一次性活检针类医疗器械不良事件风险研究

2024-04-18李卫红李栋尹建兵黄黛瑛曾叶

中国医疗器械信息 2024年5期

关键词：类产品医疗器械产品

李卫红李栋尹建兵黄黛瑛曾叶

1 台州市食品药品检验研究院（浙江台州 318000）

2 国家药品监督管理局药品评价中心（北京 100022）

3 浙江省医疗器械不良事件监测中心（浙江杭州 310009）

4 温岭市食品药品检验监测中心（浙江温岭 317500）

内容提要：目的：通过来源于“浙械警戒”系统获取的一次性活检针不良事件信息，探究一次性活检针类医疗器械不良事件风险种类、发生原因及应对措施。方法：通过检索“浙械警戒”系统、国家药品监督管理局等一次性活检针类产品不良事件信息源，研究其风险种类，分析风险发生因素并提出应对措施。结果：一次性活检针类产品不良事件主要涉及产品固有风险、注册人产品生产质量控制风险、临床操作使用风险和患者风险4个方面。发生风险原因主要包括注册人产品材质选择和结构设计、生产质量控制程度，临床实际操作方法，患者个体差异、患者及家属配合程度等。应对措施包括注册人改进产品、加强质量管理体系建设、规范临床操作、严格把握适用范围、充分沟通与宣教。结论：一次性活检针类产品存在可能导致人体伤害的已知和非预期风险，应在该类产品生产、使用和监管环节加强风险监测和风险管理，降低和减少同类不良事件的再发生。

一次性活检针是一种用于肾脏、肝脏、肺、乳腺、甲状腺、前列腺、胰腺、睾丸、子宫、卵巢、体表等多种器官锥体肿瘤和不明肿瘤等活组织取样、吸取细胞等用途的医疗器械。1989年以前，国内仅有个别归国专家能使用；1990年，美国ARROW公司产品开始进入国内，并逐步向北京、上海和其他省会城市推广；至1994年，其他进口品牌类产品开始陆续进入中国市场；2001年，随着国产品牌产品获批进入国内市场，临床上一次性活检针类产品日渐增多，应用范围也越来越广。这主要与医疗器械技术快速发展和医疗需求不断增加密切相关。但随着该类产品临床使用量的日益剧增，其不良事件报告数量也相应增加，本研究旨在通过于“浙械警戒”系统获取的一次性活检针不良事件信息，对一次性活检针类医疗器械不良事件风险进行综述分析，以提高生产、使用和监管环节的风险意识，推动产品迭代更新，指导临床合理规范使用，切实保障公众用械安全，促进医疗产业健康发展。

1.产品概述

一次性活检针类产品主要由外针管、外针座、内针杆、内针座、固定件、保护套、磁传感器和传感器数据接头组成。用于经皮穿刺，进行实质性脏器及其他软组织活检，部分可适用于骨骼。产品在人体内的位置可被配合使用的手术导航系统通过磁传感器获取。临床已将一次性活检针类产品应用于全年龄段人群，包括新生儿和儿童，多数为隐性良性或恶性肿瘤患者。国家药品监督管理局（以下简称“国家局”）2017年版医疗器械分类目录中将一次性活检针分为“14注输、护理和防护器械-01注射、穿刺器械-0909活检针”[1]管理。因产品特征和临床实际使用形式、状态、部位等因素，国家局2002版《医疗器械分类目录》将其纳入第Ⅲ类无菌高风险器械管理，2023年7月13日国家局将其纳入第Ⅱ类医疗器械管理。

2.产品不良事件来源情况

2.1 “浙械警戒”系统检索

通过检索2022年12月1日～2023年11月13日期间，来源于“浙械警戒”系统上报的一次性活检针不良事件信息共计413例，涉及13家使用单位上报的14家注册人产品。通过对数据的规整和统计分析，413例不良事件中均有故障类不良事件表现，其中故障发生的同时具有伤害类不良事件表现有141条，故障类和伤害类不良事件规整列表分别见下表1和表2。

