针刺联合循经按摩治疗新生儿缺氧缺血性脑病恢复期临床研究

2024-04-16李孟万鸽张靖

新中医 2024年7期

李孟，万鸽，张靖

南阳市中心医院，河南南阳 473000

新生儿缺氧缺血性脑病（NHIE）是由于围生期不同原因引起患儿窒息，导致新生儿缺氧缺血性脑损伤[1]。随着产前护理水平的不断提高，西药治疗可快速改善微循环、扩张血管、缓解脑组织缺氧，但仍有部分患儿会出现神经、运动发育迟缓等问题，临床尚缺乏特效治疗药物[2]。针刺通过辨证取穴、合理配穴达到疏通经络、调理阴阳、平衡脏腑的功效[3]。中医循经抚触按摩是在新生儿抚触干预的基础上，以中医经脉理论为指导，依照人体经络分布，对患儿全身进行穴位按摩及经络抚触，以达运行气血、协调阴阳的作用[4]。临床有研究证实针刺、抚触按摩在神经类疾病中的应用效果[5-6]。本研究观察针刺联合中医循经抚触按摩治疗NHIE 恢复期患儿的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》[7]中NHIE 诊断标准。出现明确的可引发胎儿宫内缺氧缺血的异常分娩史；存在中重度宫内窘迫史；分娩时出现明显窒息史；出生后（12 h内）有异常神经症状；部分较重患儿会出现惊厥症状；部分患儿因脑水肿出现囟门张力增加。

1.2 纳入标准符合上述NHIE 诊断标准；经头颅CT 或MRI 检查显示，存在影像学改变；均处于恢复期；患儿家属对研究方案知情且同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准合并遗传性、代谢性疾病；存在先天性脑部畸形；合并血液系统疾病；合并心、肝、肾等重要器官发育不良；合并小儿麻痹症或进行性肌肉萎缩症；合并呼吸衰竭；生命体征不稳定；癫痫发作；存在皮肤严重感染等针刺或按摩禁忌；存在其他原因引起的脑损伤。

1.4 剔除标准治疗过程中出现严重并发症；治疗过程中因自身原因自愿退出；依从性较差，未完成治疗方案，影响效果评定；治疗过程中病亡。

1.5 一般资料本研究为前瞻性对比试验研究，选取2018 年6 月—2021 年6 月南阳市中心医院收治的102 例NHIE 恢复期患儿，遵从患儿家属意愿，选择不同治疗方案，以治疗方案不同分为针刺组、抚触按摩组、联合组各34 例。针刺组男20 例，女14 例；日龄1～6 d，平均（3.51±0.59）d；胎龄33～41 周，平均（37.01±1.02）周；体质量2 600～4 100 g，平均（3 216.24±201.36）g；出生时Apgar 评分0～7 分，平均（3.47±0.97）分；临床分度：轻度12 例，中度16 例，重度6 例。抚触按摩组男21 例，女13 例；日龄1～7 d，平均（3.54±0.61）d；胎龄34～41 周，平均（36.89±0.96）周；体质量2 580～4 000 g；平均（3 245.71±197.58）g；出生时Apgar 评分0～6 分，平均（3.44±1.01）分；临床分度：轻度10 例，中度17 例，重度7 例。联合组男23 例，女11 例；日龄1～6 d，平均（3.47±0.63）d；胎龄34～42 周，平均（37.24±1.13）周；体质量2 620～4 000 g，平均（3 234.89±196.82）g；出生时Apgar 评分0～7 分，平均（3.52±0.98）分；临床分度：轻度10 例，中度18 例，重度6 例。3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过南阳市中心医院医学伦理委员会审批（201805267）。

2 治疗方法

3 组均结合患儿病情给予常规康复治疗，包括稳定电解质、维持血压、保持正常呼吸、高压氧治疗、给予促神经功能恢复药物等基础治疗，同时密切监测患儿生命体征，预防抽搐、颅内水肿及高压等不良事件。

