经侧方颈纹入路行选择性颈淋巴结清扫术的临床初探

万锦波,钱一言,王羽立,肖 娜,卞一峰,杜一飞

颈淋巴结清扫术(neck dissection,ND)是预防和治疗口腔恶性肿瘤颈部淋巴结转移的有效手段。对早期的口腔恶性肿瘤患者,多数会同期行选择性颈淋巴结清扫术(selective neck dissection,SND)[1-2]。SND的常规入路是下颌下入路,即采用距离下颌下缘2.0 cm,起于颏下、平行于下颌下缘、止于耳后的切口,手术视野清晰但影响美观。随着外科手术微创美学的概念深入人心,众多学者在内镜或手术机器人辅助下,利用较短或隐蔽切口完成SND,但因操作的复杂性以及颈部窄而深的解剖结构,临床应用受到一定限制[3-5]。

颈纹是颈部正常的皮纹结构,文献报道利用颈部正中第二颈纹入路行甲状腺癌切除术和中央气管旁淋巴结清扫术,瘢痕隐蔽美观[6]。利用颈纹入路行口腔恶性肿瘤的SND,目前尚未见报道。江苏省口腔医院颌面外科自2020年12月开始探索经颈纹入路行SND的安全性和有效性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科2020年12月至2022年3月收治的22例早期口腔恶性肿瘤患者,纳入标准:病理诊断为口腔恶性肿瘤,需同期行选择性颈淋巴结清扫术;临床及影像学检查不支持颈部淋巴结转移;颈部无手术病史,无外伤瘢痕。按照颈淋巴结清扫术的手术入路分为侧方颈纹入路和下颌下入路两组。该研究通过南京医科大学附属口腔医院伦理审查(PJ2020-137-001),入组患者均被告知手术风险并获得书面同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者均在全麻下完成原发灶的扩大切除,确保边缘病理学阴性。根据病理类型行同侧选择性颈淋巴结清扫术,清扫范围为Ⅰ～Ⅴ区部分或全部。侧方颈纹入路选择同侧颈上部颈纹,切口位置选择在下颌角前方,长度约5.0 cm,切开皮肤及颈阔肌,沿颈阔肌深层潜行分离,向前至颏下,向后至胸锁乳突肌后缘,上方至下颌骨下缘,下方至肩胛舌骨肌和颈内静脉交叉处,利用深部拉钩牵引,逐步清扫Ⅰ～Ⅴ区,保留颈内静脉,避免损伤面神经下颌缘支,保留副神经和耳大神经(图1)。颈横纹切口距离Ⅰ区较远,尤其是颏下区(ⅠA区),术中需要充分分离,同时借助深部拉钩及手术头灯辅助,可以完成清扫。下颌下入路采用距离下颌下缘2.0 cm,起于颏下、平行于下颌下缘、止于耳后的切口。

A:面神经下颌缘支;B:舌神经及下颌下腺导管;C:副神经和颈内静脉;D:颈部切口及负压引流;E:颈淋巴结清扫物;F:淋巴结分离。

1.2.2 手术情况及术后肩功能及颈部美观评价 收集两组患者手术时间、出血量、淋巴结数目、术后引流量等手术相关数据。术后6个月,对下唇运动、肩部功能等情况进行检查。肩功能评价标准参照温玉明等研究[7],具体分级标准如下:重度,肩部及上臂严重疼痛,影响睡眠,患侧肩下垂及上肢侧平举与躯干中线夹角<60°;中度,肩部及上臂有明显疼痛,但不影响睡眠,患侧上肢侧平举与躯干中线夹角60°～90°,但弯曲肘关节不易触摸顶枕部;轻度:肩部及上臂无明显疼痛,患侧上肢侧平举与躯干中线夹角>90°,但触摸顶枕部有一定困难。颈部外观评估采用华盛顿大学生活质量量表(the University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL),评分方法如下:无改变,100分;轻度改变,75分;虽改变,但不影响社交,50分;明显改变,并影响社交,25分;因为毁容而无法与他人相处,0分。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床资料

两组患者临床资料见表1。两组患者在年龄、性别、病灶范围、颈清扫范围、病理诊断、BMI和ASA分级无明显差别。

表1 两种入路的患者临床资料比较

2.2 两组患者手术情况、肩功能及颈部美观比较

两组患者术后6个月颈部外观见图2。侧方颈上部颈纹数目和部位因人而异,可有1条(图2A)、2条(图2B)或3条(图2C)。两组手术情况,肩功能及颈部美观评分见表2。两组患者在手术时间、术中出血量、负压引流量、淋巴结数目、淋巴结分期和肩功能评分没有统计学差异;侧方颈纹入路颈部外观评分高于下颌下入路,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两种入路的手术情况比较

