脾胃培源方加减联合针刺治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生效果的多中心临床随机对照试验

吴凯瑞 叶宇 李娇月 裴蓓 李学军 程红亮

【摘要】 背景 慢性萎縮性胃炎（CAG）伴肠化生（IM）是胃癌的独立危险因素，长期的炎症与氧化应激反应刺激患者的身心状态。现代医疗模式下质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂满足不了患者的高抗药性，寻求有效的中医新疗法、多手段治疗CAG伴IM已迫在眉睫。目的 评价中药复方脾胃培源方加减联合针刺治疗CAG伴IM临床疗效及其安全性。方法 选取2022年1月—2023年9月就诊于安徽中医药大学第二附属医院脾胃科、治未病中心和北京中医药大学第三附属医院经胃镜及病理组织检查确诊结果为CAG伴IM患者202例，采用随机数字表法分为对照组67例，治疗组A 68例，治疗组B 67例，均参与6周治疗。（1）对照组：铝镁加混悬液联合叶酸片（3次/d）；（2）治疗组A：予脾胃培源方分证型加减（2次/d）；（3）治疗组B：脾胃培源方（用法同组A）联合针刺（1次/d），以足三里、梁丘、公孙、内关、中脘为主穴，据证型选用配穴。治疗前及治疗6周后记录OLGA、OLGIM分期，胃黏膜病理疗效，胃黏膜病理评分，临床症状评分，患者报告结局（PRO）量表评分，药物相关不良事件（AE）和药物不良反应（ADR）情况。结果 完成6周疗程的患者共192例（对照组：62例，治疗组A：66例，治疗组B：64例）患者。对照组有效率为48.39%（30/62），治疗组A有效率为69.70%（46/66），治疗组B有效率为71.88%（46/64）；三组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=9.144，P=0.01）。三组治疗后胃黏膜病理评分、临床症状评分、PRO量表评分均较同组治疗前降低（P<0.05）。胃黏膜病理评分：治疗组A和治疗组B慢性炎症、萎缩、IM评分均低于对照组，活动性炎症、发育不良评分均高于对照组（P<0.05）。临床症状评分：治疗组A和治疗组B胃脘胀满、胃脘痛评分均低于对照组（P<0.05）。PRO量表评分：治疗组A和治疗组B反酸、消化不良、排便、心理状态、全身症状及总分均低于对照组（P<0.05）。三组AE、ADR发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 脾胃培源方联合针刺治疗CAG伴IM的总体临床疗效优于铝镁加混悬液联合叶酸片，比传统抗酸剂与胃黏膜保护剂效果更佳。

【关键词】 慢性萎缩性胃炎；肠化生；脾胃培源方；针药联合；临床疗效；随机对照试验

【中图分类号】 R 573.32 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0823

A Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial Study on the Effect of Piwei Peiyuan Decoction Combined with Acupuncture in the Treatment of Chronic Atrophic Gastritis with Intestinal Metaplasia

WU Kairui1，YE Yu1，LI Jiaoyue2，PEI Bei1，LI Xuejun3*，CHENG Hongliang4*

1.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230061，China

2.The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China

3.Department of Spleen and Stomach Diseases，the Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230061，China

4.Department of Brain Disease，the Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230061，China

*Corresponding authors：LI Xuejun，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：lixuejun0308@126.com

CHENG Hongliang，Associate professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：chl.75811@163.com

