者受到原发疾病及治疗手段的影响，易出现躁动、疼痛、剧烈应激反应等问题，影响患者治疗的顺利开展和疗效，这也给ICU患者原发疾病的治疗带来了严重的负面影响[2-3]。因此，对于ICU患者在治疗期间进行镇痛镇静治疗是十分必要的，对于缓解患者的躁动、疼痛及出现的各种应激反应起到重要作用[4]。目前，临床常用的镇痛镇静药物为丙泊酚，该药为短效的静脉麻醉药物，用于麻醉诱导和维持，可产生较好的镇痛镇静效果[5]。但也存在着应用过程中患者的血流动力学稳定性差，以及对患者应激反应改善效果不明显等问题，因此对于丙泊酚镇痛镇静治疗过程中应给予相应的辅助治疗措施，以进一步提高患者镇痛镇静效果，稳定患者治疗期间的血流动力学，降低患者应激性反应的发生率[6]。而瑞芬太尼是一种新型的镇静麻醉药物，具有镇痛镇静作用强、起效快、维持效果稳定等特点[7]。为此，本文以ICU危重症患者为对象，给予瑞芬太尼复合丙泊酚进行镇痛镇静干预，评估对患者镇痛镇静效果、应激反应及血流动力学的影响。

1 研究内容

1.1研究对象 选取2022年6月-2023年6月云阳县人民医院ICU收治的危重症患者98例为研究对象，以随机数字表法将其分为观察组（n=49）、对照组（n=49）。观察组：男性29例、女性20例，年龄45-83岁，平均（65.28±8.28）岁，体质指数（BMI）18-28kg/m2，平均（23.37±2.98）kg/m2，体重42-85kg，平均（65.36±9.97）kg；对照组：男性24例、女性25例，年龄46-81岁，平均（66.28±8.13）岁，BMI 18-28kg/m2，平均（23.12±2.92）kg/m2，体重41-82kg，平均（64.31±9.92）kg，两组一般资料差异不显著（P＞0.05）。纳入标准：①均为入住本院ICU进行重症监护的患者，均符合ICU的收治标准；②患者年龄45-83岁；③患者对丙泊酚、瑞芬太尼等治疗药物无禁忌证；④患者家属对研究内容知情并同意参与；⑤方案可行性通过伦理学审查。排除标准：①纳入本研究前已经采取其他治疗药物干预的患者；②观察指标数据收集不完整的患者；③妊娠期、哺乳期妇女、精神障碍患者；④因病情变化需调整用药方案的患者；⑤自愿退出的患者。

1.2镇静用药方案 对照组以丙泊酚镇静治疗，以丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20ml：0.2g）进行持续静脉泵入治疗，剂量为1.5mg/(kg·h)。观察组采取瑞芬太尼复合丙泊酚镇静治疗，患者以丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20ml：0.2g）1.5mg/(kg·h)+注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1mg）0.5-1.0μg/(kg·h)进行静脉泵入治疗。两组患者治疗期间进行心电监护干预，观察患者的各项生理体征指标的变化情况，并根据患者的镇痛镇静情况调整药物的用量。

1.3评价指标 ①镇痛镇静评分：于治疗前后采用视觉模拟评分法[8]（Visual analog scoring，VAS）、Ricker镇静-躁动评估量表[9]（sedation-agitation assessment Scale，SAS）评估患者的镇痛镇静效果，VAS得分范围0-10分，分值越高表示患者的疼痛程度越严重，SAS得分范围1-7分，分值越低表示患者的镇静效果越好。②治疗时间：对两组患者的机械通气时间、镇静治疗时间、ICU停留时间、住院时间进行统计比较。③应激反应指标：于治疗前后采集静脉血3ml，采用TG-12K型多功能离心机（上海继谱电子科技有限公司）离心分离，转速3000rpm、半径6cm、时间15min，分离的血清学标本以酶联免疫吸附测定（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法检测促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、活性氧（Active oxygen，ROS）、儿茶酚-O-甲基转移酶（Catechol-Omethyltransferase，COMT）水平，检测仪器为HBS-1101型多功能酶标仪（上海叶拓科技有限公司），检测试剂盒为人ACTH、ROS、COMT ELISA试剂盒（批号依次为EH1067、EH4456、EH2462），购置于武汉菲恩生物科技有限公司。④血流动力学指标：采用HD11Vet型多参数心电监护仪（济南博坤科学仪器有限公司）对两组患者用药前（T0）、镇静12h（T1）、镇静24h（T2）、镇静48h（T3）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等进行统计。⑤不良反应：统计对比两组不良反应发生率。

1.4统计学方法 以SPSS25.0处理数据。计数数据以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量数据以（±s）表示，两组比较行t检验。多时点重复观测的资料则行两因素重复测量方差分析+组间两两精细比较LSD-t检验+组内两两比较差值t检验。检验水准均取α=0.05。

2 结果

2.1镇痛镇静评分比较 治疗前，两组VAS、SAS评分比较，未见显著差异；治疗后，观察组VAS、SAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组镇痛镇静评分比较(±s,分)

表1 两组镇痛镇静评分比较(±s,分)

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2.2治疗时间比较 观察组机械通气时间、镇静治疗时间、ICU停留时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗时间比较(±s)

表2 两组治疗时间比较(±s)

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2.3应激反应指标比较 治疗前，两组ACTH、ROS与COMT水平比较，未见显著差异；治疗后，观察组应激反应指标，包括ACTH、ROS、COMT水平低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激反应指标比较(±s)