2.1 针刺组给予针刺治疗。①体针。四肢取肩髃、曲池、肩髎、手三里、合谷、外关、血海、阳陵泉、足三里、三阴交、昆仑、太冲、委中、环跳，腰部取督脉、华佗夹脊穴，选0.3 mm×25 mm 毫针，以快速针刺法施针，平补平泻，操作宜轻，不留针。②头针。取四神聪、神庭、双侧本神为主穴，另根据国际头针标准配穴，若行迟另加运动1区、足运感区、平衡区；若语迟另加语言1、2、3区；若上肢功能障碍另加运用区、上肢区。选0.30 mm×25 mm针刺针，以15°角快速施针，保持针与头皮平行，操作宜轻，不留针。针刺每周3 次为1 个疗程，连续治疗8 个疗程。针刺针购自吴江市神龙医疗保健品有限公司，苏械注准20172200270。

2.2 抚触按摩组给予中医循经抚触按摩治疗。根据十二经脉、任督二脉、冲脉分布进行抚触按摩。①手臂按摩：轻卧患儿手臂，取拇指指腹从左侧胸部开始按摩至腋下，随后按摩上臂内侧、前臂内侧、手心、手背、前臂外侧、上侧外侧至头颈部，后采用相同方式进行右侧手臂按摩。②头部穴位按摩：依次取患儿双侧太阳穴、印堂穴、人中穴、地仓穴、承浆穴，拇指指腹各推3 次，取迎香穴，按摩15 次。③正面身体按摩：患儿取仰卧位，从左侧胸部开始至腹部、大腿外侧、小腿外侧、足背，用指腹顺时针按摩，右侧按摩方式相同。④背面身体按摩：患儿取俯卧位，从头部前额开始抚触至颅顶、脊柱两侧、腰、臀、大腿后侧、小腿后侧至足背，右下肢与左侧相同。⑤穴位按摩：依次取大椎穴、百会穴、命门穴，每穴按摩15 次。⑥身体按摩：从患儿会阴开始，沿中线依次按摩至腹部、胸部、胸骨上窝按摩，从患儿耻骨开始，沿中线两侧依次按摩至腹部、胸部，另取气海穴、神阙穴、关元穴、膻中穴，每穴按摩15 次。抚触按摩手法轻柔，力度适中，操作过程中保持环境温暖，密切关注患儿表现，如患儿情绪波动较大，需停止按摩，安抚患儿情绪后继续治疗。每次20～30 min，每天1 次，7 d 为1 个疗程，连续治疗8个疗程。

2.3 联合组给予针刺联合中医循经抚触按摩治疗。具体操作方法同上。连续治疗8个疗程（8周）。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①血液流变学指标。于治疗前、治疗4 周后、治疗8 周后采用全自动血液分析仪（克曼库尔特，DxH800型）测定2组血浆全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度水平。②病情相关因子指标。于治疗前、治疗4 周后、治疗8 周后空腹取患儿外周静脉血，3 000 r/min 离心15 min，半径12 cm，采用酶联免疫吸附法测定血清炎性因子及神经相关因子水平，包括金属蛋白酶-9（MMP-9）、胰岛素生长因子-1（IGF-1）、生长激素（GH）、Tau 蛋白、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。③生长发育指标。于治疗前、治疗4 周后、治疗8 周后由同一专业康复医生采用Bayley 婴儿发育量表-Ⅱ[8]评估患儿生长发育情况，量表包括智能发育指数（MDI）、运动发育指数（PDI）。MDI 量表包括适应性、语言探索，总分100 分；PDI 量表包括粗大运动、平衡协调能力、精细运动等，总分100分。评分越高代表患儿智力及运动发育越好。④临床疗效。⑤预后情况。治疗后随访3 个月，参照Alberta 婴儿运动量表（AIMS）[9]从站位、坐位、俯卧位、仰卧位4个体位评估患儿运动发育的情况，每个体位包括不同观察项目，共58 个项目，计算总得分，与对应月龄对比，计算百分位数=（月龄对应评分-实际评分）/月龄对应评分。百分位数＞5%，表示发育正常；5%≤百分位数＜10%，表示可疑；百分位数≥10%，表示预后不良。

3.2 统计学方法应用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，比较采用两独立样本t检验或配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准显效：治疗1 个疗程后患儿面色恢复红润、呼吸恢复正常、哭声响亮、心率恢复正常（100～120次/min）、肌张力恢复正常、恢复原始反射；有效：治疗2个疗程及以上后患儿临床症状明显好转；无效：治疗2个疗程及以上后患儿临床症状未见好转，甚至加重。