表1.413例一次性活检针故障类不良事件规整和汇总

表2.141例一次性活检针伤害类不良事件规整和汇总(N=413)

2.2 国内监管类风险信息检索

国家局官网召回公告显示，一次性活检针类产品召回信息15条，全部涉及6家境外注册人（2条不涉及中国市场）[2]。召回发布时间最早为2015年5月29日，召回公告数量占2015年～2023年10月31日期间全部召回公告数量的0.35%。召回公告主要原因均属注册人产品质量缺陷，其中无菌包装存在缺陷（部分热封脱落、未密封）9条、产品尺寸不合格2条、启动和激发困难或自激发缺陷2条、标签标识2条。

2.3 产品临床使用依据检索

一次性活检针类产品临床使用依据通常有兼具普适性和专用性的各种操作规范、专家共识和指南，如《介入超声临床技术操作规范》《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识》（2020版）《肺小结节术前辅助定位技术专家共识》（2019版）《导航引导下颅底肿瘤穿刺活检技术流程及操作的专家共识》（团体标准）《超声引导下经直肠前列腺穿刺安全共识》（2018版）《前列腺穿刺中国专家共识》（2016版）《临床诊疗指南肾脏病分册-附录-专家共识》《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南》（2017版）《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南》（2018版）《肝脏穿刺活检湘雅专家共识（2021）等。这类依据中一般均涉及规范正确使用指导，如一次性活检针类产品的选择和活检位置、相关并发症的风险评估及治疗建议（如出血、血肿、气胸、感染等），而这些内容同时也是该类产品不良事件的主要风险表现[3-6]。

医疗器械产品使用说明书是按照国家局发布的《医疗器械说明书和标签管理规定》（总局令第6号）等要求，结合产品材质、结构组成、适用范围、主要性能指标、产品效期等编制，是临床正确使用医疗器械的首要依据，具有极强的针对性，其中提示或警示性信息对临床正确安全有效操作尤为重要。一次性活检针类产品使用说明书中通常会列入如潜在并发症方面等内容，至少包含：①与活检针活检相关的潜在并发症与特定身体部位有关，包括但不局限于血肿、出血、感染、邻近组织损伤、疼痛、咳血、血胸、非靶向组织、器官或血管穿孔及气栓。气栓症状较少发生，但属于肺部活检的严重潜在并发症。神经功能状况和/或心率快速降低是气栓的指征，如果患者表现出所述气栓症状，必须进行迅速诊断和治疗。②经皮肺穿刺活检中有针道出血、感染、气胸、血胸、肿瘤针道转移/种植、气体栓塞等风险；经皮肾穿刺活检中有出血、血尿、肾周血肿、疼痛等风险；经皮肝胆穿刺活检中有急性胰腺炎、胆汁型腹膜炎、肿瘤针道转移/种植等风险。

注意事项方面至少包含：①该产品应当由完全熟悉活检针适应证、禁忌证、局限性、典型检查结果和潜在副作用，尤其是针对特定活检器官的专业医护使用，根据实际病灶特征，选择影像学引导方式、患者体位、采样方式、针号选择、活检针入路、进针方式等。②活检针穿刺入体内应在影像控制下实施（超声、X射线、计算机断层扫描），为提高穿刺的精确性，推荐使用相应的一次性穿刺支架。③不要对产品进行空射测试。可能损坏活检针头端，并可能导致患者和/或使用者受伤。④内芯针伸出针管期间，受到超过正常范围的作用力或受到异常阻力均可能造成内芯针在样本切口处发生弯曲。在样本切口处发生弯曲可能对活检针的功能造成影响。当临床规范、指南、专家共识与产品使用说明书不一致时，应当以产品使用说明书为最终使用依据。