【Abstract】 Background Chronic atrophic gastritis（CAG）with intestinal metaplasia（IM） is an independent risk factor for gastric cancer. Long-term inflammation and oxidative stress response stimulate the physical and mental state of patients. Under the modern medical model，proton pump inhibitors and gastric mucosal protective agents are increasingly unable to meet the high drug resistance of patients. It is urgent to seek effective new Chinese medicine treatments and multiple methods to treat CAG and IM. Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of modified Piwei Peiyuan Decoction combined with acupuncture in the treatment of CAG with IM. Methods From January 2022 to September 2023，202 patients with CAG and IM diagnosed by gastroscopy and pathological examination in the Department of Spleen and Stomach，the Center for Preventive Treatment of Disease，the Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine and the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine were selected. The patients were divided into control group（n=67），treatment group A（n=68） and treatment group B（n=67） by random number table method. All patients participated in 6 weeks of treatment：（1）Control group：aluminum magnesium suspension combined with folic acid tablets（3 times/d）；（2）Treatment group A：to add and subtract syndrome types of Piwei Peiyuan Decoction（2 times/d）；（3）Treatment group B：Piwei Peiyuan Decoction（the same as group A）combined with acupuncture（1 time/d），with Zusanli，Liangqiu，Gongsun，Neiguan，Zhongwan as the main points，according to the syndrome type selection of acupoints. Before and 6 weeks after treatment，OLGA，OLGIM staging，gastric mucosal pathological efficacy，gastric mucosal pathological score，clinical symptom score，PRO scale score，drug-related adverse events（AE）and adverse drug reactions（ADR）were recorded. Results A total of 192 patients completed the 6-week course of treatment（62 in the control group，66 in the treatment group A，and 64 in the treatment group B）. The effective rate of the control group was 48.39%（30/62），the effective rate of the treatment group A was 69.70%（46/66），and the effective rate of the treatment group B was 71.88%（46/64）. There was a statistically significant difference in the effective rate among the three groups（χ2=9.144，P=0.01）. After treatment，the gastric mucosal pathological score，clinical symptom score and PRO scale score in the three groups were lower than those in the same group before treatment（P<0.05）. Pathological score of gastric mucosa：the scores of chronic inflammation，atrophy and IM in treatment group A and treatment group B were lower than those in control group，and the scores of active inflammation and dysplasia were higher than those in control group（P<0.05）. Clinical symptom score：the scores of epigastric fullness and epigastric pain in treatment group A and treatment group B were lower than those in control group（P<0.05）. The PRO scale score：the treatment group A and the treatment group B were lower than the control group in acid reflux，dyspepsia，defecation，psychological state，systemic symptoms and total score（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of AE and ADR among the three groups（P>0.05）. Conclusion The overall clinical efficacy of Piwei Peiyuan Decoction combined with acupuncture is better than that of aluminum magnesium suspension combined with folic acid tablets，which is better than that of traditional antacids and gastric mucosal protective agents.

【Key words】 Chronic atrophic gastritis； Intestinal metaplasia； Piwei Peiyuan decoction； Combination of acupuncture and medicine； Clinical efficacy；Randomized controlled trial

慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种炎症性疾病，其特征是胃腺体结构的丧失被非本位结缔组织的腺结构所取代，是许多患者炎症转化为癌症的重要病变［1］，以其基础上伴发的肠化生（IM）和/或异型增生，被称为癌前病变（PLGC）。CAG在临床中通常以内窥镜影像作为重要诊断标准。近些年来，越来越多的学者利用真实数据资料和电子系统结合内窥镜创建了深度学习模型，这些诊断模型在微调后的灵敏度、特异度、准确性分别达到93%、94%、93.5%［2］。幽门螺杆菌感染、胆汁反流性食管炎、长期过量的酒精摄入、无规律的饮食等均会刺激胃酸超量分泌，刺激黏膜糜烂、出血，并伴有胃组织的炎症性细胞膨胀。因此，现代医学对于CAG伴IM的治疗达成共识，推荐使用抗酸剂以抑制胃酸，同时注重保护胃黏膜［3］。但质子泵抑制剂（PPI）、抗酸剂或H2受体拮抗剂（H2RA）的长期使用会降低机体对其他药物的生物利用度［4］，存在出血性胃炎的风险［5］。也有一些研究证明，长期使用PPI可能导致CAG的进展和胃癌的发展［6-8］，同时极大增加了机体产生耐药性和不良反应的风险。

对于传统中医而言，CAG是现代病名，根据其临床症状归属于经典书籍中的“痞满”“胃脘痛”“吐酸”“嘈杂”等疾病范畴，但临床观察发现本病多以上腹部胀气满闷和疼痛为主要症状。脾胃培源方的问世，是在首批“全中国名老中医”马骏教授的指导下，结合“安徽省名中医”李学军教授多年临床实践总结的经验效方。同时也有为方便临床医生使用特制成的丸剂——脾胃培源丸（药监局备案号：皖药制备字Z20230004000），更加符合现代消费与生活需求。课题组前期研究表明，脾胃培源方具有良好的治疗CAG作用［9-14］。与此同时，越来越多的学者在临床中应用针刺治疗CAG，报道显示针刺疗法在调节胃酸分泌、增加胃黏膜血流、提高机体免疫、改善症状及保护胃黏膜等方面达到了良好疗效［15-16］，在临床应用中获得广泛认可。

