胆囊结石不能一切了之

陈刚

胆囊结石是一种常见的外科疾病，指的是在胆囊颈部或者胆囊内的结石，被卡在胆囊颈部，导致胆囊内间隙变窄和组织粘连，胆囊三角区域出现一定程度的炎性水肿，胆囊壁显著增厚和变脆，局部肿大，常常能触及发生肿大的淋巴结。患者的症状与结石的部位、大小和堵塞程度紧密相关。相关调查数据表明，大约有6 0 %的胆囊结石患者没有明显的症状，只有饮食引起胆囊结石急性发作，或者结石嵌顿导致胆囊管梗阻，患者的右上腹部位会出现突发性、持续性的疼痛，并向机体的肩背部发散，同时患者还会经常出现显著的腹肌强直表现和腹部触痛症状。本文对平常难以察觉、发作期却疼痛难忍的胆囊结石的治疗方法进行科普。

胆囊结石的治疗原则

部分胆囊结石患者一直都没有感觉出任何异常的症状，往往在进行腹部彩超检查时才发现患有胆囊结石，这类患者并发症的发生率比较低。有症状的胆囊结石患者常因胆囊中的泥沙样结石及小结石而出现胆管疼痛症状，极易造成急性胰腺炎。因此针对出现症状的胆囊结石患者，可以采用药物治疗和手术治疗，其中手术治疗属于此类患者治疗方法的金标准。

胆囊结石的药物治疗

（一）胆绞痛的治疗

无论患者的胆囊结石体积的大小、属于何种类型，均有可能导致胆绞痛。胆绞痛是一种比较常见的内脏痛，常发生于患者的中上腹部位或（和）右上腹部位，右肩部常常会出现放射性疼痛，同时会伴发胃肠道的不良反应。

服用非甾体消炎药或者麻醉性镇痛药均可以明显减轻胆绞痛，并且大大降低病情进一步发展成急性胆囊炎的风险。其中解痉止痛药属于二线的胆绞痛治疗药物。胆囊结石的常见并发症主要有胆囊梗阻、急性胰腺炎、胆囊囊肿、胆管炎、急性胆囊炎、脓肿形成及胆囊穿孔等，必须服用合适的药物进行治疗。如果急性胆囊炎患者的病情属于轻度或者中度，可以在服药后2～4天内进行手术治疗。相比而言，无症状的患者不容易发生胆绞痛。

（二）传统的药物治疗

如今临床常用的溶石药物主要有熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸。熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸为脂溶性药物，可以明显减少胆汁胆固醇的分泌，促进胆汁的去饱和，形成的不饱和胆汁可以有效溶解胆囊结石患者体内的胆固醇结石，因此可以不断减小胆结石的体积，直到胆固醇完全溶解。服用药物期间应避免进食油腻刺激性食物，以免加重胆囊负担，不利于结石排出。

（三）依折麦布

依折麦布是一种新型的临床使用的调血脂药物，可以有效阻断肠道吸收胆汁内和食物内的胆固醇，减少肝脏中胆固醇的含量，提高高密度脂蛋白胆固醇的含量，明显提高患者血液内胆固醇的清除率，明显降低血脂水平。在服用依折麦布进行治疗的过程中，应坚持低脂健康饮食。

（四）他汀类制剂

他汀类制剂的作用机制：抑制羟甲基戊二酰辅酶A辅助降低胆固醇的合成；减少细胞中的胆固醇含量；有效激活蛋白酶的活性；明显提高低密度脂蛋白受体的表达水平；可以在循环中促进载脂蛋白B和载脂蛋白E的转移；明显减少肝脏内脂蛋白的分泌量及合成量等。

例如，瑞舒伐他汀不仅具有一般性的降低胆固醇和调整血脂的效果，还能有效稳定巨噬细胞膜和溶酶体膜，抑制炎症因子的释放，减轻氧化应激反应。瑞舒伐他汀具有抑制神经内分泌系统的过度激活、抑制胆固醇的合成、改善心衰患者的血管内皮功能、抑制炎性细胞因子和抗血栓等多种效果。

胆囊结石的手术治疗

（一）开腹胆囊切除术

开腹胆囊切除术可以有效治疗胆囊结石，但是会造成较大的切口，术后恢复速度较慢，创口难以护理，易发生感染；手术操作会在一定程度上牵拉肠系膜和纤维组织，使患者术后出现严重的疼痛感，胃肠功能发生紊乱，从而影响身体恢复速度。综上，开腹胆囊切除术的手术创伤大，对胆囊结石患者的康复不利。

