养血滋阴方联合针刺治疗糖尿病眼底出血临床研究

陈俊卿，来坚，张蕊，杜海英

杭州市中医院眼科，浙江 杭州 310007

糖尿病眼底出血是糖尿病患者微血管瘤破裂或小静脉或毛细血管闭塞，使灌注无法形成，产生血管扩张、管壁渗漏出血，是临床常见的微血管并发症[1-2]。糖尿病眼底出血属于增生性糖尿病视网膜病变，与小静脉、毛细血管闭塞或微血管瘤破裂密切相关，容易导致视力逐步下降[3-4]。临床常通过血糖控制、扩张血管、维生素C 等药物治疗，但对患者视力、眼底病变等改善效果不理想。中医将糖尿病眼底出血归属于暴盲、云雾移睛、消渴等范畴，与患者消渴日久，耗损气血阴津，致使脉道不充，血不循经，溢于脉外有关，临床多以益气养阴法治疗。养血滋阴方具有益气养阴生津、活血化瘀、止血、明目之功。针刺是中医常见外治疗法，临床治疗眼科疾病疗效甚佳[5]。本研究观察养血滋阴方联合针刺治疗糖尿病眼底出血的疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合糖尿病诊断标准[6]。静脉空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L；或餐后2 h 血糖（P2hBG）≥11.1 mmol/L；或随机血糖≥11.1 mmol/L。眼底出血参考文献[7]相关标准拟定。视力急降，严重者失明；视网膜静脉扩张、迂曲，视网膜水肿、大量火焰型出血或某一支静脉扩张，迂曲，散在出血，远端分布区水肿；结合首诊眼底荧光素血管造影确诊。

1.2 辨证标准符合气阴两虚证辨证标准[8]。主症：视物昏花，眼外观端好，目睛干涩，五心烦热，倦怠乏力，口干咽燥，气短懒言；次症：口渴喜饮，溲赤便秘，心悸失眠；舌脉：舌红少津，舌体胖大，脉细数。

1.3 纳入标准符合诊断、辨证标准；年龄40～85 岁；依从性良好；患者及家属签署知情同意书；血糖控制良好。

1.4 排除标准对本次药物过敏或有针刺治疗禁忌；合并有葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱落、白内障等其他眼病；合并精神障碍或伴有肝、肾等功能不全、自身免疫性疾病；有凝血功能、造血系统疾病异常；妊娠期或哺乳期妇女；糖尿病视网膜病变Ⅵ期以上或有眼部手术治疗史。

1.5 一般资料选择2021 年1 月—2022 年12 月于杭州市中医院治疗的糖尿病眼底出血患者124 例，采用随机数字表法分为观察组、对照组各62 例。观察组男35 例，女27 例；病位：单眼22 例，双眼40 例；年龄41~84 岁，平均（60.43±3.17）岁；糖尿病病程2～9 年，平均（5.15±1.01）年；眼底出血病程6～22 d，平均（15.15±2.01）d。对照组男34 例，女28 例；病位：单眼27 例，双眼35 例；年龄42～85 岁，平均（60.67±3.36）岁；糖尿病病程2～10 年，平均（5.34±1.17）年；眼底出血病程7～23 d，平均（15.34±2.13）d。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经杭州市中医院医学伦理委员会审批通过（2020LH005）。

2 治疗方法

2 组均给予常规西药治疗。口服二甲双胍肠溶胶囊（北京圣永制药有限公司，国药准字H10980064），每次0.25 g，每天2 次；卵磷脂络合碘片（Daiichi Yakuhin Sangyo Co.，Ltd.Shiohama Factory，国药准字HJ20160151），每次1.5 mg，每天2 次；芦丁片（郑州天宁药业有限公司，国药准字H41025498），每次20 mg，每天3 次；维生素C 片（河南永和制药有限公司，国药准字H41024124），每次50 mg，每天1 次。连续治疗1 个月。

2.1 对照组在西药治疗基础上给予针刺治疗。选穴：三阴交、足三里、睛明、攒竹、承泣，选用0.3 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，患者取坐位，针具及穴位部位常规消毒，睛明、承泣穴患者需闭目，医生一手轻推眼球以固定，另一手沿眶缘直刺15～20 mm；攒竹：医生左侧手压紧按上眼眶下缘，右手侧刺缓慢向下刺入15～20 mm；三阴交、足三里直刺25～30 mm，施以平补平泻法，留针30 min，每隔15 min 行针1 次。针刺治疗均由具多年工作经验的同一位医生操作，每天治疗1 次，每周5 次，连续治疗1 个月。