大量研究证明，中医药治疗慢性胃炎的有效性，其优势为高治愈率和低不良反应率［17-19］。但是临床试验研究的缺少阻碍了中医药治疗CAG伴IM的进一步推广。为此，本研究开展多中心、随机对照研究，量化评估基于“四诊合参”的中药复方脾胃培源方联合针刺对临床实践的指导效果，为中医方案治疗CAG伴IM提供新的科学依据。

1 资料与方法

1.1 样本量估计

根据前期预试验结果，对照组、治疗组A和治疗组B三组的有效率分别为43%、70%和70%。把握度1-β=0.90，检验水准α=0.05（双侧），对照组∶治疗组A∶治疗组B=1∶1∶1，利用以下公式：

nij=

采用PASS 2021软件Proportions菜单下的“Tests for Multiple Proportions in a One-Way Design”进行样本量估计。根据预先设定的参数，采用PASS 2021软件计算后可知，每组均需要样本63例。考虑到脱落率（20%），因此本研究共纳入208例研究对象，可以保证研究结果的准确性与科学性。

1.2 伦理审批

本研究经安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会批准（伦理批准文号：2022-zj-20），该试验遵循临床实践原则，所有患者详细了解且同意参与本研究，并已签署相关知情同意书，此次研究流程均遵从《赫尔辛基宣言》。

1.3 一般资料

選取2022年1月—2023年9月就诊于安徽中医药大学第二附属医院脾胃科、治未病中心和北京中医药大学第三附属医院的患者，且经胃镜及病理组织检查确诊结果为CAG伴IM。研究共纳入208例确诊为CAG伴IM患者（均已排除幽门螺杆菌感染），在采集受试者资料过程中，有6例受试者因信息不完整被排除，共有202例受试者参与本研究。采用随机数字表法分为对照组67例，治疗组A 68例，治疗组B 67例。

研究全程中因受试者自行退出、依从性差等不可控因素，对照组脱落5例，治疗组A脱落2例，治疗组B脱落3例。192例患者OLGA、OLGIM风险分期中高危分期人数分别为107、70例，低危分期人数分别为85、122例；证型分布：肝胃不和证60例（31.25%），脾胃气虚证58例（30.21%），胃络瘀阻证21例（10.94%），脾胃湿热证20例（10.42%），脾胃虚寒证19例（9.90%），胃阴不足证14例（7.29%）。三组年龄、性别、是否长期居留本市、婚姻状况、教育程度、消化道肿瘤家族史、有无睡眠障碍、BMI、中医证型分布比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组饮酒史比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

1.4 西医诊断标准

（1）内镜下表现：可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。CAG内镜下可见黏膜外观苍白，胃黏膜变薄导致血管清晰度增加，胃皱襞缺失。

（2）伴或不伴糜烂：糜烂的类型有两种，平坦型和隆起型，前者表现为胃黏膜有单一或多个糜烂灶，大小从针尖样到直径数厘米不等；后者可见1个或多个直径5～10 mm疣状、膨胀皱襞状或丘疹样突起，突起的顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂，因此，在诊断时应予以描述，如慢性非萎缩性胃炎或CAG伴

糜烂。

（3）活检组织病理学诊断：应该从可疑的萎缩/化生区域获取活检，以进行组织病理学确认和风险分层；至少从分别在胃窦、胃角和胃体取活检，建议取2～3块组织，标本应足够大且达到黏膜肌层，结果显示胃的固有腺体萎缩，即可诊断为CAG，无论活检标本数量和萎缩程度如何。

（4）IM诊断：应重视IM范围，范围广度与胃癌发病率的危险性呈正相关。IM常呈现浅蓝色嵴和白色不透明区域。IM分型对胃癌的预测亦有积极意义。

（5）临床症状：主要临床症状为胸骨后疼痛、胀闷或有灼烧感［20］。

1.5 中医诊断标准

中医诊断标准采用《胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）》［21］，包括肝胃不和证、脾胃气虚证、胃络瘀阻证、脾胃虚寒证、脾胃湿热证、胃阴不足证。

（1）肝胃不和证。①主症：胃胀、痛或灼烧感；胁肋部胀满不适或疼痛。②次症：症状因情绪因素诱发或加剧，心烦易怒；嗳气；反酸；口干或苦；大便干燥。③舌脉：舌淡红，舌苔薄白或黄；脉弦或弦数。

