新生儿单纯疱疹病毒性脑炎临床与影像特征

罗环宇，胡迪，杨双风，李航，彭芸

国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院影像中心，北京 100045；*通信作者 彭芸 ppengyun@hotmail.com

单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染导致的急性出血性坏死性脑炎，由于较少发生于新生儿期且缺乏特异性临床表现，临床上对本病的认识不足，无法进行及时有效的干预与治疗。新生儿单纯疱疹病毒性脑炎（neonatal herpes simplex encephalitis，NHSE）病情凶险，50%以上的幸存者会遗留严重的神经系统并发症，未及时治疗可导致患儿死亡[1-4]。NHSE的诊断主要依靠实验室检查，但其无法对疾病的严重性及受累范围进行有效判断。影像学检查可以对NHSE中枢神经系统受累情况进行评估，对疾病的早期干预及治疗具有重要指导意义[5-6]。本研究拟分析NHSE的临床及影像特点，以提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月—2023年6月首都医科大学附属北京儿童医院新生儿科5例NHSE的临床及影像资料，男2例，女3例，2例接受MRI平扫检查前行CT检查，3例同时行增强MRI检查；1例出院前接受CT检查，4例出院前复查MRI。纳入标准[7]：①发病日龄≤28 d；②脑脊液HSV-DNA阳性；③在本院治疗期间至少接受过1次颅脑MRI平扫。排除标准：①临床及影像资料缺失；②合并遗传代谢性疾病、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿脑梗死、颅内出血及细菌、真菌感染性神经系统疾病。本研究经本院医学伦理委员会批准（〔2022〕-E-221-Y）。

1.2 影像学检查

1.2.1 CT检查 采用GE Discovery HDCT 750宝石探测器，低剂量扫描方式，管电压120 kV，电流设定采用Z轴自动管电流调节技术，层厚5 mm，层间距5 mm。

1.2.2 MRI检查 采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MRI或Philips Achieva 3.0T MRI仪。平扫序列包括横断面及矢状面T1WI、横断面T2WI和扩散加权成像（DWI）。1.5T MRI扫描参数：T1WI，TR 500 ms、TE 12 ms；T2WI，TR 3 903 ms、TE 125 ms；DWI，TR 1 668 ms、TE 71 ms、b值为0、1 000 s/mm2。3.0T MRI扫描参数：T1WI，TR 750 ms、TE 20 ms；T2WI，TR 3 900 ms、TE 120 ms；DWI，TR 1 715 ms、TE 79 ms、b值为0、1 000 s/mm2。层厚5 mm，层间距0.5 mm。增强扫描对比剂采用钆特酸葡胺，剂量0.1 mmol/kg，注射后行横断面、矢状面及冠状面T1WI扫描，同时扫描液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列：TR 7 300 ms、TE 105 ms。

1.3 图像分析 由2名高年资儿科神经放射诊断医师共同阅片，观察病变累及部位、密度/信号特点、强化方式及复查时影像学变化等，存在分歧时讨论达成一致。

2 结果

2.1 临床特点与实验室检查 5例均为足月儿，顺产4例，剖宫产1例，1例出生前胎膜早破，患儿母亲孕期均无生殖器HSV感染史。5例均以发热起病，4例发热同时伴有惊厥发作，2例患儿皮肤可见疱疹。5例患儿脑脊液白细胞计数及单核细胞占比、脑脊液蛋白含量显著升高，脑脊液葡萄糖含量降低。脑脊液HSV-DNA检测，1例为HSV-Ⅰ型，4例为HSV-Ⅱ型，见表1。

表1 5例NHSE患儿临床与影像特点

2.2 影像学表现 1例HSV-Ⅰ型NHSE患儿（图1）表现为双侧额叶、顶叶及颞叶对称性受累，同时可见双侧丘脑及内囊后肢受累但未累及胼胝体。4例HSV-Ⅱ型NHSE患儿（图2、3）颅脑病变均为双侧不对称受累，呈多灶性或弥漫性改变，可累及双侧大脑半球各叶，以额叶、顶叶及颞叶受累最为常见；病变同时累及双侧深部灰白质结构，以丘脑受累多见，4例患儿均合并胼胝体受累。5例患儿均未见脑干及小脑受累。

图1 病例1，女，NHSE，HSV-Ⅰ型，出生后26 d发热起病，27 d CT（A）未见明显异常，35 d MRI显示双侧额顶颞叶及丘脑片状T2WI呈高信号（B、C），DWI呈低信号（D），出院前复查MRI（E、F）见颅内病变形成软化灶；随访至2岁3个月，患儿较同龄儿发育迟缓，并遗留左侧偏瘫

病变的密度/信号特点与患儿接受影像检查时间有关，4例患儿在发病后2周内接受检查，其中3例表现为DWI/表观扩散系数扩散受限（图2D、E），1例同时接受CT检查、表现为双侧大脑半球广泛白质密度减低（图2A）；1例DWI呈低信号（图1D），同期CT检查未见明显异常（图1A）。1例（图3）在发病2周后接受检查，此时DWI呈稍高信号（图3C）。3例同时接受增强扫描，均表现为增强后受累脑叶的柔脑膜明显强化（图2F、图3D）。

