1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌死亡趋势及年龄-时期-队列模型分析

张亮亮,古建昌,刘 云,王晓岚,柳云霞,

口腔癌(oral cavity cancer)是头颈部常见的恶性肿瘤[1],其发病率与死亡率占据全球肿瘤排名的第11顺位[2]。近年来,该病发病率逐年上升,2020年口腔癌在全球恶性肿瘤发病中排名第16位,确诊约37.7万人,死亡约17.7万人[1]。从亚洲范围看,2019年口腔癌发病率最高的3个国家中,中国发病率位居第二,仅次于印度[3]。随着诊断技术和治疗水平的提高,口腔癌的死亡率略有下降,但5年生存率仍然很低,为41.0%～79.5%[4]。口腔癌的危险因素包括化学致癌因素、生物致癌因素、物理致癌因素、种族、机体易患性和遗传等,确切病因尚不清楚[5]。国际癌症机构已证实饮酒可增加口腔癌发生风险[6]。研究发现饮酒者口腔癌的患病率随饮酒量、饮酒频率、持续时间的增加而上升[7-8]。口腔癌好发于舌、颊黏膜、牙龈、口底、唇和牙槽黏膜等口腔部位[9],一项基于中国患者的调查研究显示,口底部位比其他部位口腔癌与饮酒的关系更为密切,可能与口底部位黏膜更容易吸收酒精有关,而腭、牙龈黏膜相对致密,不利于酒精吸收[10-11]。中国酒文化历史悠久,过去30年来酒精消费整体呈现上升趋势[12-13]。本文旨在研究中国归因于饮酒的口腔癌死亡随时间的变化趋势,探讨年龄-时期-队列效应对其趋势的影响,为口腔癌的预防和控制提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study,GBD)项目建立的全球健康数据交换数据库(The Global Health Date Exchange,GHDx)[14],采用的是美国华盛顿大学健康测量与评价研究中心(Institute for Health Metric and Evaluation,IHME)在官网上公布的1990—2019年全球和中国15岁以上人群归因于饮酒的口腔癌死亡相关数据。为确保数据的准确性,参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》(ICD-10)分类编码,提取编码为C00-C08的口腔癌数据信息[15]。

1.2 研究指标

本研究主要利用GBD 2019结果中的死亡人数、死亡率、标化死亡率作为评价中国归因于饮酒的口腔癌疾病负担的指标。标化死亡率以2010—2035年世界人口平均年龄结构为标准计算[16]。

1.3 统计学分析

采用Excel 2021软件,对GBD 2019数据库中导出的数据进行运算、汇总、整理,与全球水平作比较,并用变化率分析1990—2019年归因于饮酒的口腔癌死亡疾病负担趋势变化,变化率=(2019年的值-1990年的值)/1990年的值×100%。采用Joinpoint回归模型分析死亡率随时间的变化趋势,通过对数线性模型进行拟合,将口腔癌死亡长期变化趋势分成若干个线段,计算年变化百分比(annual percent change,APC)及平均年变化百分比(average annual percent change,AAPC)[17]。以P<0.05为有统计学意义。统计分析通过美国国家癌症研究所开发的Joinpoint 4.9.1.0软件实现。

构建年龄-时期-队列(age-period-cohort,APC)模型,采用美国国家癌症研究所研发的APC分析工具(https://analysistools.nci.nih.gov/apc/)[18],参照组的设置根据Rosenberg等[18]的研究,年龄、时期、队列均以5年为间隔,将15～99岁分为17个年龄组,时期分为6组,队列分为22组,在年龄分组中,95以上年龄组数据量很小,本研究将95～99%年龄组等同于95以上年龄组。年龄、时期和队列的对照组分别设定为55～59岁、2000—2004年和1945—1949年,以死亡率的自然对数作为因变量,选取这些数据集的中位数作为自变量,分别计算年龄、时期和出生队列效应[19]。可估计函数采用Wald卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。绘图软件采用美国Originlab公司开发的科学绘图和数据分析软件Origin2021。

2 结 果

2.1 中国归因于饮酒的口腔癌死亡人数及标化死亡率在全球的变化情况

2.1.1 死亡人数的变化情况 2019年全球归因于饮酒的口腔癌死亡人数60 364例,是1990年的2.05倍,30年总死亡人数男女性别比为6.76。其中,中国全人群和男性死亡人数分别从2 269例增至9 296例、2 049例增至8 767例,较1990年分别增长309.70%、327.87%,在全球所占比例分别从7.70%增至15.40%、7.99%增至16.59%,全人群和男性死亡人数全球占比最高年份出现在2014年,分别为15.72%、17.03%;女性死亡人数从220例增至529例,在全球所占比例从5.72%增至7.05%,女性死亡人数全球占比2019年最高;30年总死亡人数男女性别比为14.16,2013年男女性别比达峰值18.92。相比1990年,2019年中国全人群、男性、女性死亡人数的增长率分别是全球水平的2.96倍、3.09倍、1.48倍。