（2）脾胃湿热证。①主症：腹部胀或痛；身体困重；大便黏滞或溏滞。②次症：食少；消化不良；口苦或臭；精神困倦。③舌脉：舌红，舌苔黄腻；脉滑或数。

（3）脾胃气虚证。①主症：胃胀或胃痛隐隐；餐后胃痛加重；疲倦乏力。②次症：消化不良；四肢不温；大便溏薄。③舌脉：舌色淡或舌边有齿印，舌苔薄白；脉虚弱。

（4）脾胃虚寒证。①主症：胃痛隐隐，绵绵不休；喜温喜按，得温则减。②次症：劳累或受凉后发作或加剧；呕吐呈清水样；精神疲惫；周身倦怠；腹泻或伴不消化食物残余。③舌脉：舌淡胖，舌边有齿痕，舌苔白滑；脉沉弱。

（5）胃阴不足证。①主症：胃部灼热疼痛；胃中嘈杂样感觉。②次症：类似饥而不欲食；口燥唇干；大便干结。③舌脉：舌红或干燥，或有裂纹，舌苔少或无；脉细或数。

（6）胃络瘀阻证。①主症：胃感痞满或痛有定处。②次症：胃痛日久不愈；痛如针刺。③舌脉：舌暗红或有瘀点；脉弦或涩。

以缓解症状，恢复脾胃功能，防止疾病进展为治疗终点，同时关注胃黏膜糜烂、萎缩、肠腺体化生、上皮内瘤变（异型增生）等病变。

1.6 納入标准

（1）年龄18～75岁，性别不限；（2）接受胃镜检查者且病理组织结果确诊为CAG伴有肠腺体化生者；（3）临床症状至少有餐后胃胀、胃灼烧样感觉者；（4）对本研究知情同意并接受全程治疗者；（5）临床资料完整者。

1.7 排除标准

（1）近2周内服用过PPI、H2RA、抗胆碱能药物、促动力学药物（包括中药）等其他可能影响消化道功能的药物者；（2）近1个月内服用过抗生素者；（3）合并有严重消化道、血液、神经系统恶性肿瘤等原发性疾病者；（4）伴有消化道出血，食管、胃、十二指肠穿孔等急性期患者；（5）患有严重精神类疾病及法律规定的残疾者（聋、盲、哑、精神障碍、智力障碍等）；（6）咽喉有重症疾病不能行胃镜插入操作者；（7）2周内有饮酒史的患者；（8）幽门螺杆菌感染者；（9）对本研究中药物成分过敏的患者；（10）妊娠期和哺乳期妇女；（11）拒绝参与本研究者；（12）同时参与其他临床试验的患者。

1.8 脱落标准

（1）自行退出试验的患者；（2）研究期间随访失踪的患者；（3）主观依从性差而掉落的患者；（4）出现严重不良反应者。

1.9 研究方法

对照组患者给予铝镁加混悬液（15 mL/袋；扬州一洋制药有限公司）1袋/次，叶酸片（5 mg/片；常州制药厂有限公司）1片/次，3次/d，饭后1 h服用，连续6周。治疗组A基于脾胃培源方（白术20 g，炙黄芪18 g，

石斛15 g，白芍10 g，香附10 g，刘寄奴6 g）根据证型加减，2次/d，早晚餐后1 h服用，连续6周。治疗组B采用针药联合的治疗方案，参考《胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）》，中药复方同治疗组A，同时联合针刺，以足三里、梁丘、公孙、内关、中脘为主穴［22］，分证型选用配穴，1次/d，连续6周。

治疗组A中医治疗方案：肝胃不和证：脾胃培源方加北柴胡10 g，木香10 g，厚朴10 g，吴茱萸3 g；脾胃湿热证：脾胃培源方加茯苓20 g，茵陈15 g，砂仁8 g，豆蔻8 g；脾胃气虚证：脾胃培源方石斛增至20 g，黄芪增至20 g，加太子参10 g，炙甘草5 g；脾胃虚寒证：脾胃培源方加炒谷芽30 g，麦芽30 g，肉豆蔻10 g，山药20 g，炙甘草5 g；胃阴不足证：脾胃培源方石斛增至20 g，白芍增至20 g，加赤芍20 g，甘草6 g；胃络瘀阻证：脾胃培源方加白花蛇舌草20 g，醋莪术10 g，槟榔10 g。