表3 两组应激反应指标比较(±s)

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2.4血流动力学比较 重复测量方差分析显示，血流动力学指标组间差异、组内差异及组间与组内的交互作用，均有显著差异（P＜0.05）。两两精细比较显示，观察组T1、T2、T3时的SBP、DBP、HR低于对照组，SpO2高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血流动力学比较(±s)

表4 两组血流动力学比较(±s)

注：整体比较为两因素重复测量方差分析，球型性校正为HF系数法。组间纬度上精细比较为LSD-t检验，显著性标记a为和A组相比P＜0.05。时间纬度上精细比较为差值t检验，显著性标记t为和组内第一时间点相比P＜0.05。

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2.5治疗安全性比较 观察组与对照组的不良反应发生率分别为12.24%（6/49）、8.16%（4/49）（P＞0.05），见表5。

表5 两组治疗安全性比较[n(%)]

3 讨论

入住ICU的患者均为危重症患者，此类患者多需要通过机械通气、气管切开、经口腔气管插管等方法进行通气治疗，患者易出现抗拒、躁动不安等应激性反应，持续的高应激性反应还会导致更为严重的临床事件发生[10]。因此，对于ICU危重症患者的日常治疗中，通过相应的治疗手段缓解患者的躁动及应激反应是ICU日常治疗的重要内容。在患者镇痛镇静药物治疗中，丙泊酚为临床常用的镇痛镇静药物，其是常用的全麻诱导和维持药物，抑制中枢神经系统发挥镇痛镇静作用，但丙泊酚在全麻应用时也存在对血管刺激性较大、影响血流动力学波动等副作用，并有导致低血压和加重意识丧失风险，如何进一步提高患者的镇痛镇静效果也是目前ICU治疗中的重要研究内容[11]。

瑞芬太尼是一种新型的镇静麻醉药物，具有镇痛镇静作用强、起效快、维持效果稳定等特点，既往用于各种手术麻醉辅助应用，在镇痛镇静的治疗中有良好效果[12]。本文中观察组患者给予瑞芬太尼复合丙泊酚进行镇痛镇静治疗，取得了良好的干预效果，表现为观察组患者治疗后的VAS、SAS评分均显著低于对照组，表明经过瑞芬太尼复合丙泊酚治疗后能够获得良好的镇痛镇静效果。这是因为瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂，进入机体后通过对μ型阿片受体的激动作用，从而可抑制痛觉信号在机体中枢神经系统的传导过程，并且内源性阿片肽的形成可使突触间痛觉递质释放减少，使得突触间痛觉信号传递减少，降低患者的机体疼痛感；同时其具有起效快、镇痛效果强等特点，进入机体后可快速吸收，在几分钟内即可达到血脑平衡，可发挥良好的镇痛镇静效果[13]。配合丙泊酚使用后能够进一步增加对ICU患者镇痛镇静效果，由此可显著降低患者的VAS、SAS评分。在患者治疗时间比较中，观察组机械通气时间、镇静治疗时间、ICU停留时间、住院时间均短于对照组，表明瑞芬太尼符合丙泊酚能够缩短患者的治疗时间，加速患者的治疗康复进程。这是因为瑞芬太尼联合丙泊酚治疗可提升患者的镇痛镇静效果，减少患者疼痛感和躁动不安等情绪，有利于患者原发疾病的治疗和康复，进而缩短ICU停留时间和住院时间[14]。患者治疗期间的应激性反应会导致多种应激性指标水平的异常改变，ACTH是一种促肾上腺素分泌的多肽类物质，在手术及创伤性刺激作用下，ACTH上调分泌肾上腺素、去甲肾上腺素等参与应激反应过程。ROS是一种重要的氧化应激指标，在应激反应发生过程中ROS水平急剧升高，对细胞结构造成严重损害。COMT是参与儿茶酚胺类物质代谢降解的重要酶类物质，在应激反应发生过程中呈现高表达，本文中观察组治疗后的ACTH、ROS、COMT水平明显低于对照组，表明瑞芬太尼的复合应用能够减轻患者的应激反应水平，得益于瑞芬太尼对中枢神经系统良好的抑制作用，减少各种痛觉神经元冲动的传导，避免机体受到刺激引起应激反应[15]。持续的躁动疼痛感也会导致血流动力学的改变，重复测量方差分析显示，血流动力学指标组间差异、组内差异及组间与组内的交互作用，均有显著差异（P＜0.05）。两两精细比较显示，观察组T1、T2、T3时的SBP、DBP、HR低于对照组，SpO2高于对照组（P＜0.05），表明瑞芬太尼可改善患者的血流动力学指标。从药物代谢动力学角度分析：瑞芬太尼起效迅速，对心血管系统无抑制作用，相比于丙泊酚，对血管壁的刺激性减弱，可稳定患者的血压、心率和血氧饱和度，减少上述血流动力学指标的波动，因此瑞芬太尼的辅助应用能够使得患者血流动力学指标趋于稳定，波动性大大减少[16]。安全性评估中，观察组增加瑞芬太尼治疗，不良反应发生率与对照组比较，无统计学差异，表明瑞芬太尼复合丙泊酚的安全性良好。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚对ICU危重症患者治疗效果确切，可提高患者的镇痛镇静效果，降低应激反应，改善患者血流动力学，并且能有效缩短患者治疗时间，治疗安全性良好。