A:颈上部1条颈纹;B:颈上部2条颈纹;C:颈上部3条颈纹;D:常规下颌下入路。

3 讨 论

口腔癌患者同期行颈淋巴结清扫术不仅可以预防颈部淋巴结转移,而且能够筛选出隐匿性颈淋巴结转移病例,提高总体生存率[1,8-9]。对于早期口腔癌患者而言,选择性颈淋巴结清扫术,如肩胛舌骨上颈淋巴结清扫术,已基本取代根治性颈淋巴结清扫术,副神经、耳大神经都趋于保留,预防术后肩综合征和耳垂区麻木,即便对于淋巴结有转移的病例也只需要术后补充放疗即可[7-8,10]。近年来,随着微创美学的要求逐步提高,利用隐蔽或颈部小切口完成颈淋巴结清扫术成为提升术后颈部美观的新思路,但多需要内镜技术或者手术机器人辅助[3-5,11]。文献报道利用颈部横向皮肤皱褶隐藏手术瘢痕可以提高颈淋巴结清扫术的颈部美观,但手术切口需延伸接近甚至越过颈部正中[12]。研究表明利用颈部正中第二颈横纹行甲状腺切除及中央区颈淋巴结清扫术,较传统低领口组相比,瘢痕小且不适感低[6]。受此启示,本研究尝试选择侧方颈上部的颈纹行选择性颈淋巴结清扫术,术后瘢痕隐蔽,颈部美观评分明显高于常规下颌下入路组,颈部的美观得到提升,有助于减轻患者的心理负担,提高生活质量[13]。

颈淋巴结清扫的手术入路与原发病灶的部位密切相关。对于咽部和舌根部的恶性肿瘤,颈淋巴结清扫的重点在Ⅱ～Ⅴ区,切口设计偏颈后部,如改良面部除皱切口入路(耳后切口)。2012年开始,Koh等首次报道在手术机器人的辅助下,通过该入路完成舌癌(Ⅰ～Ⅲ区)和喉癌(Ⅱ～Ⅴ区)的颈淋巴结清扫[4],目前该手术入路已成为手术机器人辅助颈淋巴结清扫的常用入路。对于多数口腔癌而言,传统的切口设计需延伸接近甚至越过颈部正中,其目的是更好地暴露Ⅰ区和Ⅱ区。在内镜辅助下,利用下颌下小切口(长度为3～5 cm)可以完成早期口腔癌(Ⅰ～Ⅲ区)和甲状腺癌(Ⅱ～Ⅵ区)的同期选择性颈淋巴结清扫术,术后颈部美观效果出色[14-16]。无论是内镜还是手术机器人技术,都需要额外的培训和练习,且设备价格昂贵[17-18]。本研究选择侧方颈纹入路进行颈淋巴结清扫术,切口长度在5.0 cm左右,手术切口选择在颈动脉三角区域,仅颏下和Ⅴ区需要深部拉钩的辅助,对于早期口腔癌的患者而言,具有一定的临床推广价值。文献报道颈部皮肤在颈阔肌深面分离后具有一定的活动度,Ⅰ～Ⅴ区均可在直视下完成清扫,无需内镜辅助[19],但由于手术空间的限制,需要手术医师熟悉颈深部解剖,对颈淋巴结清扫操作具有丰富的临床经验,同时应避免选择肥胖患者。

淋巴结清扫数目是评价颈淋巴结清扫安全性的重要指标之一[20]。Liang等[14]在内镜辅助下完成早期头颈肿瘤的同期选择性颈淋巴结清扫术,清扫范围Ⅰ～Ⅲ区(口腔癌)、Ⅱ～Ⅵ区(口咽、下咽和喉癌),淋巴结清扫数目为(19.1±4.1)个。Fan等[15]选择相同的手术入路对早期口腔癌患者行选择性颈淋巴结清扫术,清扫范围Ⅰ～Ⅲ区,淋巴结清扫数目(20.09±3.54)个。本研究经侧方颈纹入路组,清扫范围Ⅰ～Ⅴ区,淋巴结清扫数目(17.88±6.45)个,与常规下颌下入路无明显差异,手术数据与内镜辅助颈淋巴结清扫相似,效果可靠。

颈横纹是甲状腺手术及中央区颈淋巴结清扫的常规入路,利用侧方颈纹入路行颈淋巴结清扫,目前尚未见报道。一侧颈上部的皱纹数目因人而异,通常有1～3条明显的颈纹纹理(图2A～C)。除只有1条颈纹外,多数情况下我们选择第二条颈纹,主要是鉴于以下考虑:第一,避免距离下颌下缘太近,容易损伤面神经下颌缘支;第二,虽然多数口腔癌的颈淋巴转移集中在Ⅰ～Ⅲ区,但考虑到Ⅳ和Ⅴ区清扫范围,第二条颈纹更容易暴露至颈内静脉下端和副神经区域,该区域位于颈侧深面且血管神经丰富,操作不当容易损伤。本研究经侧方颈纹入路组术中手术时间、出血量、术后引流量等指标,与常规下颌下入路组无明显差别;术后6个月肩功能评估两组之间无明显差别。这些结果表明,经侧方颈纹入路进行选择性颈淋巴结清扫术是安全可靠的。

本文为前期临床研究,存在一些不足。本文入组病例均为早期口腔恶性肿瘤,对于颈部淋巴结可能转移的病例不建议使用侧方颈纹入路,但即便临床及影像学检查均未提示颈部淋巴结转移,也仍然存在阳性病例的比例,对于这部分患者应密切随访[10,21]。其次,本研究入组病例数较少,且随访时间较短,无法比较生存率,但就短期观察而言,侧方经颈纹入路行选择性颈淋巴结清扫术安全可行且术后瘢痕隐蔽,具有一定的临床推广价值。