图3 病例3，男，NHSE，HSV-Ⅱ型，出生后15 d发热伴抽搐，33 d MRI示双侧大脑半球弥漫性异常信号，T1WI（A）呈低信号、T2WI（B）呈高信号，皮层及双侧丘脑可见条片状T1WI高信号及T2WI低信号，此时DWI（C）呈稍高信号、以胼胝体及内囊后肢为著，FLAIR增强（D）双侧大脑半球柔脑膜明显强化；出生后69 d，治疗1个月后复查MRI（E、F）显示脑内病变广泛囊变软化，脑实质明显萎缩，皮层变薄；患儿最终因病情较重死亡

1例患儿出院前复查CT，表现为脑回边缘密度增高；其余4例于出院前复查MRI，表现为原脑实质内病变不同程度的软化囊变（图1E、F），严重者脑实质明显萎缩、皮层明显变薄、呈多囊脑软化改变（图2G、H，图3E、F）。

2.3 随访 对5例患儿进行电话随诊，截至2023年6月，其中1例死亡，4例出现不同程度的后遗症，所有患儿均预后不良。

3 讨论

3.1 NHSE临床特点 HSV属于人类疱疹病毒，分为Ⅰ、Ⅱ型，在新生儿期主要感染方式包括围生期感染（85%）、生后感染（10%）及宫内感染（5%），顺产、胎膜早破以及母体感染HSV均为新生儿感染HSV的相关危险因素[8]。HSV感染后可引起3种受累模式：①皮肤、眼和口腔感染；②中枢神经系统感染；③播散性感染。约1/3的新生儿HSV感染会累及中枢神经系统，临床常表现为惊厥发作、体温不稳、易激惹，可伴或不伴皮肤、眼和口腔感染及播散性感染[1,9-10]，常规实验室检查多表现为脑脊液蛋白及单核细胞增多，但均无特异性，最终确诊主要依赖脑脊液HSVDNA检测阳性[7]。

3.2 NHSE颅脑影像学表现 影像学检查在NHSE早期诊治及预后评估中发挥着越来越重要的作用。不同于成人及儿童HSV常累及颞叶内侧及眶额叶[11-12]，新生儿NHSE脑损伤个体差异较大，病变可以局限于颞叶，也可造成双侧大脑半球脑叶弥漫受累[13-14]；Bajaj等[15]研究表明，NHSE常导致丘脑、皮质脊髓束及内囊后肢受累，可能与这些部位的高代谢水平和早期髓鞘形成有关，本组患儿亦表现为双侧多灶性或弥漫性受累，以额顶颞叶及丘脑受累多见，同时可见胼胝体及内囊后肢频繁受累，但未见脑干及小脑受累。

前期研究表明，DWI在NHSE评估中具有重要价值[6]。患儿感染HSV后，早期头颅CT检查可表现为阴性或非特异性的大片状低密度改变；同时新生儿期脑白质尚未髓鞘化，白质的高含水量可能掩盖该时期脑水肿造成的T1WI及T2WI信号改变，而DWI序列对于CT及常规MRI序列上不易检出的早期病变显示更敏感[6,16]。本研究中4例患儿在发病2周内通过MRI检出，其中3例DWI呈明显高信号、较T1WI及T2WI可更清晰显示颅内病变累及范围；1例DWI呈低信号、T1WI及T2WI显示病变趋于软化，推测可能是由于该患儿的脑实质内损害相对较轻、出现明显临床症状的时间滞后于最初感染时间。在疾病后期，脑实质内的病变会不同程度地软化囊变，病情严重者常会造成脑实质明显萎缩及弥漫性多囊性脑软化形成，此时患儿预后较差。

3.3 NHSE鉴别诊断 NHSE需与新生儿时期其他常见感染性病变及脑损伤如新生儿化脓性脑膜炎、新生儿缺血缺氧性脑病相鉴别。新生儿化脓性脑膜炎为细菌感染所致，严重时可导致脑梗死、脑脓肿、脑室扩张积水等中枢神经系统并发症，但较少造成脑实质内弥漫性病变[17-18]。重度新生儿缺血缺氧性脑病可造成弥漫性脑损伤并累及深部灰质[19]，但患儿通常有明确宫内、围生期或产后缺氧病史，诊断时应密切结合相关临床信息。

3.4 本研究的局限性 由于NHSE发病率相对较低，纳入样本量较小，故无法对本病的临床预后与影像学特点进行相关性分析；缺乏患儿长期随访的影像学资料，对评估其影像学转归及发展存在一定不足。

总之，NHSE临床表现缺乏特异性，影像学检查通常表现为脑实质内双侧弥漫性或多灶性病变，尽早行DWI序列检查有助于准确评估病变受累范围，病程后期受累部位病变会不同程度地软化，严重者可造成弥漫性脑萎缩、多囊性脑软化，导致患儿预后不佳。