按病种付费下公立医院医用耗材管理高质量发展的探索

孙玲 徐婷 李龙飞 刘锦 张舒 陆遥 刘烨斌 常州市第一人民医院 （江苏 常州 213000）

内容提要：目的：研究探索公立医院在按病种付费（DRGs）下实现医用耗材高质量管理的实践方法。方法：成立医用耗材专项点评小组，以耗材占比持续居高的胸外科为例，选取用量最大的三种高值耗材，通过科室、医生、耗材三个层面作原因分析、点评、跟踪管理，形成耗材的全周期闭环管理，多维度多层面降低耗材占比，促进耗材合理规范使用。结果：胸外科耗材占比较上月降低22.88%，吻合器比上月降低44.83%，比2022年5月～2023年3月平均吻合器用量降低55.07%；止血材料比上月降低41.69%，比2022年5月～2023年3月平均止血材料用量降低45.71%；引流材料4月暂不明显，下面作进一步监测管控。同时，其他相关科室用量也随之下降，全院吻合器使用总量比上月降低35.31%，止血材料总量比上月降低30.53%。结论：通过公立医院多维度多层面的医用耗材全流程管理可以切实有效地提高医用耗材管理水平，实现公立医院DRGs下医用耗材管理的高质量发展。

近几年，新医改政策要求取消耗材加成、医保支付方式采用以按病种付费（Diagnosis Related Groups，DRGs）为主、医保飞行检查常态化、降低耗材占比等，医院的收支结构产生显著变化[1]。而在现实中，医院规模越大，先进的医疗设备越多，用到的新技术也越多，医用耗材的种类和使用量急剧增长，耗材占比也随之增高，高质量管理难度必然会加大[2]。为了提高医院整体运营效益，控制耗材成本，如何科学有效地提高DRGs下公立医院医用耗材管理的高质量发展成了重中之重。

1.公立医院医用耗材管理现存问题

在国家政策的推动下，各地医院纷纷开展医用耗材的精细化管理，探索耗材高质量管理的路径方法[3]。目前，我国有关医用耗材高质量管理的研究多局限于表象，基于DRGs临床路径的耗材管理思路及信息化、评价体系等概念初步体现，但多局限于模型建设与理论上的探讨，少有实证方面的研究，尚未形成完善的标准和管理体系[4]。公立医院在医用耗材管理方面仍存在一些问题：①部分高值耗材过度使用，医疗费用过高，人民群众看病贵；②部分医用耗材使用不规范，诊疗风险和不良事件率增加；③部分医生在诊疗过程中以逐利为关注点，以创收为目标，成本管控意识较弱；④耗材管理方式较粗放，盲目强硬，凭经验管理，管理成效低。

2.公立医院医用耗材管理实践探索

案例医院为江苏省一大型三级甲等医院。在医院成立耗材专项点评小组，由医务处、临床专家、耗材管理部门、绩效办等部门组成。按月、按季度，以科室耗材占比考核结果为切入点，分三个小组分别从科室层面、医生层面、耗材层面三个维度着手，对耗材占比高的科室，除扣绩效奖金外，由高到低筛选几个典型科室，作原因分析、点评、跟踪管理，并给出整改建议，形成耗材的全周期闭环管理。可以实现对医用耗材的全方位全流程管控，切实有效地降低医用耗材占比，实现医院层面的医用耗材管理的高质量发展（见图1）。

图1.DRG下公立医院医用耗材管理高质量发展的实践探索流程图

2.1 数据统计组，定量分析

由耗材管理部门对耗材占比高的科室作数据统计及初步分析，在数据的基础上，建立“三位一体”监测体系，从科室、医生、耗材三个层面对医用耗材的使用进行统计、分析，全方位对耗材的使用情况作监测，促进耗材合理使用。

科室层面：统计各科室医用耗材占比、高值耗材使用率、高值耗材占比、低值可收费耗材占比、人均护理耗材费、低值不可收费耗材占比，通过这几个指标的变化，筛选出耗材使用金额靠前或指标异常的关键科室，梳理出关键科室每月的医用耗材领用明细，运用环比、同比、趋势分析等方式，从科室层面对耗材进行定量分析，成本管控。

医生层面：高值耗材费用支出的源头重点在各临床医生。数据涉及DRGs患者数量、住院总费用、术中材料费、术中材料费占比、与科室整体均值比[5]。确定关键科室的重点DRGs组，统计同一组DRGs中不同医生的耗材次均费用。通过与全科平均值的比较，筛选出次均费用超出平均值的医生，从医生层面，从源头上对耗材的成本进行管控。