4.2 3 组临床疗效比较见表1。联合组总有效率为94.12%，针刺组、抚触按摩组分别为76.47%、70.59%，针刺组、抚触按摩组与联合组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.3 3 组治疗前后血液流变学指标值比较见表2。治疗前，3 组血浆全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周、8 周后，3 组血浆全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均较治疗前下降（P＜0.05）；治疗4 周、8 周后，联合组血浆全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均低于同一时间段的针刺组、抚触按摩组（P＜0.05）。

表2 3组治疗前后血液流变学指标值比较（） mPa·s

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与本组治疗4 周后比较，P＜0.05；③与同一时间点针刺组比较，P＜0.05；④与同一时间点抚触按摩组比较，P＜0.05

4.4 3 组治疗前后血清炎性因子水平比较见表3。治疗前，3 组血清IL-6、TNF-α、sICAM-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周、8 周后，3 组血清IL-6、TNF-α、sICAM-1 水平均较治疗前下降（P＜0.05）；治疗4 周、8 周后，联合组血清IL-6、TNF-α、sICAM-1水平均低于同一时间段的针刺组、抚触按摩组（P＜0.05）。

表3 3组治疗前后血清炎性因子水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与本组治疗4 周后比较，P＜0.05；③与同一时间点针刺组比较，P＜0.05；④与同一时间点抚触按摩组比较，P＜0.05

4.5 3 组治疗前后血清神经相关因子见表4。治疗前，3 组血清Tau 蛋白、GH、IGF-1、MMP-9 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周、8 周后，3 组血清Tau 蛋白、MMP-9 水平均较治疗前下降，血清GH、IGF-1 水平均较治疗前上升（P＜0.05）；治疗4 周、8 周后，联合组血清Tau 蛋白、MMP-9 水平低于同一时间段的针刺组、抚触按摩组，血清GH、IGF-1 水平高于同一时间段的针刺组、抚触按摩组（P＜0.05）。

表4 3组治疗前后血清神经相关因子水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与本组治疗4周后比较，P＜0.05；③与同一时间点针刺组比较，P＜0.05；④与同一时间点抚触按摩组比较，P＜0.05

4.6 3 组治疗前后生长发育指标见表5、图1。治疗前，3 组MDI、PDI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周、8周后，3组MDI、PDI评分均较治疗前升高（P＜0.05）；治疗4周、8周后，联合组MDI、PDI 评分均大于同一时间段的针刺组、抚触按摩组。

图1 3组治疗前后生长发育指标变化情况

表5 3组治疗前后生长发育指标比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与本组治疗4周后比较，P＜0.05；③与同一时间点针刺组比较，P＜0.05；④与同一时间点抚触按摩组比较，P＜0.05

4.7 3 组预后情况比较见表6。随访6 个月，无病例脱落。Ridit 检验显示，联合组预后情况优于针刺组、抚触按摩组（P＜0.05）；针刺组与抚触按摩组预后情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 3组预后情况比较例（%）

5 讨论

根据NHIE 的临床表现，可将其归属于中医五软、五硬、五迟等范畴，NHIE 因先天禀赋不足，后天调护失当所致，其病位在脑，脑为髓海，禀受于先天，受后天水谷精微滋养[10]。《灵枢》中有云“人始生，先成精，精成而脑髓生”，说明脑为先天之精所化[11]。NHIE 患儿髓海空虚，脑失所养，恢复期患儿多肾虚髓空，症见肢体痿弱无力，多为虚证，应以健肾益脑为主要治则[12]。现代医学认为，NHIE 的发生、发展与缺氧缺血状态下过量的一氧化氮及过氧化物导致脑组织损伤相关[13]。另Schwarzenberg SJ等[14]研究指出，0～2岁是神经系统发育最迅速、最关键的时期，也是大脑代偿力、可塑性最好的时期，临床可通过合理康复训练激活患儿脑组织的代偿与重组能力，修复神经损伤。

