替罗非班联合替格瑞洛对急性进展性脑梗死患者神经功能及复发的影响

2024-04-17李彩霞汪晓凯李晓丽

河南医学研究 2024年6期

李彩霞,汪晓凯,李晓丽

(1.郑州大学附属郑州中心医院神经内科,河南郑州 450007;2.郑州大学护理与健康学院,河南郑州 450000;3.郑州大学第一附属医院老年病科,河南郑州 450052)

急性进展性脑梗死通常发生于急性脑动脉梗死后,表现为局限性脑缺血与神经功能缺失症状继续发展,可在数小时或数天内呈阶梯式加重,使梗死区域扩大,继而对患者生活和生命造成严重威胁[1]。急性进展性脑梗死的紧急诊断与治疗至关重要,当前尚无针对急性进展性脑梗死的特效药物,临床多采用抗血小板凝集、脑保护剂等药物治疗。替格瑞洛是一种血小板聚集抑制剂,可直接可逆性作用于血小板P2Y12 ADP受体,起效快,其临床疗效和安全性得到广泛认可,为抗凝一线推荐药物,但其单独使用效果有限,在抑制血小板聚集中无法达到理想效果,因而多与其他药物联合使用[2]。替罗非班是一种可逆性非肽类血小板表面糖蛋白受体拮抗剂,可直接作用于血小板GPⅡb/Ⅲa受体,抑制血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成,持续性用药可促进再灌注形成[3]。本文采用替罗非班联合替格瑞洛治疗急性进展性脑梗死,探究其对患者神经功能及复发的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月至2023年3月医院收治的急性进展性脑梗死患者108例,依据随机数字法分为替格瑞洛组(54例,接受常规治疗和替格瑞洛治疗)和联合组(54例,接受常规治疗联合替罗非班联合替格瑞洛治疗)。替格瑞洛组男32例、女22例,年龄(55.36±6.38)岁,合并高血糖25例,高血压42例,高脂血症17例,梗死部位顶叶11例,枕叶14例,基底节29例。联合组男35例、女19例,年龄(56.24±7.52)岁,合并高血糖19例,高血压41例,高脂血症19例,梗死部位顶叶15例,枕叶11例,基底节28例。两组患者上述资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:符合急性脑梗死诊断标准[4],经脑CT、头MRI筛查,确诊;急性脑梗死经规范治疗后,局限性脑缺血、神经功能缺失症状仍进一步发展,尚未出现严重意识、认知障碍;患者及家属对本次研究知情,签署同意书。(2)排除标准:合并脑梗死后出血,或颈动脉夹层、心源性等原因引发脑梗死;合并颅内损伤病史、颅内病变史、神经性病变;对本次研究药物过敏;合并重大器官严重疾病;合并血液类疾病、呼吸系统、免疫系统疾病;合并感染性、传染性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1常规治疗

所有患者躺卧,接受神经监测、头部CT筛查,并给与调节血糖、血压、血脂,低流量吸氧,调节电解质紊乱,给与阿司匹林肠溶片(云南白药集团股份有限公司,国药准字H53021845)首次300 mg,后每次75 mg,每日1次,使用20%甘露醇注射液(河南双鹤华利药业有限公司,国药准字H41020501)缓解脑内水肿等。

1.3.2替格瑞洛组

口服替格瑞洛片(上海汇伦江苏药业有限公司,国药准字H20193252)治疗,首次负荷剂量180 mg,后维持剂量每次90 mg,每日2次,持续治疗4周。

1.3.3联合组

口服替格瑞洛片联合输注盐酸替罗非班氯化钠注射液(正大青春宝药业有限公司,国药准字H20203050)治疗。替格瑞洛片参照替格瑞洛组,盐酸替罗非班氯化钠注射液初始负荷剂量为0.4 μg·kg-1·min-1静脉输注30 min,后维持剂量为0.1 μg·kg-1·min-1持续静脉输注36 h,间隔6 h检测1次凝血功能,持续治疗4周。

1.4 观察指标

(1)神经功能:改良Rankin评分量表(modified Rankin scale, mRS)[5]评价患者状况,总分0～5分,得分越高,症状越严重;美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)[6],共11条目,得分越高,神经受损越严重。(2)生活能力:日常生活能力评定量表(activity of daily living scale, ADL)[7],包括躯体生活自理和工具性日常生活活动2方面共10条目,采用0、5、10分法评分,得分越高,生活能力越好。(3)脑部血流速度:采用经颅彩色多普勒超声检测大脑中动脉、前动脉及椎动脉血流速度。(4)神经损伤标志物:收集患者静脉血清,采用化学发光法检测中枢神经特异性蛋白(S100-β)水平,采用实时荧光定量聚合酶链反应测定泛素c端水解酶-L1(ubiquitin C-terminal hydrolase-L1,UCH-L1)表达量,采用放射免疫法测定神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)水平。(5)血清氧化应激指标:收集患者静脉血清,采用双抗夹心法测定活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)水平,采用气相色谱法测定丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平,采用DTNB比色法测定谷胱甘肽(glutathione,GSH)水平。(6)治疗期间药物不良反应,随访6个月内复发率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 神经功能