（二）胆囊造瘘取石术

进行胆囊造瘘取石术需要将胆囊结石患者的腹腔打开，将胆囊切开后取出结石。由于需要在临床医师的直视观察下取出结石，极容易出现盲区，从而漏掉微小的结石。虽然胆囊造瘘取石术容易残留结石，但目前它仍是危重胆囊炎患者和难以切除的严重胆囊炎患者的重要急救疗法。经皮经肝胆囊穿刺造瘘术可以有效引流胆汁，显著降低胆压，消除患者的胆管炎症，但是无法取出患者的结石和彻底消除病因，因此仅能为患者进行二次手术提供较好的基础。

（三）腹腔镜胆囊切除术

随着腹腔镜器械的应用，微创理念的普及，腹腔鏡胆囊切除术逐渐成为治疗胆囊结石的首选方式。腹腔镜胆囊切除术无须将胆囊结石患者的腹腔完全切开，只需将特制导管插入腹腔后注入定量二氧化碳，达到计划压力后通过4个0 .5 ～ 1 .5厘米的小洞切除包括结石在内的整个胆囊，完成手术，减小因暴露导致感染的风险；腹腔镜胆囊切除术可以通过摄像系统清晰地暴露患者腹腔内的手术视野，因此手术操作更加精确无误；术中使用的电凝刀可以更加方便地进行止血和切开操作，明显减小粘连的发生概率。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术因其创口小、术野清晰、手术操作精确、并发症少、康复速度快的优点，日益受到临床医师和患者的好评。

虽然胆囊切除术可以明显减轻患者的痛苦，挽救多数患者的生命，但是必须重视其术后严重的并发症，尤其是对胆管的损伤。如果并发门静脉的损伤或肝右动脉的损伤，则容易出现肝坏死，需要将患者的部分肝脏切除。如果将胆囊切除，肯定会对机体造成影响。尽管将胆囊切除后机体还能继续分泌胆汁，但是缺少了胆囊的浓缩功能，机体的消化功能会受到很大影响，很多患者在切除胆囊后极易产生腹痛、腹胀和消化不良症状，同时还会增加结肠癌发生的概率。

有严重并发症的急性胆囊炎、腹膜炎、梗阻性黄疸、疑似并发癌变、并发出血性疾病或凝血功能障碍的患者不能进行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术术后早期无法尽快地恢复营养供应，患者的免疫功能明显减弱，不利于术后的恢复，甚至会导致膈肌上升压迫下腔静脉，在一定程度上影响呼吸功能，阻碍血液的回流速度，扰乱体内环境，不利于创口的愈合，引起多种并发症，如上腹部饱胀隐痛、嗳气、恶心、下床困难、精神倦怠等胃肠功能紊乱症状。特别是老年胆囊结石患者，其机体本身免疫力和胃肠功能减弱，术后更容易发生胃肠功能障碍。因此，在医生指导下尽早恢复患者的进食，主要以低脂肪、低胆固醇、富含充足的优质蛋白、维生素和微量元素的饮食为主，可加快胃肠功能的恢复，增强免疫力，改善机体的营养状态，减少并发症的发生并促进伤口愈合。

（四）内镜微创保胆取石术

内镜微创保胆取石术主要是利用纤维胆管镜特有的功能进行的。纤维胆管镜能随意弯曲成任意角度，具有照明和放大图像的功能。在纤维胆管镜进入患者的胆囊内部后，医护人员能利用监视系统为手术操作医师提供帮助，医师可以在直视的情况下对患者进行诊断和治疗，彻底探查患者胆囊内所有的结石并将其全部取出，因此内镜微创保胆取石术具有比较高的安全性和可靠性。术后患者应保持良好的饮食和生活习惯，避免结石复发。需要说明的是，这种手术的操作技术尚未发展成熟，要求患者本身胆囊具有保留价值且结石不易复发，因此不能盲目应用。

结语

胆囊的主要作用不仅仅是浓缩和分泌胆汁、促进机体消化食物，还包括分泌出某些对机体肠道具有免疫功能的抗体。为了维持胆囊的正常功能，胆囊结石的理想治疗方案是去除胆囊结石而非将胆囊全部切除。但是保胆取石手术需要充分考虑患者的适应证和术后康复问题，必要情况下依旧是以胆囊切除术为主要手术方案，年老体弱者或合并其他疾病者可同时考虑药物治疗，缓解患者的痛苦，提高患者的生存质量。