2.1.2 标化死亡率的变化情况 全球归因于饮酒的口腔癌标化死亡率保持在0.73/10万。中国全人群标化死亡率呈上升趋势,由1990年的0.27/10万上升到2019年的0.46/10万,增幅为70.37%,2012—2014年达到峰值0.49/10万。男性标化死亡率呈上升趋势,由1990年的0.51/10万上升到2019年的0.94/10万,增幅为84.31%。女性标化死亡率略有波动,基本保持在0.05/10万。

2.1.3 死亡高发年龄组的变化情况 全球全人群和男性归因于饮酒的口腔癌的死亡高发年龄段集中在55～69岁,女性1990年死亡高发年龄段集中在60～69岁、75～79岁,2019年集中在60～74岁。中国全人群和男性1990年死亡高发年龄段集中在55～69岁,2019年集中在60～74岁;女性1990年死亡高发年龄段集中在60～74岁,2019年集中在65～79岁,死亡高发年龄段均较1990年后推5年。

2.2 中国归因于饮酒的口腔癌死亡率的变化情况

中国归因于饮酒的口腔癌死亡率呈上升趋势,其中,全人群、男性、女性死亡率分别由1990年的0.19/10万、0.34/10万、0.04/10万,上升到2019年的0.65/10万、1.21/10万、0.08/10万,增幅分别为242.11%、255.88%、100%。

2.3 中国归因于饮酒的口腔癌死亡率的Joinpoint回归分析

1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌死亡率呈上升趋势,全人群、男性和女性死亡率AAPC值(95%CI)分别为4.23%(4.04%～4.43%)、4.46%(4.28%～4.63%)、2.35%(2.16%～2.53%),差异具有统计学意义(P<0.001)。其中,全人群和男性死亡趋势均分为4个区段,女性死亡趋势分为6个区段。见图1、表1。

表1 1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌死亡率的APC及AAPC

A:全人群;B:男性;C:女性。

2.4 中国归因于饮酒的口腔癌死亡率的年龄-时期-队列模型分析

2.4.1 年龄-时期-队列模型拟合情况 1990—2019年中国全人群和男性归因于饮酒的口腔癌死亡率的净偏移(net drift)、局部偏移(local drift)、总年龄偏差(all age deviations)、总时期偏差(all period deviations)、总队列偏差(all cohort deviations)、时期RR值(all period rate ratio)、队列RR值(all cohort rate ratio)均有统计学意义(P<0.05),女性人群以上参数无统计学意义(P>0.05)。本研究还专门计算了全球女性人群死亡率APC模型相关数据,除总时期偏差P=0.14>0.05无统计学意义外,其余参数均有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3和图2。

表2 1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌死亡率APC模型净偏移值表

表3 1990—2019年中国不同人群和全球女性归因于饮酒的口腔癌死亡率APC模型检验表

A:全人群;B:男性;C:女性。

2.4.2 年龄效应 1990—2019年中国全人群归因于饮酒的口腔癌各年龄组死亡率的纵向年龄曲线呈先升后降趋势。在同一出生队列人群中,口腔癌死亡率从15～19岁年龄组的0.001/10万升高到85～89岁年龄组的8.36/10万,之后下降到95～99岁年龄组的6.87/10万。男性各年龄组死亡率的纵向年龄曲线呈上升趋势。在同一出生队列人群中,口腔癌死亡率从15～19岁年龄组的0.002/10万升高到95～99岁年龄组的33.26/10万。各年龄组男性死亡率均高于全人群。见图3A。

A:纵向年龄曲线;B:时期效应RR值;C:出生队列效应RR值。

2.4.3 时期效应 1990—2019年中国全人群和男性归因于饮酒的口腔癌死亡率的时期效应RR值呈先降后升再降的趋势,以2000—2004年时期组为对照组(RR值为1),2010—2014年时期组RR值最大,全人群为1.64(95%CI:1.56～1.72),男性为1.70(95%CI:1.62～1.79)。见图3B。

2.4.4 出生队列效应 1990—2019年中国全人群和男性归因于饮酒的口腔癌死亡率的出生队列效应RR值呈上升趋势,以1945—1949年出生队列组作为对照组(RR值为1),2000—2004年全人群和男性出生队列效应RR值上升到最大值,全人群为2.95(95%CI=0.64～13.62),男性人群为3.17(95%CI=0.69～14.64)。见图3C。

3 讨 论

口腔癌是临床常见的恶性肿瘤[20],多项研究表明,恶性肿瘤、心血管疾病等都与饮酒相关[21],并且饮用烈性酒和啤酒是比葡萄酒更重要的口咽恶性肿瘤危险因素[22],饮用高乙醛含量的酒精饮料,会使口腔癌的发生风险增高[23]。也有研究提出,喝红酒可能有助于预防口腔癌,主要缘于红酒中含有白藜芦醇和槲皮素两种酚类化合物,可以抑制口腔癌细胞的生长[24]。本研究结果显示,1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌死亡人数逐年增长,死亡人数全球占比由1990年的7.70%上升至2019年的15.40%,2019年对比1990年死亡人数增长率中国是全球水平的2.96倍;30年间标化死亡率全球基本保持不变,中国呈上升趋势,增幅达70.37%,提示中国归因于饮酒的口腔癌疾病负担加重。这一结果可能与改革开放后中国经济社会发展较快,人民生活水平大幅提升,对酒精饮品需求量不断增加有关。也有研究证实,过去30年,中国社会经历了巨大而快速的发展,口腔癌等癌症负担逐步增加[25]。