治疗后,两组mRS评分、NIHSS评分均降低(P<0.05),且联合组低于替格瑞洛组(P<0.05),见表1。

表1 两组神经功能比较分)

2.2 生活能力

出院时,两组患者躯体生活自理和工具性日常生活活动评分均提高(P<0.05),且联合组高于替格瑞洛组(P<0.05),见表2。

表2 两组生活能力比较分)

2.3 脑部血流速度

治疗后,两组中动脉、前动脉及椎动脉血流速度均提高(P<0.05),且联合组高于替格瑞洛组(P<0.05),见表3。

表3 两组脑部血流速度比较

2.4 神经损伤标志物

治疗后,两组S100-β、UCH-L1、NSE水平均降低(P<0.05),且联合组低于替格瑞洛组(P<0.05),见表4。

表4 两组神经损伤标志物比较

2.5 血清氧化应激指标

治疗后,两组ROS、MDA、GSH水平均降低(P<0.05),且联合组低于替格瑞洛组(P<0.05),见表5。

表5 两组血清氧化应激指标比较

2.6 不良反应及复发情况

联合组与替格瑞洛组不良反应发生率、复发率差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组不良反应及复发情况比较[n(%)]

3 讨论

急性进展性脑梗死起病急、病情急剧恶化,临床多发生于急性脑梗死治疗后,早期主要表现为肢体功能及语言障碍,进展期会经历多次病情恶化阶段,引发脑缺血型坏死及梗死区域扩大[8],其发病机制尚不明确,临床研究认为其与血栓引发脑内水肿、血氧化应激因子释放有关,其首要治疗手段为溶栓,通常给予抗血小板凝集药物,以促进血液流通,降低梗死对脑组织的损伤,同时对脑神经进行保护,促进脑内神经修复[9]。替格瑞洛直接与血小板受体进行竞争性结合,迅速作用于血栓部位,诱导血小板团块分散,其在抗血小板聚集方面拥有比氯毗格雷更佳的效果,但长期服用会引发较高的出血风险[10]。替罗非班可直接作用于血小板聚集通路,抑制血小板活化,降低血小板黏附性,抑制血栓形成,促进心肌再灌注,其作用方式可逆,停止给药后可于3 h内代谢排出,因而其引发出血风险较小,在预防冠动脉栓塞方面效果[11]。

本文研究结果显示,治疗后,联合组mRS评分、NIHSS评分低于替格瑞洛组,中动脉、前动脉及椎动脉血流速度高于替格瑞洛组;出院时,联合组生活能力评分高于替格瑞洛组,表明替罗非班联合替格瑞洛能提升脑内血流,改善神经功能,提升生活能力。分析原因,替格瑞洛通过直接作用于血小板P2Y12受体,抑制血小板间的聚集,还可诱导凝集的血小板分散,促使脑血管通畅,增加脑内血流量,改善脑内代谢[12];替罗非班可抑制血小板聚集,扩张脑血管,增加脑部的血流量,有助于减轻脑缺血和缺氧症状,从而减少神经细胞的损伤,有助于改善神经功能和避免进一步的神经损害[13],保护神经细胞,有助于提高脑功能,包括记忆、认知和运动功能,从而提高日常生活能力[14]。

本文结果中,联合组神经损伤标志物水平及氧化应激指标水平均低于替格瑞洛组。S100-β在中枢神经系统中主要与神经胶质细胞的生长、繁殖、分化及钙稳态有关,在脑损伤时释放至血液中而被检测到[15];UCH-L1在脑损伤发生后迅速提高,其水平与脑损伤程度相关[16];NSE为神经元和神经内分泌细胞的特有酶,为神经损伤的重要标志物,其水平可判断脑神经损伤严重程度[17]。替格瑞洛为一种非肽GPⅡB/ⅢA拮抗剂,可抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡB/ⅢA受体结合,阻止血小板聚集,从而有效地降低了血栓形成和远端栓塞发生率[18];除抗血小板作用外,替罗非班还可促进抗血小板药物的治疗效果。氯吡格雷、阿司匹林口服给药早期,血药浓度明显不足,替罗非班静脉滴注可弥补口服药物浓度不足问题,对血小板功能产生快速、持久地抑制作用,从而更有效消除并预防血栓形成,调节冠动脉血流,提升血管再通率,缓解神经损伤,降低神经损伤标志因子的释放[19-20]。血栓的消除可提升血流量,还可提升血氧输送量,缓解脑部缺氧状态及其引发的氧化失衡状态,降低氧化应激因子含量[21]。此外,本文中两组不良反应与复发情况相当,表明替格瑞洛与替罗非班药物安全性均可,且治疗效果稳定。