治疗组B中医治疗方案：中药复方同治疗组A，针刺主穴为足三里、梁丘、公孙、内关、中脘5个穴位，分别对应足阳明胃经、手厥阴肝经、足太阴脾经及任脉五条经脉，配穴根据不同证型辨证［22-23］。肝胃不和证：主穴配期门，太冲，肝俞；脾胃湿热证：主穴配内庭，阴陵泉，胃俞；脾胃气虚证：主穴配气海，神阙，脾俞，梁丘；脾胃虚寒证：主穴配梁门，气海，脾俞，上脘，下脘，并加艾灸；胃阴不足证：主穴配三阴交，太溪，天枢、丰隆；胃络瘀阻证：主穴配膈俞，血海，太冲。

1.10 观察指标

1.10.1 主要临床结果指标：（1）患者于疗程开始前及结束后接受胃镜检查，对比胃黏膜病理状态有无好转，并分为治愈（萎缩消失）、显著有效（萎缩/肠腺体化生评分下降至少2分）、有效（萎缩/肠腺体化生评分下降1分）和无效（无变化或发生进展）［23］。

（2）治疗前后胃镜下胃黏膜病理评分（慢性炎症，活动性炎症，萎缩，肠腺体化生及发育不良以及总评分［20，23-24］：采集各组胃窦、胃底、胃体标本，通过上述各类病理评分评估胃黏膜病理的改善。

为了尽可能保持标准的一致性，在研究过程中，每一批患者由同一位经验丰富的胃镜专家和专业的病理学家综合评估。所有参加评估的内镜专家和病理学家使用同一套评估标准。

1.10.2 次要临床结果指标：（1）OLGA及OLGIM分期及逆转率的变化，采用OLGA、OLGIM新悉尼分期标准分别对萎缩和IM分期，分为0～Ⅳ期［23］。胃黏膜固有腺体减少，而表型无变化即为萎缩；固有腺体减少≤原有腺体的1/3为轻度萎缩，计1分；减少介于原有腺体1/3～2/3即中度萎缩，计2分；减少>原有腺体的2/3为重度萎缩，计3分；无萎缩计0分。肠化区占腺体和表面上皮总面积不超过1/3为轻度IM计1分；介于1/3～2/3为中度IM计2分；超过2/3即重度IM计3分；无计0分（表2）［24］。有学者通过Kappa统计数据表明CAG患者同时伴IM的情况下，用IM替代CAG可显著增加受试者之间一致性，即OLGIM可能优于OLGA［25-26］。采用逆转率评价受试者治疗前后OLGA及OLGIM评分及其效果，将治疗前后的OLGA或OLGIM分期降低≥1期定义为逆转，与之相反，增加≥1期为进展，并提出逆转率计算公式，逆转率（%）=（治疗后逆转病例数/总病例数）×100%［27］。

（2）临床症状评分的改善。根据《中药新药临床研究指导原则：试行》［28］和《脾胃病症状量化标准专家共识意见（2017）》［29］，对3组受试者治疗前后进行中医症状评分，根据症状的无、轻、中、重度分为4级，分别对应主症（胃脘胀满和胃脘痛）计0、2、4、6分，次症（食少纳呆、神疲乏力、气短懒言和大便不爽）计0、1、2、3分；分数越高代表症状越重。

（3）患者报告结局（PRO）量表评价。本研究采用PRO量表作为重要的一项疗效评价指标，从6个维度对受试者进行评价（反酸、消化不良、排便、心理状态、社会功能、全身症状）。目的是能够从医生和患者的角度全面评价疗效，更注重自我感受，减少患者痛苦［30-32］。慢性消化系统疾病PRO量表作为一种具有良好信度和效度的通用量表，可用于这些疾病的疗效评价和重叠症状。

（4）安全性观测结果。

1.11 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以（x-±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，同组治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料比较采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要临床结果评价

2.1.1 改善胃黏膜萎缩评价：对照组有效率为48.39%（30/62），治疗组A有效率为69.70%（46/66），治疗组B有效率为71.88%（46/64）；三组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=9.144，P=0.01）。

