基于计划行为理论的靶向性康复训练在椎管内肿瘤神经源性膀胱患者中的应用效果

2024-04-17郝艾萍杨福娜

河南医学研究 2024年6期

郝艾萍,杨福娜

[郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院),河南郑州 450008]

椎管内肿瘤指发生在脊髓、脊神经根、脊膜及椎管组织的原发或继发性肿瘤[1]。神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)指由于神经系统病变或损伤所引起的机体排尿与控尿功能损伤,为椎管内肿瘤重要并发症之一[2]。椎管内肿瘤NB患者若未得到及时有效的治疗可能发生一系列的并发症,如泌尿性的感染、尿路结石、肾积水等[3]。因此,规范的康复治疗结合针对性膀胱功能训练对椎管内肿瘤NB预后改善具有重要价值。计划行为理论可为康复相关行为的分析提供恰当的理论框架,对相关康复训练有良好的指导作用,通过构建针对性的康复训练方案,使患者在不同疾病情况下受到连续性的照护,加强患者的健康管理意识,对患者健康行为多维度产生积极影响,从而提高患者的生活质量[4-5]。本研究旨在探讨基于计划行为理论的靶向性康复训练对椎管内肿瘤NB患者膀胱功能恢复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2022年7月郑州大学附属肿瘤医院收治的椎管内肿瘤NB患者86例,按照随机数字表法分为观察组(43例)和对照组(43例)。纳入标准:经X线、CT、磁共振成像等影像学检查确诊为椎管内肿瘤,且均满足《泌尿外科学》[6]中NB的诊断标准;残余尿量在>100 mL,且合并一定程度排尿功能异常;患者及家属愿意配合本研究,签订同意书;年龄25～65岁。排除标准:合并严重的实质性器官功能障碍;并发其他严重免疫系统疾病;存在严重精神性疾病或认知障碍;其他原因所致排尿功能障碍;对本研究训练方式不耐受。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本究经郑州大学附属肿瘤医院医学伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1基础护理

两组患者均接受神经内镜下椎管内肿瘤切除术治疗,术后卧床、定期翻身、皮肤清洁、饮食指导等护理,接受常规间歇性导尿及常规膀胱功能训练治疗。

1.2.2对照组接受常规康复训练

(1)排尿反射训练:引导患者在尿意明显时于卫生间维持排尿动作,以形成排尿意识;于餐后站立锻炼排尿意识,以促沉淀物排出,每次15 min,每天3 次,共训练4周。(2)规律饮水:叮嘱受试者饮水量每日>2 000 mL,规律排尿,训练4周。(3)盆底肌训练:收缩肛门、阴道动作,臀部向外转动,缓慢收放盆底肌肉运动及提肛跳跃运动等,每次30 min,每天1次,每组运动每次10～30组,训练4周。(4)呼吸肌、膈肌训练:指导受试者行腹式吸气、呼气,每次10 min,每天3次,共训练4周。随访至第8周。

1.2.3观察组接受基于计划行为理论的靶向性康复训练

1.2.3.1作用于主观规范干预的策略

(1)在计划行为理论引导下强化患者行为态度。①制定系统、个体化、针对性康复训练方案,以发放手册、开展讲座等方式提高患者对疾病认知;②帮助患者养成健康行为态度,强调辅助治疗,促进患者康复。(2)给予靶向性康复护理。①肢体活动监测:每2 h评估下肢肌力活动度情况及肛周皮肤感觉,若出现大便干结,需行灌肠处理;②饮食干预:术后患者进食高蛋白质、高热量、高维生素及粗纤维的流质、半流质及普通饮食;③卧床患者定时翻身,2 h 1次,翻身时要注意使患者头颈和身体的躯干保持轴向的翻身,同时用柔软棉垫进行保护,局部经常进行按摩、促进血液循环,防止皮肤压力性损伤。

1.2.3.2作用于感知行为的干预措施

靶向性膀胱功能训练。(1)排尿习惯训练。记录3 d排尿情况,确定排尿模式及排尿间隔时间表。①利用条件反射诱导排尿:可下床患者,协助其于洗手间坐厕上,打开水龙头让患者听流水声。卧床患者,放置便器,用热毛巾外敷膀胱区或用温水冲洗会阴,边冲洗边按摩患者膀胱膨隆处。②开塞露塞肛诱导排尿:采用开塞露塞肛,促使逼尿肌收缩,内括约肌松弛而导致排尿。(2)排尿意念训练。留置尿管患者,每次放尿前5 min指导患者全身放松,准备自主排尿,然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中,强调患者运用全部感觉,每次15 min,每天3次,共训练4周。(3)反射性排尿训练。导尿前30 min,通过牵拉阴毛,挤压阴蒂、阴茎或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩,产生排尿,训练4周。(4)代偿性排尿训练。Valsalva屏气法,患者取坐位,身体前倾屏气呼吸,增加腹压,向下用力做排便动作帮助尿液排出;(5)盆底肌训练。①自主收缩盆底肌肉:在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌)每次收缩维持5～10 s,重复做10～20次,每日3组。②收缩肛门训练。嘱患者吸气时收缩肛门,维持5～10 s,呼气时放松;指导患者在桥式运动下做收缩肛门的动作。③提肛运动:取坐位,指导患者由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道等盆底肌收缩上提,感觉想阻止肛门排气,维持10 s,然后缓慢放松。作用于态度的心理干预策略。(1)心理情感支持:采取适当方式进行心理疏导,缓解患者负面情绪。(2)应激处理:帮助患者识别应激,指导患者掌握自我调节应激方法,缓解其负性心理,同时建立社会系统支持,让患者有信心战胜疾病,早日回归社会。随访至第8周。