耗材层面：梳理医用耗材领用或使用情况，重点关注使用金额较大或环比增长过快的医用耗材，指定其为本次监测的特定耗材。提取医院信息系统中包含特定耗材收费项目的所有患者信息及病案系统中相关联的DRGs分组信息。数据涉及DRGs的患者数量、术中材料费、特定耗材费、特定耗材占比、全科均值对比、特定耗材的不同品牌材料费及患者占比，筛选出患者数排名靠前或特定耗材异常的DRGs组，梳理出此DRGs组不同医生的特定耗材的领用明细，对其进行数据分析。通过分析各医生在特定术士下重点耗材的使用情况，具体到品牌、规格、数量、金额，从耗材层面对其进行成本管控。

2.2 专项讨论分析组，定性分析

由医务处组织相关方面专家，在定量分析的基础上，综合讨论分析耗材占高的具体、深度原因，形成有效的控量、替代、降价等具体方案，给予临床合理的使用指导。重点在于关键少数，以点带面。

科室层面：根据关键科室的耗材使用情况分类分析。高值耗材的费用支出主要是在各临床医生，因高值耗材已实现“零库存”管理和扫码收费，管控的重点在于规范临床医生的合理使用。低值耗材的费用支出主要是在各临床护理单元，低值耗材价值低、用量大，管控的重点一方面是库存管理，另一方面是注意是否有漏记、错计，以免造成医院损失。

医生层面：对特定术士下次均费用超出本院平均值的医生，追溯、点评其相关病例。对耗材使用异常的医生，进行约谈。

耗材层面：运用循证分析的方式，明确耗材使用是否规范，循证资料涉及科室诊疗规范、指南、临床路径；特定耗材的使用说明书等相关资料；手术难度风险，并发症等因素。同时运用卫生经济管理分析的方式，明确耗材是否具备必要性、可行性、经济性。

2.3 追踪点评组，跟踪反馈

由绩效办、财务处等相关职能部门，在定量分析、定性分析的基础上，根据专项讨论分析组专家们给出的分析及建议，作专项点评，并将耗材的使用管理与医生的绩效考核、评优、评先、晋升、聘用等挂钩，形成书面点评报告，同时在后续的专项点评会议中作追踪汇报[6]。

2.4 提出整改建议

专家组从临床科室、医生、耗材管理部门等多角度提出整改建议，约束规范耗材全周期管理的每个环节，嵌以制度规范，强有力地控制耗材占比，加强耗材高质量管理。

临床科室和医生角度：要求医生对医用耗材的使用做到合理化、规范化；要求临床护理单元做好耗材的管理工作；要求临床科室严格特定高值耗材的使用指征；要求临床科室制定符合自身科室特征的耗材管理制度。

耗材管理部门角度：要求从耗材管理的各个环节着手，嵌以制度规范，做好耗材的遴选、准入、降价、替代等；要求做好库存物资的盘点，尤其是对临床二级库、三级库的盘点；要求建立耗材异动预警，对单个物资或同类物资异动超20%的科室或医生，作及时的数据上报。

3.公立医院医用耗材管理执行情况

3.1 科室层面的监测与管控

汇总2022年5月～2023年3月各科室吻合器使用量，指标涉及消耗月份、住院号、患者名称、科室、手术名称、手术日期、医生名称、物资名称、规格型号、数量、单价、金额、供应商及厂家。数据覆盖21个科室，101位医生，43种物资名称，共计23080条消耗明细。

由图2可见，吻合器的重点使用科室为胸外科、心胸外科、胃肠外科和肝胆胰外科，金额由高到低依次排序。图3显示，重点科室从2022年11月开始普遍下降，排除2022年年底新型冠状病毒肺炎疫情的影响，重点关注吻合器于2022年10月开始带量采购。四个重点科室对比，心胸外科、胃肠外科和肝胆胰外科均有较大幅度下降，且带量后的吻合器总金额较为接近。胸外科虽有下降，但降幅不太明显，且用量远高于另外三个科室。因此，以胸外科为例，对胸外科带量采购前后吻合器的用量变化作进一步分析比较[7]。

图2.2022年5月～2023年3月各科室吻合器使用金额(万元)

图3.重点科室吻合器金额趋势(万元)