2.1.2 胃黏膜组织病理评分：治疗前，三组胃镜黏膜慢性炎症、活动性炎症、萎缩、IM、发育不良评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治療后，三组胃镜黏膜慢性炎症、活动性炎症、萎缩、IM、发育不良评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中治疗组A和治疗组B慢性炎症、萎缩、IM评分均低于对照组，活动性炎症、发育不良评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组治疗后慢性炎症、活动性炎症、萎缩、IM、发育不良评分均较同组治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.2 次要临床结果评价

2.2.1 OLGA和OLGIM分期：三组治疗前OLGA、OLGIM分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组治疗后OLGA分期比较，差异有统计学意义（P<0.05）；三组治疗后OLGIM分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）；见表4、5。

OLGA逆转率：对照组为45.16%（27/62），治疗组A为69.70%（46/66），治疗组B为70.31%（45/64），三组OLGA逆转率比较，差异有统计学意义（χ2=10.996，P=0.004）。OLGIM逆转率：对照组为48.39%（30/62），治疗组A为75.76%（50/66），治疗组B为79.69%（51/64），三组OLGIM逆转率比较，差异有统计学意义（χ2=16.863，P<0.001）。

2.2.2 临床症状评分的改善：治疗前，三组胃脘胀满、胃脘痛、大便不爽、食少纳呆、神疲乏力、气短懒言评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组大便不爽、食少纳呆、神疲乏力、气短懒言评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组胃脘胀满、胃脘痛评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组A和治疗组B胃脘胀满、胃脘痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；三组治疗后胃脘胀满、胃脘痛、大便不爽、食少纳呆、神疲乏力、气短懒言评分均较同组治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

2.2.3 PRO量表评价：治疗前，三组反酸、消化不良、排便、心理状态、总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组社会功能和全身症状评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

治疗后，三组社会功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组反酸、消化不良、排便、心理状态、全身症状及总分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中治疗组A和治疗组B反酸、消化不良、排便、心理状态、全身症状及总分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组治疗后反酸、消化不良、排便、心理状态、社会功能、全身症状及总分均较同组治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

2.2.4 安全性观测结果：研究期间，对照组2例（3.23%）、治疗组A 1例（1.52%）、治疗组B 1例（1.56%）患者发生不良事件（AE），三组AE发生率比较，差异无统计学意义（P=0.333）；对照组2例（3.23%）、治疗组A 1例（1.52%）、治疗组B 2例（3.13%）发生药物不良反应（ADR），三组ADR发生率比较，差异无统计学意义（P=0.200）。

3 讨论

CAG伴IM是发育不良和癌症的前兆，是肠型胃癌前息息相关的关键一环。在胃长期炎症损伤的背景下，CAG经多种不良因素交互作用后，进化为肠腺体化生的风险因素不同程度地增加，组织学表现为胃腺体细胞结构的丧失及被幽门型腺体、肠道型上皮和其他纤维组织取代［33］。亚洲是CAG的高发地区，一项纳入的8 892例存在消化系统症状的患者调查结果显示，CAG占慢性胃炎分型比为17.7%；活检诊断为CAG的患者占比25.8%［34］。迄今为止，CAG的发病机制尚不清楚，欧美等国针对CAG及IM的诊断和治疗的最优临床指导仍具有局限性，这导致对这种病变的风险分层认识不佳。大多数学者基本赞同定期复查与跟踪随访是主要手段，普遍认为CAG主要与幽门螺杆菌感染、胃蛋白酶、胃酸等多种内源性及外源性致病因素破坏了正常胃黏膜工作日常，刺激胃黏膜异变——糜烂或隆起，主细胞和腺体数量减少，血管透见度上升。据调查，年龄、肥胖、过度饮酒、长期吸烟、免疫失衡、药物刺激，高度的工作压力、不良饮食习惯及胃肠激素改变及家族史等多种因素均与该疾病的发病率呈正相关［35-38］。CAG具有向低、高等级上皮内瘤变进化的恶性变风险，现已被明确评价为PLGC，这在Correa's cascade模型中是可以预期的［39］。一项韩国的研究表明对于IM的治疗，早期根除治疗可逆转组织学进展，这个方案对预防胃癌是重要和必要的［40］。鉴于组织化生的广泛流行，本次项目在CAG的治疗方案基础上研究肠腺体化生的多种诊疗计划，对及早揭示消化系统病变、早期预防胃肠道恶性肿瘤提供管理指导，与中国传统医学提倡的“治未病”理念不谋而合，防患于未然。

