腹腔镜胆囊切除术联合同期内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆囊结石合并继发性胆总管结石患者的效果

2024-04-17陈大勇郭宏志李权

河南医学研究 2024年6期

陈大勇,郭宏志,李权

(南阳市第一人民医院肝胆胰脾外科,河南南阳 473000)

目前,国内胆囊结石发生率约为5%,并且15%左右的胆囊结石伴发有继发性的胆总管结石(common bile duct stone,CBDS)[1-2]。胆囊结石和继发性CBDS好发于老年群体,且老年患者身体功能较差、基础疾病较多,发生胆管感染、梗阻时,预后较差。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)属于临床治疗胆囊结石的常用术式,具有良好效果。既往研究表明,LC在老年患者中同样安全有效[3]。腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic choledocholithotomy,LCBDE)、内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic cholangiopancreatography,ERCP)均为治疗胆囊结石合并继发性CBDS有效、微创的治疗方案,尤其适合全身条件差、高龄患者[4-5]。但目前,LC与ERCP或LCBDE联合应用治疗高龄胆囊结石合并继发性CBDS的效果优劣尚存在一定的争议。鉴于此,本研究选取122例高龄胆囊结石合并继发性CBDS患者,对比ERCP及LCBDE分别与LC联合治疗高龄胆囊结石合并继发性CBDS患者的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取南阳市第一人民医院2020年3月至2022年9月接收的122例高龄胆囊结石合并CBDS患者,随机分为ERCP+LC组、LCBDE+LC组,各61例。LCBDE+LC组中女32例,男29例;年龄70～83岁,平均(78.32±4.63)岁;体重指数19.6～25.5 kg·m-2,平均(22.64±1.42)kg·m-2;胆总管直径7.1～12.5 mm,平均(9.87±1.24)mm;结石数1～5个,平均(2.78±0.82)个;结石最大直径5.1～10.9 mm,平均(8.02±1.37)mm。ERCP+LC组中女35例,男26例;年龄71～85岁,平均(78.27±4.71)岁;体重指数20.1～25.9 kg·m-2,平均(23.01±1.37)kg·m-2;胆总管直径6.8～13.0 mm,平均(10.01±1.46)mm;结石数1～5个,平均(2.91±0.75)个;结石最大直径4.7～11.0 mm,平均(7.93±1.49)mm。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。(1)纳入标准:①临床确诊为胆囊结石合并CBDS;②年龄≥70岁;③有消化不良史、上腹痛反复发作等;④无对比剂变态反应史;⑤具有手术指征且患者签署手术知情同意书。(2)排除标准:①合并严重心功能、肺功能异常;②无法耐受手术;③术前伴急性胰腺炎;④伴严重胆囊感染或者胆管感染;⑤合并明显凝血功能障碍,且难纠正;⑥有腹部手术或者胆管手术治疗史;⑦合并麻醉禁忌证。

1.2 治疗方法

1.2.1手术器械

两组患者均由同一手术团队进行操作。腹腔镜(日本奥林巴斯生产,型号LTF-190-10-3D),十二指肠镜(广州云启医疗设备有限公司生产,型号JF-140R)。

1.2.2术前准备

完善相关检查,例如血常规、血凝常规、肾肝功能、心肺功能等检查;术前按照患者实际状况与试验结果进行抗感染、保肝等对症支持干预;术前常规备血;术前禁食8 h、禁水4 h,术前30 min预防应用抗菌药物;术前1 d叮嘱口服磷酸钠盐,积极实施肠道准备。

1.2.3手术过程

LCBDE+LC组:手术取仰卧位,且保持头高脚低的体位,常规行消毒,铺巾,采用呼吸机面罩吸氧,静脉通路开通后开始进行麻醉,并进行气管导管插管。先进行LC术,脐下缘创建12～15 mmHg气腹(1 mmHg=0.133 kPa),并在脐下缘取约10 mm的观察孔,剑突下取约10 mm的主操作孔,右腋前线的肋缘稍下方取5 mm的辅助操作孔,在腹腔镜辅助下对胆囊三角进行解剖,充分显露胆囊管、胆囊动脉,离断胆囊动脉并采用可吸收生物夹进行结扎,并夹闭胆囊管近端及远端,胆囊管离断后,将胆囊从胆囊床上进行完整切除,并经过剑突下的主操作孔将胆囊取出;采用电凝进行止血,并仔细冲洗切口。LCBDE术:腹腔镜下确认CBDS具体情况,在胆总管前壁1.5 cm位置行纵行切口,置入胆道镜后,将结胆管内石取出,放置与胆管的直径相匹配的T管,最后对胆管壁进行缝合,置入引流管,解除气腹,切口缝合。

ERCP+LC组:LC术过程与LCBDE+LC组中LC术相同,切除胆囊后,在胆囊窝内置入引流管,缝合切口。并进行同期ERCP术,手术选择左侧俯卧位,经口将十二指肠镜插入到到十二指肠降段位置,在其乳头开口处,将导丝插入到乳头位置,然后行胆总管造影,探查胆总管内的结石分布情况,根据结石大小对乳头括约肌进行扩张、切开,进行胆总管取石,确认胆总管内的结石取干净,且无活动性的出血,可冲洗胆道,放置鼻胆管后结束手术。