吻合器于2022 年10 月开始带量采购，拟2022 年5 月～2022年9月为带量采购前，2022年10月～2023年2月为带量采购后，3月单独做对比。胸外科涉及吻合器的手术有26种，根据同种术士下吻合器用量大小，选取胸腔镜下肺叶切除术和胸腔镜下食管癌切除术作带量采购前后对比分析，见图4和图5。术士均值为时段内消耗的耗材总金额除以时段内总手术台次。由图4可见，胸外科和心胸外科均开展胸腔镜下肺叶切除术，心胸外科带量采购后吻合器用量明显低于带量采购前，且3月份用量显著降低；而胸外科，同种术式下，联盟后吻合器用量降低并不明显，个别医生用量反超带量采购前，3位医生中两位医生的用量超过科室平均值。图5与图4类似，胸外科和心胸外科均开展胸腔镜下食管癌切除术，胸外科带量采购后吻合器用量降低不明显。

图4.胸腔镜下肺叶切除术耗材均值联盟前后对比（元）

图5.胸腔镜下食管癌切除术耗材均值联盟前后对比（元）

科室层面管控：胸外科从科室层面提出管控，建立吻合器带量使用规范，降低均次费用，合理使用不同品种的吻合器，优先使用手动腔镜吻合器，优先使用带量内产品。同时耗材管理部门加强吻合器采购及申请流程，严控非带量吻合器准入，制定准入补充制度《关于装备物资采管处耗材采购及使用申请注意事项》。使用科室和管理科室共同管控，规范高值耗材使用，降低耗材占比和百元消耗。

3.2 医生层面的监测与管控

汇总2022年5月～2023年3月各科室止血材料使用量。数据覆盖27个科室，195位医生，10种物资名称，共计20409条消耗明细。

由图6、图7可见，止血材料的重点使用科室为神经外科、胸外科、骨关节科、心胸外科、脊柱外科等，金额由高到低依次排序。因胸外科耗材使用量排名靠前，仍以胸外科为例，对胸外科特定术式下不同医生止血材料的用量作进一步分析，并与科室均值作比较。

图6.2022年5月～2023年3月科室使用止血材料金额排名（万元）

图7.止血材料使用金额前5名每月趋势（元）

高值耗材费用支出的源头重点在各临床医生。根据同种术士下止血材料用量大小，选取胸腔镜下肺叶切除术和胸腔镜下肺段切除术两种术式，提取同种术士下各医生前10个月止血材料均值和3月份材料均值，以及整个科室均次费用分析，见图8和图9均次费用为时段内消耗的耗材总金额除以时段内总手术台次。由图8可见，在胸腔镜下肺叶切除术下，3月止血材料使用均值超过前10个月均值，体现在手术台次前3位医生中，两位医生3月均值超前10个月，同时这两位医生的3月材料均值均超过全科室均次费用。图9也反映了同样的情况，在胸腔镜下肺段切除术下，手术台次前3位医生中，两位医生前10个月均值超过全科室前10个月均次费用，另两名医生3月均值超过科室均次费用，个别医生3月均值超过自身前10个月均值。

图8.胸腔镜下肺叶切除术耗材费用（元）

图9.胸腔镜下肺段切除术耗材费用（元）

医生层面管控：胸外科从医生层面进行管控，关注重点是同种术士下不同医生的止血材料用量差异较大，通过统计分析，筛选出同种术士下均次费用超出科室均值的医生，追溯病历，诫勉谈话，追踪点评，督促整改。从医生层面进行管控，规范高值耗材使用，提高耗材成本管理水平，降低耗材占比和百元消耗。

3.3 耗材层面的监测与管控

汇总2022年5月～2023年3月各科室引流材料使用量。数据覆盖26个科室，170位医生，8种物资名称，共计14256条消耗明细。

由图10、图11可见，引流材料的重点使用科室为乳房科、小儿外科甲状腺科、心胸外科、肝胆胰外科、胸外科等，金额排序见图10。因胸外科引流材料排名较前，为保持统一，仍以胸外科为例，对胸外科引流材料的用量作进一步分析。

图10.2022年5月～2023年3月科室使用引流材料金额（元）

图11.引流材料使用金额第7～12名每月趋势（元）

由图12可见，选取胸腔镜下肺叶切除术做分析，引流材料主要为一次性使用螺旋负压引流管路。医生层面的问题类似止血材料，存在均次费用超科室均值的医生，同种手术下胸外科科室均值超心胸外科。值得注意的是，胸外科3月份做了151台胸腔镜下肺叶切除术，其中仅有1台手术（追溯病历，住院号为1653862）使用2根一次性使用螺旋负压引流管路，其余均为1根。