2.2 观察组在对照组治疗基础上给予养血滋阴方治疗。处方：生蒲黄、黄芪、山药各30 g，旱莲草20 g，郁金、生地黄、枸杞子、藕节炭各15 g，赤芍12 g，三七10 g，炙甘草6 g。药物由杭州市中医院中药制剂室煎制，每天1 剂，煎取200 mL，分早、晚2 次服用，连续治疗1 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①细胞因子。取患者静脉血5 mL，离心取血清，采用酶联免疫吸附试验法检测2 组治疗前后血清趋化因子样受体1（CMKLR1）、肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）、血管内皮生长因子（VEGF）、血小板源性生长因子-BB（PDGF-BB）水平，试剂盒购自上海榕柏生物技术有限公司。②眼动脉血流指标。采用VOLUSON E8 多普勒彩色超声诊断仪检测2 组治疗前后舒张期血流速度峰值、收缩期血流速度峰值、阻力指数。③视力水平。采用国际标准视力表检测2 组治疗前后最佳矫正视力（BCVA）。④生活质量。采用视功能相关的生活质量量表（VFQ-25）[9]评价2 组治疗前后生活质量，该量表包含28 项内容，总分0～141 分，分数与患者生活质量呈负相关。⑤中医证候评分。对2 组治疗前后视物昏花、眼外观端好、目睛干涩、五心烦热、倦怠乏力、口干咽燥、气短懒言、口渴喜饮、溲赤便秘、心悸失眠进行评价，每项症状根据严重程度分为无（0 分）、轻度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）4 级计分，总分越高表明症状越严重[8]。⑥眼底检查指标与电生理指标。治疗前后给予2 组光学相干断层扫描仪检测患者黄斑厚度、血管瘤体积，全自动视野计检测视野灰度值，眼底血管造影检测视网膜电图振荡电位（OPs）、眼底出血面积。⑦临床疗效。⑧不良反应。记录2 组患者治疗期间不良反应发生情况。

3.2 统计学方法采用SPSS23.0 统计学软件进行数据整理分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用配对样本t检验进行组内治疗前后比较，采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准显效：患者视力明显改善，血管瘤体积、眼底出血明显减少，中医证候评分减少≤70%；好转：患者视力改善，血管瘤体积、眼底出血减少，30%≤中医证候评分减少＜70%；无效：未达到上述标准。总有效率=（显效+好转）例数/总例数×100%[8]。

4.2 2 组治疗前后CMKLR1、TNF-ɑ、VEGF、PDGF-BB 水平比较见表1。治疗前，2 组CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CMKLR1、TNF-ɑ、VEGF、PDGF-BB 水平较治疗前降低（P＜0.05），观察组CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB水平低于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平比较（）

表1 2 组治疗前后CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.3 2 组治疗前后眼动脉血流指标比较见表2。治疗前，2 组舒张期血流速度峰值、收缩期血流速度峰值、阻力指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组阻力指数较治疗前降低（P＜0.05），舒张期血流速度峰值、收缩期血流速度峰值升高（P＜0.05），观察组舒张期血流速度峰值、收缩期血流速度峰值高于对照组（P＜0.05），阻力指数低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后眼动脉血流指标比较（）

表2 2 组治疗前后眼动脉血流指标比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.4 2 组治疗前后眼底出血面积、黄斑厚度、视野灰度值、血管瘤体积比较见表3。治疗前，2 组眼底出血面积、黄斑厚度、视野灰度值、血管瘤体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组眼底出血面积、黄斑厚度、视野灰度值、血管瘤体积较治疗前降低（P＜0.05），且观察组眼底出血面积、黄斑厚度、视野灰度值、血管瘤体积低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后眼底出血面积、黄斑厚度、视野灰度值、血管瘤体积比较（）

表3 2 组治疗前后眼底出血面积、黄斑厚度、视野灰度值、血管瘤体积比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.5 2 组治疗前后BCVA、OPs、VFQ-25、中医证候评分比较见表4。治疗前，2 组BCVA、OPs、VFQ-25、中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组OPs、VFQ-25、中医证候评分较治疗前降低（P＜0.05）；观察组OPs、VFQ-25、中医证候评分低于对照组（P＜0.05）。2 组治疗后BCVA水平较治疗前升高（P＜0.05），且观察组BCVA 水平高于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后BCVA、OPs、VFQ-25、中医证候评分比较（）