内病外治是中医学的重要组成部分，中医循经抚触按摩手法简单、易学易做，是一种有效、无创、独特的自然疗法。付佳等[15]研究表明，抚触护理可改善新生儿神经行为。本研究采用中医循经抚触按摩，将常规抚触护理与中医学经络理论有机结合辅助康复治疗，结果显示，治疗4 周、治疗8 周后，抚触按摩组血液流变学指标、血清炎性因子及血清神经相关因子均得到改善，且生长发育指标值明显升高，提示中医循经抚触按摩可改善NHIE 恢复期患儿病情情况，有助于患儿生长发育。中医循经抚触按摩从走向入手，依照十二经脉、任督二脉、冲脉分布规律，进行经络抚触，并配合穴位按摩，可沟通上下通路、运行全身气血，从而实现通畅经络、安定心神、调节脏腑的功效[16-17]。研究证实，抚触可通过良性皮肤刺激介导患儿感觉神经调节系统，促进新生儿生理、心理的发育[18]。而中医循经抚触以经络为渠道，以穴位为联络脏腑的节点，依照人体经络分布走向予以全身按摩，可加强皮肤温和刺激传导强度，促进全身血液循环，改善血液流变学，还能调控炎性因子及神经因子水平，促进患儿恢复神经行为调节能力[19]。此外，现代医学证实，抚触可影响生长激素的分泌和释放，还能刺激消化系统分泌胃肠激素，提高胃肠道消化吸收功能，维持机体因子平衡，进一步促进患儿良性发育[20]。

本研究采用头针与体针相结合对症施针，通过局部针刺实现整体调节、双向调节的作用。结果显示治疗4 周、8 周后，与抚触按摩组相比，针刺组在改善患儿血液流变学、减轻炎症因子、调控神经因子、促进智能及运动发育方面效果更优。《医林改错》中将忆、视、听、嗅、言皆归于脑，新生儿禀赋不足、胎气怯弱，脑部损伤会导致失语、失明、肢体障碍等多种后遗症，应以醒脑开窍、补肾益髓为治疗大法[21]。本研究以智七针（神庭、四神聪、双侧本神）为主穴，主治神志缺损类疾病，神庭及前后神聪归督脉，统率一身之阳气；双侧本神位于膀胱经周围，归胆经，刺激胆经，可升阳气、促运化；配伍外关、血海、三阴交诸穴，可醒脑益肾、活脑养髓[22]。且临床已有大量研究[23-24]证实，针刺能激活休眠的神经突触，重建神经细胞网络系统，强化脑损伤区的代偿功能，从而调控神经相关因子，改善脑组织损伤，以发挥中枢神经系统调节代谢与身体发育的功能，有助于患儿预后。

NHIE 发生及发展过程伴随严重炎症反应、血液流变学及神经因子水平的改变，因血氧供给障碍，直接影响脑组织血液循环，影响血液动力学，同时激活炎症细胞大量分泌促炎因子，打破神经因子动态平衡，加重神经损伤。对相关指标进行监测，有助于判定患者预后恢复效果。本研究数据分析显示，联合组治疗4 周、治疗8 周后全血高切黏度、全血低切黏度、IL-6、Tau 蛋白、TNF-α、sICAM-1、血浆黏度、GH、MMP-9、IGF-1 改善程度均优于抚触按摩组、针刺组，且疗效高于按摩组、针刺组，提示联合治疗可进一步提高治疗效果，改善血液流变学指标，缓解炎症反应，调控神经因子水平，有助于患儿预后恢复。分析原因可能在于中医循经抚触与针刺均具有调节血液循环、促进神经信号传导的作用，其中中医循经抚触可通过皮肤按摩提供温和的感官刺激，而针刺可直接作用于患儿身体经络的重要节点，提供强效刺激，两者配合可协同增效，强化干预效果[25]。另Marrus N 等[26]研究指出，婴幼儿行足、粗大运动等发育与大脑神经发育密切相关。进一步对患儿生长发育指标进行评估，发现联合组MDI、PDI 评分均高于针刺组、抚触按摩组。联合治疗可促进患儿脑结构和功能的代偿效应，改善神经功能障碍，从而促进脑组织修复和功能重建，以发挥感觉、交感神经调节功能，促进患儿知觉、运动、语言等功能发育，有助于患儿身心健康，使其远期获益。

综上，针刺联合循经按摩治疗疗效确切，可调节NHIE 患儿血液流变情况，抑制炎症因子分泌，调节神经相关因子水平，有助于患儿智力及运动发育，预后良好。但本研究选例较少、取样范围单一，临床还需去中心、多渠道开展大样本随机实验研究，以进一步分析中医循经抚触按摩与针刺联合方案的治疗效果和作用机制。