1.2.4术后干预

术后1～2 d拔除引流管,术后2～3 d拔除鼻胆管;术后禁水6～24 h,胃肠功能表现稳定后方可进食,监测心、肺和肝功能,预防感染等。

1.3 观察指标

(1)手术指标。主要包括手术时长、住院时长、术后首次排气时间、首次下床时间、术中总失血量、结石清除率。(2)炎症指标。术前和术后1 d,取晨起空腹外周肘静脉血4 mL,离心10 min后取血清(离心转速3 000 r·min-1,离心半径10 cm),采用ELISA法检测C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和白细胞介素(interleukin,IL)-6水平。(3)肝功能指标。术前和术后1 d,采用上述(2)的方法获取血清,采用ELISA法检测患者总胆红素(total bilirubin,TBIL)、血清淀粉酶(amylase,AMS)、谷丙转氨酶(alanine amylase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)水平。(4)并发症。记录胆管炎、胆瘘、胆道感染、出血等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

ERCP+LC组手术时长、住院时长、术后首次排气时间、首次下床时间短于LCBDE+LC组,术中总失血量少于LCBDE+LC组(P<0.05),见表1;ERCP+LC组结石清除率[98.36(60/61)]高于LCBDE+LC组[86.89(50/61)](χ2=9.242,P=0.002)。

表1 两组手术指标比较

2.2 炎症指标

术后1 d,两组血清CRP、IL-6水平均较术前升高,但ERCP+LC组低于LCBDE+LC组(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎症指标对比

2.3 肝功能指标

术后1 d,两组血清TBIL、AMS、AST、ALT水平均较术前升高,但ERCP+LC组低于LCBDE+LC组(P<0.05)。见表3。

表3 两组肝功能指标对比

2.4 并发症状况

ERCP+LC组术后并发症发生率与LCBDE+LC组对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组并发症状况对比[n(%)]

3 讨论

胆囊结石合并CBDS可能引发胆管炎、胰腺炎等相关并发症,降低生活质量[6]。随着人口老龄化加剧,胆道外科中高龄患者占比逐渐增多,而高龄患者机体逐渐退化,免疫功能降低,在实施创伤较大手术时,极易产生风险事件,术后并发症发生率高,影响手术效果,甚至危及生命健康[7]。目前,手术是其治疗有效手段,相关报道结果指出,LC联合ERCP或LCBDE手术治疗均取得不错的效果。但两种手术方案,哪种针对高龄胆囊结石合并继发性CBDS患者疗效更好,创伤更小,安全性更高,临床尚存在争议[8]。

本研究结果显示,ERCP+LC组手术时长、住院时长、术后首次排气时间、首次下床时间短于LCBDE+LC组,术中总失血量少于LCBDE+LC组,结石清除率高于LCBDE+LC组,与依鸿魁等[9]的研究结果基本一致。这表明LC与同期ERCP联合治疗对结石清除率较高,可减少术中总失血量,术后康复较快,且具有较高的手术安全性。分析原因为,LC与LCBDE联合治疗时,胆道镜置入的角度、位置不同,一定程度上会影响胆道镜取石的效果,且不易取干净细小胆管内结石,导致结石清除率较低;而ERCP可通过胆总管进行造影,有助于明确结石的具体情况,可尽可能完全清除结石,结石取出后,还可以通过造影再次检查结石是否清除完全,结石清除率较高。ERCP兼具诊断与诊疗功能,能了解胆囊管与胆道走行和变异等状况,降低胆管损伤风险,且针对胆总管较细或者伴有胆道狭窄者,导丝能穿过狭窄段,增加取石成功率的同时,可减少手术时间和术中总出血量,对机体的损伤较轻,有助于高龄患者术后快速恢复[10-11]。

IL-6和CRP为临床常见的炎症因子,于组织受损或者炎症反应状况下大量释放[12]。IL-6、CRP均能有效反映手术导致损伤与炎症状况。本研究结果还证实,术后1 d,两组血清CRP、IL-6水平高于术前,但ERCP+LC组血清CRP、IL-6水平低于LCBDE+LC组,表明LC与ERCP联合治疗对机体的损伤更轻,因手术引发的创伤性炎症反应较轻。两种手术方案均为有创性手术,手术操作均可引发一定的创伤性炎症反应,导致术后炎症因子水平升高。LCBDE手术需在腹壁重新做切口,胆道的连续性遭到破坏,手术中创伤性操作较多,引发胆管及其周围组织的损伤较重,导致炎症因子水平更高。而ERCP术,无需反复对胰管插管,减轻了手术对机体的创伤性刺激,进而减轻了手术引发的炎症反应。

AMS为胰腺分泌酶,可反映胰腺功能[13]。AST、ALT为反映肝功能指标[14]。TBIL为人胆汁内主要色素,可反映胆功能[15]。本研究结果证实,术后1 d,两组血清TBIL、AMS、AST、ALT水平均高于术前,但ERCP+LC组血清TBIL、AMS、AST、ALT水平低于LCBDE+LC组,与陈安等[16]研究结果相近,表明LC联合ERCP治疗高龄患者能有效保护高龄患者的胆管、胰腺和肝等组织,从而保护其肝功能。