表4 2 组治疗前后BCVA、OPs、VFQ-25、中医证候评分比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.6 2 组临床疗效比较见表5。观察组总有效率为96.77%，对照组总有效率为83.87%，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表5 2 组临床疗效比较例（%）

4.7 不良反应治疗期间，2 组均无明显不良反应产生。

5 讨论

糖尿病眼底出血是糖尿病长期控制不当产生的并发症，当毛细血管长期为病变状态，毛细血管中渗透体内的血浆、液体集体进入视网膜，导致患者视力降低[10]。中医认为糖尿病眼底出血是患者消渴日久，耗损气血阴津，不能上承目络，使脉道不充，目睛失养；加上正气不足，致以血行无力，经络瘀滞，血不循经，溢于脉外所致。本研究采用养血滋阴方联合针刺治疗，其中养血滋阴方中黄芪补气、益卫固表、利水，旱莲草养血止血、益阴，共为君药。赤芍养阴、活血、明目，生蒲黄化瘀止血，共为臣药；郁金活血化瘀、理气，生地黄养阴生津，山药补中益气，枸杞子护眼明目，三七、藕节炭化瘀止血，共为佐药；炙甘草益气复脉、调和诸药，为使药。诸药合用，共达益气养阴、活血化瘀、止血、明目之功。针刺所选三阴交益气养血、养阴，足三里益气补虚、通络，睛明调气血、消肿，攒竹明目、活血，承泣明目止泪。诸穴合用，共达益气养阴、活血明目之功。本研究中观察组VFQ-25、中医证候评分低于对照组，BCVA、总有效率高于对照组，说明养血滋阴方联合针刺法治疗糖尿病眼底出血能提升临床疗效，改善患者视力及生活质量。

TNF-α 为促炎因子，CMKLR1 与配体结合，可作用于炎症细胞因子，加重炎症，炎症又可损伤血管内皮，促进白细胞黏附视网膜内皮，损伤患者血-视网膜屏障[11-12]。VEGF 可增加血管通透性，破坏血-视网膜屏障稳定性；PDGF-BB 是一种生长调节因子，可促进新生血管因子产生，加重糖尿病眼底出血患者病情[13]。本研究结果显示，观察组CMKLR1、TNF-α、VEGF、PDGF-BB 水平低于对照组，说明养血滋阴方联合针刺治疗能够抑制机体炎症反应，保护视网膜屏障。药理研究发现黄芪中黄芪多糖、黄芪甲苷等活性成分可调节机体血糖、改善视网膜血管病变[14]。枸杞子中甾醇、生物碱、多糖等活性成分可减轻视网膜上皮细胞损伤，调节血管生成，改善血-视网膜屏障，保护视力[15]。针刺可降低血糖，改善眼部眼底循环、视觉电生理，抑制细胞因子水平，减轻视网膜微血管病变[16]。

视野视网膜电图的OPs 可反映视网膜血循环状态、视网膜神经元功能，并在糖尿病眼底出血患者中呈高表达[17]。阻力指数、舒张期血流速度峰值、收缩期血流速度峰值是眼动脉血流指标。阻力指数在糖尿病眼底出血中呈高表达，舒张期血流速度峰值、收缩期血流速度峰值呈低表达。本研究中观察组OPs、阻力指数低于对照组，舒张期血流速度峰值、收缩期血流速度峰值水平高于对照组，说明养血滋阴方联合针刺治疗糖尿病眼底出血能改善患者眼动脉血流。糖尿病患者由于持续高血糖状态，局部血液循环异常，可减少视网膜毛细血管周细胞，促进微动脉瘤形成、增厚黄斑厚度等病理过程，进而产生视物模糊、视野缺损、视力下降等症状，加重病情[18]。观察组眼底出血面积、黄斑厚度、视野灰度值、血管瘤体积低于对照组，说明养血滋阴方联合针刺法治疗糖尿病眼底出血，能改善患者眼部病理状态。药理研究发现三七中三七总皂苷成分可改善视网膜静脉阻塞状态，调节眼部血流，控制眼部出血[19]。针刺所选攒竹、睛明位于眼区局部，可使经气直达病所，与其他穴位联合能使针感快速传到病变区域，促进眼部瘀血消散及吸收。针刺治疗可直接刺激病灶，疏通眼底血络，促进局部血液循环，改善局部缺血、缺氧状态，改善患者病情[20]。

综上所述，养血滋阴方联合针刺治疗糖尿病眼底出血疗效确切，能够改善患者眼动脉血流及视力，抑制炎症反应，提高生活质量。