1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌死亡趋势与全球总体相同,都为上升趋势,但在死亡人数性别比、死亡高发年龄段等方面存在一定差异。中国归因于饮酒的口腔癌死亡人数男女性别比14.16,远高于全球男女性别比6.76。造成疾病负担的性别差异,可能与我国传统文化思想、社会分工及生理差异等因素相关[26]。根据有关研究,口腔癌发病的危险度与日饮酒量和饮酒频率呈正相关关系,日饮酒量越大,饮酒频率越高,归因于饮酒的口腔癌发病的危险度越大[27];相同剂量的酒,较短时间比较长时间饮用危害更大[28]。也有研究认为,饮酒年限与口腔癌发病风险关系不大[27]。另外,饮酒和吸烟对口腔癌的发生具有协同作用,这一结论得到研究普遍认同,同时饮酒和吸烟可使患口腔癌的风险上升大约10倍[29],这提示男性人群作为烟酒消费的重点群体,同时也是口腔癌死亡高发群体。1990—2019年全球归因于饮酒的口腔癌的死亡高发年龄段集中在55～69岁,中国死亡高发年龄段1990年集中在55～69岁,2019年后推5年集中在60～74岁,反映出中国老龄化进一步加重。有关报告显示,2019年中国65岁及以上的老年人口超过1.76亿,占总人口的12.6%[30]。同时提示,我国老年人群特别是老年男性是归因于饮酒的口腔癌死亡高发人群,应作为干预和防控的重点。之前有研究显示,老年人的口腔癌疾病负担相对较重,主要是口腔卫生意识较差,老年人常见的全身性疾病使口腔卫生问题更加复杂[19,31]。

1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌的死亡率在2006—2012年增速加快,2012年后增速放缓。Joinpoint回归模型显示,从1999年开始死亡率上升速度加快,2006—2012年速度达到峰值,可能与2005年中国将白酒税率合并,取消从量消费税,导致酒税降低,酒类消费明显增加有关[32]。从2012年后增速放缓,分析可能与中国2011年5月起实施“酒驾入刑”[33]、党的十八大后中央强力推行八项规定狠刹吃喝风有关[34],也可能与生活水平提高后,人民健康意识增强有关。这一现象与中国归因于饮酒的口腔癌死亡人数全球占比、标化死亡率在2013年前后达峰值后下降相一致。而女性死亡人数全球占比持续增长,2006—2019年死亡率增速较快,可能与女性饮酒人群不断增加,且受国内相关限酒政策影响较小有关。

运用年龄-时期-队列模型分析可以进一步了解归因于饮酒的口腔癌的死亡因素,为卫生行政部门制定防治政策提供参考依据。通过年龄-时期-队列模型分析,与全球女性比较,中国女性死亡率APC模型无统计学意义,可能由于死亡基数太小所致。年龄效应显示,中国全人群、男性死亡率在80～84岁显著上升,提示归因于饮酒的口腔癌随着年龄增长死亡风险增高,也有研究表明,中国口腔癌疾病负担在男性85～94岁和女性95岁以上达到高峰[19]。究其原因,我国老年人口比重不断增加,老年人身体机能较差,饮酒更容易造成失能与死亡[35]。时期效应显示,中国全人群和男性死亡率的时期效应RR值先降后升再降,1990—1999年男性时期效应RR值低于全人群,很可能是改革开放初期,人民生活水平还不高,饮酒对男性口腔癌死亡影响相对较小。2010—2014时期组RR值达峰值后下降,与中国在这一时期实施“酒驾入刑”、推行八项规定相吻合。出生队列效应显示,出生越晚的队列死亡风险越高,可能与近年人民生活水平提升的同时,不良生活方式增多,接触酒精饮品增加,酒品消费愈加复杂有关。研究证实,中国青年饮酒群体选择啤酒的比例最高[36],乙醇代谢产物乙醛损害口腔黏膜,导致恶性或潜在恶性口腔上皮细胞的发展,最终造成癌变[37],这一定程度增加了年轻人群口腔癌疾病负担。

综上所述,1990—2019年中国归因于饮酒的口腔癌死亡人数及死亡率呈逐年增长趋势,死亡风险随年龄升高而升高,60岁以上老年人群尤其是男性人群是高危对象,出生越晚的人群死亡风险越高,提示年轻人群的饮酒习惯和口腔健康也应引起关注。应继续出台并严格执行限酒政策,加大饮酒危害及健康宣传教育力度,加强对潜在可改变风险因素的早期识别和干预,有效减轻归因于饮酒的口腔癌疾病负担。