3.不良事件风险分析

笔者综合对上述一次性活检针类产品不良事件信息源梳理，归纳、汇总和分析研究，并提出以下风险发生因素分析及应对措施。

3.1 产品固有风险

本品属于需要通过侵入性操作部分入人体内部组织，其侵入性操作的使用方式决定其可能给患者带来包括出血、血肿、感染等伤害。固有风险主要表现在两个方面：①产品针尖角度和锋利度、针体规格型号[6]。不同人体活体组织取样所需相应的产品针部规格，如乳腺常选择18G针、肾脏常选用16G针等，针部孔径越大、针尖不锋利、针尖角度不顺畅，都可能增大患者取样部位出血、血肿、感染等风险。②产品击发结构设置。一次性活检针类产品击发装置中有进针和切割两个时间差，这两个时间差设置不匹配则可能导致活体组织取样量不足，若注册人出厂放行前未加以确认，存在临床多次取样导致患者出血、感染等各种伤害的风险。

应对措施：注册人应不断改进针尖的顺畅性、针尖锋利度、击发结构良好匹配度质量水平，同时应在产品使用说明书中对临床选用规格型号增加提示，确保更能适应临床操作的结构和尺寸，减少产品固有风险，促进产品迭代升级。

3.2 生产质量控制风险

从国内监管类风险信息检索结果来看，注册人还存在因一次性活检针类产品部分批次产品尺寸、无菌内包装（部分热封脱落、未密封）、活检针启动和激发困难或自激发缺陷、标签标识等生产质量缺陷而发起的召回。可见，注册人在该产品生产质量控制环节还存在一定风险，若不加以严格管控，则存在质量缺陷产品用于临床后，可能对患者、操作者等造成各类伤害。

应对措施：注册人应提升医疗器械质量管理体系完整性和有效性，进一步完善医疗器械不良事件监测体系，对已上市医疗器械开展持续研究，及时评估风险情况，并根据分析评价结果采取有效的风险控制措施，守住产品质量底线，减少生产质量控制风险，确保为临床提供的医疗器械安全、有效。

3.3 临床操作风险

本品规格型号的多样性，叠加产品技术更新的迭代快速性，尤其是近几年同轴活检针[7]的使用，产品临床使用风险进一步降低，但考虑到使用地区经济发展水平有差异，手动、半自动和全自动活检针共存使用的局面还会延续相当一段时间，手动和半自动活检针要求临床操作者有更丰富的穿刺活检经验和专业背景；同时该产品临床实际使用时，可能存在未严格按照说明书、操作规范、指南等要求操作的情况，或因各种原因由无资质的甚至未经培训的医护人员进行操作，导致大出血、气栓、感染等各种伤害事件。

应对措施：一方面，要求该类产品的临床操作人员需通过持续专业培训合格，且拥有资质的医护人员。另一方面，要求临床医护人员严格按照说明书使用产品，准确把握包括适用人群、疾病、产品用途、药物在内的适用范围。操作时确保规范、准确（如借助超声、X射线等影像手段提高穿刺活检取样成功率等。

3.3 患者自身活检组织状态等风险

本品临床使用时还要考虑活检组织状态，若有组织钙化、血管分布异常、患者依从性不好等因素，均可能导致活体取样失败，甚至可能导致取样部位大出血、产品断针、取样等部位感染甚至继发全身感染。此外，患者个体差异也可能产生一些风险（如对产品材质过敏，活检组织位置异常导致患者非预期伤害）。

应对措施：活检前应充分评估患者情况，尤其是活检组织状态，严格把握产品适用人群和用途，对患者进行充分告知并取得知情同意，确保临床有效使用一次性活检针。

4.建议和意见

笔者根据以上研究结果，向监管和监测部门、使用单位和注册人提出以下建议和意见。

4.1 监管和监测部门

各级监管和监测部门依据职责进一步加强对一次性活检针类产品逐级监管监测，督促注册人和使用单位严格依法依规开展医疗器械不良事件监测与再评价，对严重和死亡事件较多且注册人未按要求开展监测和再评价的，应加大检查力度，甚至约谈和飞检，同时可通过组织开展医疗器械重点监测，进一步强化产品上市后风险研究，必要时可发布一次性活检针类产品警示信息，明示产品使用风险，提醒临床和公众安全有效使用。