朱佳治疗慢性阻塞性肺疾病经验

程宁昌 ，王碧文 ，田颖 ，指导：朱佳

1.建邺区兴隆社区卫生服务中心，江苏 南京 210019；2.鼓楼区宁海路社区卫生服务中心，江苏 南京 210024；3.建邺区沙洲社区卫生服务中心，江苏 南京 210041；4.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210004

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）严重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因[1]。2018年“中国成人肺部健康研究”对10个省市50 991名人群调查显示，20岁及以上成人的COPD患病率为8.6%，40岁以上为13.7%[2]。COPD可归属中医学“肺胀”范畴。朱佳教授系江苏省名中医，躬耕杏林40余载，擅长诊治肺系疾病。笔者随诊获益颇多，兹将其用药经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

COPD病机可概括为本虚标实，本虚指肺肾气虚，始于肺气不足，而肺气虚作为COPD的始发因素，贯穿病程始终，随着病程的不断进展，肺气亏虚逐步加重，累及脾肾[3]。肺肾二脏在生理上相互资生、相互为用，在经脉上相互属络[4]。肺主通调水道，肾司气化，津液的输布、排泄依赖于肺肾协同，再者“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”（《类证治裁•喘症》），当外邪犯肺时，肺气宣降失调，久咳久喘，“肺胀者，虚满而喘咳”（《灵枢•胀论》），继而耗伤肺气，病程迁延日久，母病及子，“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书•杂证谟》），致肺肾气虚。

“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”（《丹溪心法》），痰瘀互结，二者互为因果，相间为病，阻碍气道，发为本病。“肺为储痰之器，脾为生痰之源”（《证治汇补•痰证》），肺气不足，宣降失司，津液不得正化，脾失健运，酿湿成痰，加之肾阳（气）虚衰，失于温煦，气不化津，从阴化饮，使痰浊潴留于上焦。肺朝百脉，痰浊壅肺导致肺失宣降，百脉不通，肺气亏虚不能助心行血，加之心阳受累，导致血行无力，血液凝滞，心脉失畅，形成血瘀，瘀血停滞亦阻碍水液运行，加重病情。

“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作也”（《症因脉治•喘证论》），朱佳教授认为，COPD的病机为肺肾气虚、痰瘀互结，该病起病隐匿，症状不显，见气短、气喘之症时往往已是肺肾气虚、肾不纳气，病程迁延难愈，每遇外邪侵犯，触动内伏痰浊，痰瘀同病，壅阻气道，若治疗失当，日久不化，则瘀阻心脉，进展为肺心病。同时，COPD急性加重期以痰热证居多，症状可见咳嗽频剧，痰量多，质稠或黄，身热，胸痛等，治疗上当兼顾清肺化痰，方以麻杏石甘汤合银翘散加减[5]，以达祛邪之速效。

2 芪故地味汤补肺益肾、化痰散瘀

朱佳教授依据对COPD病因病机的认识，提出其治法为补肺益肾、化痰散瘀（痰瘀同治），并拟定芪故地味汤（炙黄芪15 g，补骨脂10 g，矮地茶30 g，五味子6 g）。方中炙黄芪、补骨脂为君药，补肺益肾，纳气平喘；矮地茶为臣药，化痰散瘀；五味子为佐药，既助君药敛气补肾，又防补骨脂伤肝。全方共奏补肺益肾、化痰散瘀之功。

黄芪性温，味甘，入手太阴、足太阴、手少阴经，被誉为“补气诸药之最”，能“补五脏诸虚”（《本经逢源》）。研究表明，黄芪多糖可能通过抑制TLR4/NF-κB通路，调节COPD的炎症反应而发挥抗炎作用[6]。黄芪适用于久病羸弱，虚喘乏力，脉象无力，尤以右寸脉弱为宜，用量30～60 g。黄芪“生者微凉，可治痈疽，蜜炙性温，能补虚损”（《景岳全书·本草正》），故治疗COPD时选用炙黄芪。

补骨脂性温，味辛，又名破故纸，性属阳，主沉降，“肺寒咳嗽无虞，肾虚喘息宜用”（《重订本草征要》）。研究发现，补骨脂素可显著抑制Th2细胞分化关键转录因子GATA结合蛋白3的表达，降低Th2型炎症因子表达水平，缓解气道炎症[7]。补骨脂温肾助阳、纳气平喘之功效强于淫羊藿，但其有效成分（补骨脂素、异补骨脂素）有潜在的肝毒性[8]，长期用药需定期监测肝功能。