1.3 观测指标

1.3.1膀胱功能恢复情况

相关症状全部消失,可行自主排尿为治愈;相关症状基本消失,残余尿量<50 mL为显效;相关症状明显缓解,残余尿量<100 mL为有效;相关症状无变化为无效[7]。总有效为治愈、有效及显效之和。

1.3.2排尿情况

监护人或护工应用刻度量杯于训练前及随访至8周,分别测量受试者每日最大排尿量,无菌操作,用<50 mL的大规格注射器回抽来确定残余尿量,并记录日均尿失禁次数。

1.3.3尿动力学指标

使用GOBY Gbs002尿流动力学分析仪(莱博瑞医疗技术有限公司)检测患者训练前及随访至8周的尿动力学指标膀胱排尿压力、最大尿道压力与尿流速率。

1.3.4生活质量评分

于训练前及随访至8周采用选用生活质量调查量表(short form 36 questionnaire,SF-36)[8]评估患者生活质量,量表共8个维度36项,每维度评分在36～100分,包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、心理健康、生命活力及总体健康。评分越高提示患者生活质量越好,量表Cronbach’sα=0.804,具良好信效度。

1.3.5并发症发生情况

记录训练过程尿路感染、肾积水、尿结石等的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 膀胱功能恢复情况

训练后,观察组膀胱功能恢复总有效率较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组两组膀胱功能恢复情况比较(n,%)

2.2 排尿情况

训练前,两组排尿情况差异无统计学意义(P>0.05)。训练后,观察组最大排尿量多于对照组,日均尿失禁次数、残余尿量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组训练前后排尿情况比较

2.3 尿动力学指标

训练前,两组尿动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)。训练后,观察组最大尿道压力、最大尿流速率及膀胱排尿压力高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组训练前后尿动力学指标比较

2.4 生活质量评分

训练前,两组SF-36量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。训练后,两组评分高于训练前,且观察组评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组训练前后生活质量评分比较分)

2.5 并发症发生情况

观察组并发症发生率高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

NB是指各种神经源性因素,导致膀胱收缩无力,患者无法排尿[9-10]。椎管内肿瘤患者由于肿瘤的生长压迫脊髓、神经而易并发NB,不利于预后[11]。临床多主张在有效治疗基础上给予患者康复训练,以促进恢复。

本研究结果显示,训练后,观察组膀胱功能恢复总有效率较对照组高,每日排尿情况、尿动力学指标优于对照组,这与Rude等[12]研究结果相似。分析原因,观察组所用康复训练方式通过意念排尿训练,帮助患者提高自主排尿能力;反射性排尿训练,刺激肛门诱发膀胱反射性收缩,产生排尿,有利于锻炼患者逼尿肌、括约肌功能;盆底肌功能训练包括代偿性训练、阴道锥训练,增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量,以增强控尿能力。以上通过由计划的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能,可达到下尿路功能的部分恢复,减少下尿路功能障碍对机体的损害。Xu等[13]研究表明,针对性的康复训练方案,可明显提高脊髓损伤NB患者自我效能,有利于康复计划稳步推进,是膀胱功能恢复进程加快。Akkoç等[14]研究显示,靶向性康复训练可保护NB患者上尿路功能,以确保排尿期及排尿期膀胱压力处于安全范围,并可一定程度促进下尿路功能恢复,提高患者的尿控能力,从而减少参与尿路,预防泌尿系统感染,进而促进患者康复,以上研究所述与本研究结果具一致[15-16]。

NB治疗首要目标为保护上尿路功能,确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内,次要目标为恢复/部分恢复下尿路功能,提高控尿/排尿能力,减少残余尿量,预防泌尿系感染,提高患者生活质量[17-18]。本研究结果显示,训练后观察组SF-36量表各维度评分明显高于对照组。表明基于计划行为理论的靶向性康复训练可有效改善椎管内肿瘤NB患者预后。分析其原因,以计划行为理论为基础构建的靶向性康复训练方案,以主观规范影响行为意向、行为态度及知觉行为控制,通过靶向性的排尿习惯训练、排尿意念训练、反射性排尿训练及盆底肌训练促进其排尿反射及尿控能力恢复,有效重建患者独立生活能力及膀胱功能。其次,计划行为理论药物包括态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向及行为。正向的态度与主观认知可加强个人行为意向,进而影响患者行为。通过强化患者行为态度、靶向性膀胱功能训练及作用于态度的心理干预,有效促进患者行为意志及行为改变,让患者康复训练配合度提高,间接提高膀胱功能训练效果,在加快患者康复进程同时提高了其生活质量[19-20]。