教你识别儿童难治性支原体肺炎

范泽卫

难治性肺炎支原体肺炎的发病机制

（一）感染肺炎支原体后导致过强的免疫反应

1免疫功能紊乱

患儿的体液免疫功能会呈现亢进的状态，且细胞免疫功能会显著减弱，导致疾病很难痊愈，且极易引起病毒感染和细菌感染，不利于疾病的控制。肺炎支原体与肺、心脏、脑、肝脏、平滑肌、肾脏等多个器官组织具有一样的抗原性，患儿感染肺炎支原体后其自身会出现抗体，产生免疫复合物，导致免疫功能受到损害，以致肺和其他多个器官发生病变。

2炎症反应

患儿的肺泡灌洗液和血清中的多种炎性因子水平均明显升高，即其机体过度释放多种炎症因子，直接损伤靶细胞的结构和功能。

（二）黏液分泌量增加

感染肺炎支原体后，患儿机体会受到炎症反应的刺激，且会促进通道样受体2的激活，黏蛋白的分泌量明显增加，患儿的气道分泌出较多的黏液。在支气管镜下能发现患儿的管腔中有比较多的黏稠分泌物，因此导致支气管阻塞，而分泌物内包含一定量的纤维素，随着患病时间的延长，支气管逐渐闭塞，引起肺不张。

（三）混合其他病毒或细菌感染

感染肺炎支原体后，患儿的呼吸道黏膜上皮结构的完整性会受到破坏，且会使细胞免疫功能减弱，大大增加了继发感染的可能性。有研究认为，支原体肺炎患儿发生混合感染的概率高达3 0 %～6 0 %。

（四）对大环内酯类药物耐药

近些年来，患支原体肺炎的儿童数量不断增加，抗生素使用量增加，肺炎支原体为了自身的生存而发生基因突变，引起肺炎支原体耐药现象。

（五）误诊误治

患儿在肺炎支原体感染早期并没有明显的异常表现，感染后逐渐累及多个组织和系统，患儿会出现发热症状，但是肺部听诊时没有显著的啰音，没有相关的呼吸道症状。

辅助检查：白细胞计数值正常或偏高，一般没有明显的特异性，而血清肺炎支原体免疫球蛋白M抗体的最佳检测时间是在患儿发病一个星期之后，对处于肺炎支原体感染早期的患儿并不适用，影像学检查也没有明显的特征性变化，非常容易误诊和误治，以致病情复杂化和不断迁延，最终导致难治性肺炎支原体肺炎。

难治性肺炎支原体肺炎的临床症状

（一）呼吸系统症状

合理使用抗生素治疗后仍然出现持续发热症状是难治性肺炎支原体肺炎最重要的特点，大多数患儿为学龄期的儿童，热程比较长，常常会超过一个星期，患儿肺部的病变程度比较严重，如发生大叶性肺炎、单侧的肺部会出现受累的情况，常合并胸腔积液、肺不张，部分患儿会出现肺脓肿和坏死性肺炎等更为严重的情况。

（二）肺外系统症状

最常见的肺外系统症状为心血管、神经、消化、皮肤和血液等肺外组织损害，主要由体液免疫亢进造成。难治性肺炎支原体肺炎患儿能同时产生上述多个系统症状。

难治性肺炎支原体肺炎的诊断

由于患儿非常容易发生肺外并发症，因此，该病的诊断需要充分、全面考虑影像学检查、实验室辅助检查、症状观察等，以及时诊断和治疗。

（一）症状表现

支原体肺炎患儿采取大环内酯类药物进行至少7天的正规治疗后，患儿的肺部病变没有改善，且呈现不断加重的趋势，损伤肺外的多个组织和器官；患儿的病程比较长，能持续3 ～ 4个星期，肺部的病变情况比较严重，发生大叶性肺炎及单侧肺部受损，出现胸腔积液和肺不张，病情严重的患儿会出现肺脓肿和坏死性肺炎等情况。

（二）实验室辅助检查

检测患儿的咽拭子中的肺炎支原体- D N A或者血清抗体滴度，对该病具有较好的辅助诊断作用。当支原体肺炎患儿的中性粒细胞计数、C -反应蛋白（C R P）、血清乳酸脱氢酶（L D H）、降钙素原（P C T）、铁蛋白、D -二聚体等含量显著增加时，表明可能发生难治性肺炎支原体肺炎。