幽门螺杆菌感染导致产生的一系列相关症状，在使用含铋剂的四联疗法根除幽门螺杆菌以后常可以得到有效解决［41］。因此，在本研究中主要排除了幽门螺杆菌阳性患者，目的是确定中药复方在逆转非幽门螺杆菌造成的CAG伴IM疗效。但同时也存在一定局限性——对中医手段治疗CAG伴IM的有效率评价缺乏整体性，存在截断性。

现代医学治疗CAG伴IM主要是在消除幽门螺杆菌感染的背景下应用抗酸剂和胃黏膜保护剂，焦虑抑郁状态患者需额外增加抗焦虑或抗抑郁药物。目前使用频次最高的药物即PPI和胃黏膜保护剂。但是在耐药性不断增加的背景下，此方案失败的可能性日益增加，且随着PPI相关的不良反应报道增多，更多的研究证明长期使用PPI与CAG发生率的增加相关［42-44］。中医药在治疗CAG上发挥着独特优势，多年来大量临床数据与药理研究均证实［45-50］，中医药不仅可有效改善CAG患者的临床不适症状，亦可有效阻止萎缩胃黏膜的病理进展，不同程度地逆转肠腺体化生。本研究治疗组分别选用中药处方脾胃培源方辨证加减或采用“针药联合”方式，同时运用脾胃培源方与针刺辨证治疗。“整体观念”“辨证论治”正是中医学的核心理论，是经过数千年的实证检验不断丰富充实的世界宝藏。

根据团队前期的药理实验与临床疗效观察［9-14，51-56］，脾胃培源方中除了单味药物本身的药效功用外，组合成药对更能增强药效：炙黄芪、白术合用有补中益气、温中健脾、散寒止痛之功；石斛补脾养胃、益气养阴；辅以白芍柔肝养血、补血活血；香附疏肝理气、和胃行气止痛；刘寄奴为引经药，药效入脾经，健脾醒脾，破血通经。全方温中与健脾合用，理气和血，攻补兼施。脾胃培源方也是一种多靶点的药物，在保护胃黏膜的同时，通过其活性成分调节分子网络来控制疗效。方中发挥药理作用的核心成分包含：槲皮素、山奈酚和木樨草素等，其中槲皮素凭借调节PI3K、MAPK及ERK等信号通路，表达Bcl-2家族及caspases家族蛋白，通过发挥诱导细胞凋亡机制达到降低炎症性、抗肿瘤的目的［57-58］。山柰酚则被证实能够诱导细胞周期停滞并促进细胞凋亡，通过调节核因子（NF）-κB，TFF2通路减少白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症因子的生成，调控血清胃蛋白酶原（PG）水平，修复病变胃黏膜［42，59-60］。针刺治疗是中医临床治疗的另一重要手段。据报道，针刺通过调控中枢神经通路能够达到调节胃肠道激素分泌的目的，进一步控制胃酸分泌，调节细胞增殖与凋亡，增加胃血流量，调节细胞因子，修复胃黏膜屏障［42-44］。

4 小结

中药复方脾胃培源方及针刺联合脾胃培源方均是一种安全有效的方法，在改善临床症状方面比抗酸剂更直觀有效，在治疗CAG伴IM方面具有一定的优势。然而，中医治疗方案还存在许多局限性，可能需要进一步研究。未来的研究包括：（1）脾胃培源方治疗CAG伴IM的分子机制尚未完全阐明，这是今后临床研究中需要关注的问题；（2）未来的临床试验应继续扩大样本量，尽量控制抽样误差；（3）延长研究观察时间，更加全面评价药物是否有效；（4）增加回访次数，在研究组人员充足的情况下尽可能增加随访次数，增加研究评价节点；（5）评估药物成本，将成本与疗效联合评价。本临床试验表明，服用脾胃培源方联合针刺治疗CAG伴IM，可成为一种新的、长期的、安全有效的替代方案。

作者贡献：吴凯瑞提出研究思路，设计研究方案，负责研究的构思与步骤，撰写论文；吴凯瑞、叶宇、李娇月进行数据的收集与清洗，统计学处理，统计表的绘制与展示；裴蓓负责进行论文的修订与标准；李学军、程红亮负责文章的质量审查，对文章进行监督管理。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2023-11-13；修回日期：2024-03-16）

（本文編辑：贾萌萌）