矮地茶性平，味微苦，可止咳化痰、活血利咽，“治吐血劳伤，怯症垂危，久嗽成劳”（《本草纲目拾遗》），为痰瘀同治之品，且无毒性，故重用。二十世纪六七十年代，矮地茶镇咳功效经实验验证，并被推广用于治疗肺炎、急慢性支气管炎、肺结核等疾病[9]。

五味子性温，味酸、甘，收敛固涩，益气补肾，“专收敛肺气而滋肾水，益气生津”（《本草备要》）。五味子-黄芪药对首次出现在《黄帝内经》，二者相辅相成，益气补阴，固表除湿[10]。研究表明，五味子与补骨脂配伍可以缓解补骨脂引起的肝细胞氧化损伤和内质网应激[11]。

3 灵活配伍麻黄，临证选用药对

麻黄性温，味辛、微苦，始载于《神农本草经》，具有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿等功效[12]。麻黄是肺系病的常用药，《伤寒论》113首方中有14首方出现麻黄，其中12首方涉及肺系病。麻黄的主要成分（L-麻黄碱、D-伪麻黄碱）通过激动肺上的β2受体产生支气管平滑肌舒张作用，从而缓解气管痉挛[13]。朱佳教授治疗COPD急性发作时常选麻黄，且分别与其他药物（苦杏仁、石膏、地龙、葶苈子、五味子等）组成药对，既能增强解痉平喘功效，又能避免麻黄的不良反应。同时，麻黄“用蜜炒者，庶免太发”（《本草备要》），蜜炙麻黄能够缓解中枢神经的兴奋，预防麻黄碱中毒，故朱佳教授多选用炙麻黄，用量为6～10 g。

石膏性大寒，味甘、辛，其平喘功效在古代医籍中多有记载，“主中风寒热，心下逆气，惊，喘”（《神农本草经·中经》），“主心下逆气，清肺定喘”（《金匮玉函经二注》）。麻黄-石膏乃受经方启发，一热一寒，相互佐制，功在平喘，适用于COPD急性发作，气道痉挛，痰蕴结于胸。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者”，“烦躁而喘，脉浮者，心下有水”，仲景所述正是COPD急性加重的临床表现，适宜用麻黄-石膏。

地龙性寒，味咸，具有清热定惊、通络、平喘等功效，最早记载于《神农本草经》，“能清热，性下行故能利水，治温病大热狂言，大腹黄疸，肾风脚气”（《本草从新》）。地龙平喘的功效被收录于历版《中华人民共和国药典》（自1977年至今），具有多成分、多靶点、多途径的作用特点[14]。研究表明，麻黄-地龙具有舒张离体气管平滑肌、抗组胺、抗卡巴胆碱等作用[15]。麻黄-地龙功擅解痉平喘，适用于COPD急性发作，症见气急气促，查体可闻及哮鸣音。

葶苈子性大寒，味苦、辛，“破滞开结，定逆止喘，利水消肿”（《本草正义》），能“治癥瘕积聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”（《神农本草经·下品》），“利小便，抽肺气上喘息急，止嗽”（《药性论》）。麻黄、葶苈子药性一升一降，研究发现，毒蕈碱乙酰胆碱受体M3、过氧化物酶体增殖物激活受体γ是其升浮、沉降药性可能的作用靶点[16]。麻黄-葶苈子既宣发肺气，又泻肺平喘，亦避免了麻黄引起的心率加快。

4 临证细致辨识，合理选用化痰药

朱佳教授依据痰的性质选用合适的化痰药对、药角。“寒痰”（痰色白、质稀、泡沫状）选用干姜-细辛-五味子，“热痰”（痰色黄、质稠）选用黄芩-瓜蒌、蛤壳-竹沥，“顽痰”（痰黏稠浊腻、难化难消）选用青礞石-炒白术。

三子养亲汤出自《韩氏医通》，由紫苏子、芥子和莱菔子组成，功能止咳平喘、消积化痰。研究发现，二陈汤合三子养亲汤对慢性支气管炎痰湿蕴肺证疗效显著，可改善患者肺功能，提高运动耐量，安全性较好[17]。研究发现，三子养亲汤可能通过靶向基因NCOA2、Akt1，调控磷酸化、核受体活性及免疫、增殖相关信号通路，影响呼吸道平滑肌、上皮细胞的增殖与凋亡，炎症调节和氧化应激反应，进而治疗COPD[18]。紫苏子、芥子性温，可温化寒痰，与二陈汤配伍，适宜治疗寒痰；与黄芩、瓜蒌、鲜竹沥配伍，“去性存用”，适宜治疗痰热。故见COPD伴咳痰量多，即可选用三子养亲汤。莱菔子消食化积通便，虽合“肺与大肠相表里”之意，助紫苏子、芥子行气化痰，但其“冲墙倒壁”（《医学入门万病衡要》），久服（大于4周）易耗伤肺气，宜炒用，须中病即止，排便规律，无腹胀、便秘即可停用。