（三）影像学检查

难治性肺炎支原体肺炎患儿的肺部会出现大面积的均匀、高密度实变影且会出现胸腔积液和肺不张等情况。当患儿的肺实变范围大于肺叶的2 /3，且C T扫描值大于4 0亨氏单位时，即提示可能患有难治性肺炎支原体肺炎。

（四）纤维支气管镜检查

当难治性肺炎支原体肺炎患儿发病时间短于半个月时，利用纤维支气管镜检查能发现患儿的支气管和气管黏膜发生充血、花斑和粗糙等变化，部分患儿的气管黏膜会发生坏死和脱落，导致气管黏膜糜烂和溃疡等。而且，患儿的管腔中会出现大量比较黏稠的分泌物，容易导致管腔阻塞。而分泌物与气管黏膜的脱落物混合后会堵塞气道，导致患儿出现呼吸困难的症状。当患儿发病时间超过2个星期时，其气管黏膜会出现糜烂和充血的情况，其各叶段以下的支气管黏膜坏死物会逐渐堵塞气管；纤维支气管镜检查能发现明显增厚的气管壁、纵向的皱褶和增生的肉芽组织；管壁发生塌陷和瘢痕，管腔发生闭锁和变形。当患儿发病时间超过3个星期时，镜下能发现管腔狭窄、扩张和闭塞等现象。

难治性肺炎支原体肺炎的治疗

（一）使用抗菌药物

大环内酯类制剂属于目前公认的、具有较强针对性和较少不良反应，以及较高生物利用度的治疗肺炎支原体感染的首选抗菌药物。当前产生耐药性患儿的数量不断增加，多使用四环素类药物治疗耐药性肺炎支原体感染。四环素类药物可以与细菌核糖体亚基结合，阻碍细菌蛋白质的合成，抑制肺炎支原体。但是，四环素类药物极易造成儿童牙釉质发育不全，导致牙齿黄染，且容易出现龋齿，对骨骼的生长产生影响，因此，不建议8岁以下的患儿接受四环素类药物治疗。氟喹诺酮类药物可以杀灭肺炎支原体，但是由于该种药物可能会在一定程度上影响儿童软骨的发育，因此，不建议患儿常规使用氟喹诺酮类药物治疗耐药支原体肺炎，治疗危重患儿时，可在获得患儿家长的知情同意后再使用。

（二）使用激素

由于支原体肺炎患儿会出现过强的免疫反应，导致机体内的多个系统受到损害，因此在进行抗感染治疗的同时可以静脉滴注甲泼尼龙，当患儿的体温稳定4 8小时后，使用泼尼松片可以缩短病程、改善预后和减轻症状。大部分患儿的甲泼尼龙治疗剂量为每天每千克体重2毫克；如果患儿出现持续高热的症状，中性粒细胞占比大于0 .7 8，C -反应蛋白水平高于4 7毫克/升，淋巴细胞占比小于0 .1 3，血清铁蛋白含量大于2 6 3微克/升，血清乳酸脱氢酶大于5 0 6国际单位/升，且肺部C T扫描或者胸部X线检查发现患儿的整叶以上致密实变，此时每天每千克体重2毫克的剂量可能没有明显的效果，可以提高至每天每千克体重1 0毫克的给药剂量，持续给药3天。

（三）使用纖维支气管镜

患儿的气道内有较多的黏液以致气道栓塞和狭窄，造成肺不张，此时不仅需要使用祛痰剂和气道雾化治疗来稀释痰液，还需要使用纤维支气管镜进行治疗，且越早用纤维支气管镜进行呼吸道灌洗治疗效果越好。呼吸道灌洗治疗能有效清除气道内的痰栓和黏液，使气道恢复通畅，加快炎症的吸收，减轻症状。

（四）混合感染的治疗

大部分的患儿会出现混合感染的情况。当发生坏死性肺炎、血白细胞计数增加、液气胸、肺脓肿、C -反应蛋白水平显著升高等典型的细菌感染征象，需要尽早按照药敏结果进行敏感抗菌药物治疗。

（五）使用免疫调节剂

匹多莫德能通过调节机体免疫功能和刺激非特异性免疫，达到治疗该病的目的。