图12.胸腔镜下肺叶切除术耗材均次费用（元）

耗材层面管控：胸外科从耗材层面进行管控，对同种术式下使用两根引流材料的病例进行追溯，专家点评。依据手术风险难度、材料使用规范及经济角度，综合判断此术士下耗材使用是否合理、规范，有何可替代方案等，从耗材层面进行管控，提高耗材使用规范性、合理性，促进医用耗材管理高质量发展。

3.4 耗材管控结果

选取耗材占比一直居高同时医用耗材使用金额较大的胸外科，分析2022年5月～2023年3月的使用明细，选取用量最大的三种高值耗材：吻合器、止血材料、引流材料进行监测管控，从科室层面、医生层面、耗材层面三个角度分析，三个角度交叉协同，相辅相成，已取得一定结果。在对2023年4月的追踪点评中，胸外科耗材占比与3月相比降低22.88%，吻合器4月用量与3月相比降低44.83%，与2022年5月～2023年3月平均吻合器用量比，4月用量比平均值降低55.07%；胸外科止血材料4月用量比3月降低41.69%，与2022年5月～2023年3月平均止血材料用量比，4月用量比平均值降低45.71%；引流材料4月暂不明显，下面作进一步监测管控。同时，在追踪点评吻合器和止血材料的过程中，其他相关科室的用量也随之下降，2023年4月全院吻合器使用总量比3月降低35.31%，止血材料使用总量比3月降低30.53%。以点带面，对公立医院医用耗材的管控起到了显著作用。

4.讨论

4.1 有效实施临床路径精细化管理

医用耗材的高质量管理要追踪到DRGs分组，追踪到医生，就要求公立医院必须有效实施临床路径的精细化管理，规范诊疗流程，制定管理制度，探索核算标准，细化同类疾病所用耗材费用，促使医生更合理更规范使用耗材，降低医院耗材运营成本；同时，充分整合对接医院各信息系统，打好临床路径实施的基础，也更便于耗材全流程管理的监控及各项数据的提取统计，提高临床路径精细化管理水平，推动公立医院医用耗材管理高质量发展[8]。

4.2 多方面给予激励措施

耗材成本的全流程管控离不开科室、医生、耗材管理部门的共同努力，在做好耗材成本管理的同时，对医院原有的专科运营管理、绩效考核、表彰奖惩等制度进行修订，将医用耗材的成本管控成效与科室绩效挂钩，与医生的晋升、考核、评优挂钩；同时，科室可根据不同DRGs分组耗材管控情况进行奖惩，对于管控成效较好的DRGs组，绩效点数增加，奖金对应增加，对于耗材使用异常的DRGs组，给予降低绩效点数，降低对应奖金[9]。除此以外，在医院例会上对耗材管控情况进行通报，公开表扬，在年终评定上也给予相应奖励措施。多方面给予激励措施，充分发挥科主任的主体责任，调动全体职工主观能动性，树立全员耗材成本管控意识，实现DRGs下医用耗材管理高质量发展，助推公立医院高质量发展。

4.3 完善多部门联合及协调机制

多部门联合，成立耗材专项点评小组，由医务处、临床专家、耗材管理部门、绩效办等部门组成，分工明确，协同互助，多维度多层面对医用耗材使用作监管[10]。该模式由传统的单部门粗放管理，转变为多部门精细化管理，在保证医疗质量的前提下，从循证医学和卫生经济角度，最大力度地降低医用耗材占比，控制医用耗材成本，提高医院管理水平，达到医院节能降耗、提质增效的管理目标；同时，该模式有效促进各部门横向沟通，信息共享，协同互助，相互学习，有效整合全院资源，共同管理医用耗材成本，推动公立医院医用耗材管理高质量发展。但在实施过程中也存在小组成员意见相左，决策时间延长等问题，有待进一步探讨与改进。

5.小结

医院成立医用耗材专项点评小组以耗材占比为切口，对耗材占比高的科室除扣绩效奖金外，由高到低筛选几个典型科室作深度剖析、点评、给出整改建议，并作跟踪反馈，对医用耗材实行全方位全流程管控。倒逼临床医生合理规范使用耗材；倒逼临床科室加强管理，并制定出符合自身科室特征的耗材管理制度；倒逼耗材管理部门加强耗材遴选、准入、降价、替代等各个环节的管控。通过多维度多层面的实践管理，运用具体的指标、方法和目标，建立一套科学决策、分工负责、协同落实、分析评价、沟通反馈的医用耗材高质量管理体系，可供同行其他医院照搬套用，为整个医疗机构的耗材管控提供借鉴与示范。