干姜-细辛-五味子出自《伤寒论·辨少阴病脉并治》，“少阴腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自利或咳，此有水气……真武汤加五味子、细辛、干姜”，干姜温肺散寒、燥湿化痰，细辛宣通内外、发散风寒，五味子酸收敛气、摄气归元，三药合用，有散有收，不至发散太过，亦不至收敛过多。研究发现，干姜-细辛-五味子通过抑制支气管气道重塑、抗炎、调节免疫系统功能以发挥止咳平喘作用[19]。干姜-细辛-五味子适用于COPD“寒痰”，咳吐白色泡沫痰为主症，伴有形寒肢冷，喜饮温水，遇寒、饮冷后咳痰喘加重等症状。

青礞石性平，味甘、咸，坠痰下气，平肝镇惊，能“坠痰消食”（《品汇精要》），“治积痰惊痫，咳嗽喘急”（《本草纲目》），被誉为“治惊利痰之圣药”（《本草备要》）。研究发现，青礞石对COPD急性加重期大鼠肺组织相关代谢物及代谢通路具有明显的干预作用，且优于氨茶碱[20]。青礞石-炒白术适用于COPD之顽痰，症见痰量多质稠，兼有急躁易怒，大便秘结，苔黄厚腻，脉滑数有力等。青礞石“气弱脾虚者，不宜久服”（《本草纲目》），与麸炒白术共用，既能助其消食攻积导滞之功，又能防青礞石重坠伤胃。

5 典型病例

患者，女，46岁，2015年8月25日初诊。主诉：咳痰喘10余年，冬天症状明显。2年前于江苏省中医院诊断为COPD。2周前受凉后感冒，发热，对症治疗后热退，但咳痰喘加重。刻下：咳吐白色稠痰，胸闷，四肢酸楚，晨起口干口苦，胃纳尚可，痔疮下血。查体：咽红，扁桃体无肿大，心脏听诊无异常，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，舌偏红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；中医诊断：肺胀（证属肺肾两虚、痰热内郁）。治以补肺益肾，清热化痰。处方：炙黄芪30 g，红景天10 g，炙麻黄5 g，生石膏（先煎）30 g，苦杏仁10 g，葶苈子10 g，紫苏子10 g，蜜桑白皮10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，紫菀10 g，蜜款冬花10 g，制远志6 g，地榆10 g，荆芥穗炭10 g，炙甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。

2015年9月9日二诊，气喘、胸闷有明显改善，痰量减少，每日吐痰10余次，痰色白、质稍稠，口干口苦好转，胃纳不馨。查体：咽不红，扁桃体无肿大，心脏听诊无异常，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。舌稍红，苔薄黄，脉弦细。前方加焦山楂10 g、焦神曲10 g、炒谷芽10 g、炒麦芽10 g。14剂，每日1剂，水煎早晚温服。后电话随访，当年冬季咳痰喘未显著发作，偶有咳痰。

按：中年女性，COPD病史2年余，遇冷后加重，以气喘、胸闷、咳白稠痰为主症，口干口苦，痔疮下血为兼症，舌偏红，苔薄黄，脉弦细，四诊合参，辨为肺胀。盖因咳痰喘10余年，久咳耗气，肺气亏虚，母病及子，累及肾气，以致肺肾两脏亏虚，肾不纳气，发为气喘，以炙黄芪、红景天补益肺肾。虽咳吐白痰，但前期发热，舌偏红，苔薄黄，口干口苦，便血等均为热象，且痰质稠，故辨为痰热内郁证，外邪犯肺，触动内伏之痰浊，郁久化热，痰热郁结，壅阻气道，治以补肺益肾，清热化痰，方用麻杏石甘汤、泻白散、二陈汤加减。此外，予荆芥穗炭、地榆清热凉血，焦楂曲、谷麦芽健脾和胃。经治疗后，患者当年冬季咳痰喘未显著发作。