心衰伴发心律失常的用药方法

王韦

心力衰竭为什么容易伴发心律失常

心力衰竭是指心脏舒张、收缩功能出现异常，无法将静脉回心血量从心脏中充分排出，从而导致静脉血液淤积和动脉血液灌注不足，最终导致心脏循环出现障碍的症候群。心力衰竭是心脏病变发展的终末阶段，并非是独立的疾病。心律失常是指窦房结异常激动或在窦房结外激动的心脏病变，由于激动的传导可能过快，也可能过慢，还有可能传导阻滞，因此心律失常包括很多不同类型，最常见的有房性早搏、室性早搏、心动过速、心动过缓、房颤、心房扑动、房室传导阻滞，等等。

心力衰竭患者常伴发心律失常，主要有两大原因，其一与心室早搏有一定的关系，据现有的研究可知，室性心律失常的发生与心功能的不断恶化有关，心力衰竭患者存在不同程度的心肌细胞肥大、心室扩张、心肌缺血、神经内分泌过度活化等表现，而这些原因均会引发心律失常，甚至导致心律失常的不断恶化。其二与心力衰竭的治疗有关，如果患者未能正确使用心力衰竭治疗药物，则会导致心律失常，而利尿剂、洋地黄等药物使用不当，无疑有很大可能引发心律失常。

心力衰竭伴发心律失常患者的死亡风险远远高于单纯心力衰竭患者，有5 0 % ～ 6 0 %的心力衰竭患者死于心律失常或心源性猝死，在发生心源性猝死的心力衰竭患者中，有5 0 % ～ 7 0 %的人与室性心律失常有关。因此，对于心力衰竭伴发心律失常，临床必须要积极治疗，并做到合理用药。

心力衰竭伴发房颤的用药方法

一方面，心力衰竭常与房颤共同存在，二者主要通过与心率有关的左心室损伤、神经激素系统的激活，以及心脏结构重构等机制进行相互影响，推动病情不断发展。在慢性心力衰竭患者中，约有4 5 %的人伴有持续性房颤或阵发性房颤；在慢性心力衰竭住院患者中，房颤新发生率约为1 3 %。另一方面，房颤的发生与心力衰竭轻重程度有很大的关系，房颤患者中有1 0 % ～ 2 0 %的人存在轻度心功能不全或中度心功能不全。对于心力衰竭伴发房颤，可以通过识别房颤和心力衰竭的誘因并进行治疗和管理、预防栓塞事件的发生、控制心室率和节律来改善其病情。图1为针对心力衰竭患者房颤的治疗建议。

（一）识别诱因并进行治疗和管理

先通过各种检查判断患者是否存在电解质紊乱、高血压控制不理想、甲状腺功能亢进、感染、二尖瓣病变，如果存在问题，应及时进行治疗。对于房颤引起的充血加重，可以使用利尿剂进行控制，以降低交感神经张力与心室率，促进窦性心律的自主恢复；也可以使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如厄贝沙坦、贝那普利等，以降低房颤的发生风险。

（二）预防栓塞事件的发生

有调查显示，射血分数降低的心力衰竭患者、射血分数中间值的心力衰竭患者发生卒中或栓塞事件的风险分别为2 .8 %和1 .1 %，而无心力衰竭患者发生卒中或栓塞事件的风险则为0 .9 %，可见心力衰竭伴发房颤患者发生血栓栓塞的风险相对更高，且心力衰竭伴发房颤的病情越严重，发生栓塞事件的风险越高，因此需要为心力衰竭伴发房颤患者做好抗凝治疗，特别是房颤合并左心室功能不全者。在无禁忌证（如严重二尖瓣狭窄或机械瓣膜）的前提下，建议所有心力衰竭伴发阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤患者长期使用抗凝药物，以预防栓塞事件的发生。

（三）控制心室率和节律

治疗刚开始时，可以选择较为宽松的控制策略，如果患者存在心动过速相关持续症状或心功能异常，可对其心室率实施进一步的控制。一般而言，可为射血分数降低的心力衰竭患者、射血分数中间值的心力衰竭患者使用β受体阻滞剂，如美托洛尔，如果使用β受体阻滞剂后心室率仍然处于较高水平，可在无禁忌证的情况下为其使用洋地黄类药物；对于心功能等级为Ⅳ级或血流动力学波动较大的患者，可为其使用胺碘酮，以降低心室率。如果药物治疗后心室率难以得到有效控制，且不适合通过双心室起搏或导管消融术来控制节律，可为其采取房室结消融术。对于充分考虑血栓栓塞风险、存在较大血流动力学波动的急性心力衰竭，且伴有快速心室率的患者，优选紧急电复律治疗方式。如果患者未口服抗凝药物且房颤发作时间超过4 8小时，应在复律治疗前进行3周以上的抗凝治疗并予以经食管超声心动图检查。

心力衰竭伴发室性心律失常的用药方法

心力衰竭伴发室性心律失常的发生原因主要包括电生理改变、心室结构和机械改变、神经内分泌和电解质紊乱，电生理改变主要体现在心肌细胞在电活动复极过程中出现早期后除极；心室结构和机械改变主要体现在心脏的病理性重构使得细胞间电活动出现传导延缓或单向阻滞，心室长时间处于代偿性扩张状态，心室壁张力因此而显著提高，使得心肌细胞动作电位的时程出现变化；神经内分泌和电解质紊乱主要体现在心力衰竭患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活、交感神经系统兴奋性提高，使得血管收缩、心率加快，钙离子和钾离子的代谢出现紊乱，导致低钾血症和心肌代偿性肥大，心肌收缩功能出现异常，引发室性快速型的心律失常。

如果室性早搏频繁发生，有可能会导致心脏收缩功能出现异常。在初始治疗阶段，应该针对电解质异常等潜在的诱因进行纠正，并采用优化心衰药物。β受体阻滞剂可以抑制心室异位搏动和心律失常，是治疗心衰伴室性心律失常的基础用药。胺碘酮常被用于治疗室性心律失常，适用于左室射血分数下降的患者，该药物虽然疗效显著，但长期应用仍需关注相关药物不良反应。如果药物治疗效果不理想，可考虑采取手术，如通过射频消融术来治疗室性早搏导致的左室功能障碍，以改善患者左室功能和预后。

心力衰竭伴发有症状的心动过缓、心脏停搏和房室传导阻滞的用药方法

在起搏器的治疗指征方面，传统右室起搏可能会影响左室的收缩功能，长此以往将会导致心力衰竭发生。对于需要频繁进行心室起搏的射血分数降低的心力衰竭患者（如缓慢型房颤患者或房室传导阻滞患者）、心脏收缩功能异常的患者，建议左束支区域起搏，心脏再同步化治疗无疑是更好的选择，即在传统起搏基础上增加左心室起搏，形成双心室起搏。总的来说，心力衰竭伴发心律失常的治疗是一个综合性治疗，应该根据心衰的不同病因和心律失常类型的不同选择相应的治疗药物。