不同病程非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者视功能与视网膜结构的关系△

刘子嘉 林媛媛 宫媛媛

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)是神经眼科疾病中的常见类型,由于供应视盘的睫状后短动脉发生绝对或相对缺血,导致视神经缺血、缺氧、水肿,进而出现突发的视力丧失和视野缺损[1]。目前,NAION尚无公认有效的治疗方法,预后上,部分患者会自发恢复一些视功能,并于发病后3～6个月趋于稳定[2],但其自发改善的机制目前尚无定论。近年来,随着 OCT 技术和 OCTA 技术的广泛应用,临床医生发现在NAION病程进展中伴随着视盘周围放射状毛细血管(RPC)、黄斑区神经节细胞复合体(mGCC)和视盘周围视网膜神经纤维层(pRNFL)的不同程度缺失或萎缩[2-3]。有研究者认为,视神经萎缩程度较轻的患者更有可能获得视力、视野的自发恢复[4],此外,黄斑厚度的变化可能是预测非青光眼性视神经损伤视功能变化的可靠指标[5]。另外,不同病程患眼的视功能与结构存在不完全一致的变化。本研究回顾了一组发病3周内就诊的NAION患者的视力、视野以及pRNFL厚度、mGCC厚度、RPC密度的动态变化情况,随访并分析各指标之间的相关性,以期更好了解NAION患者视功能的转归与视神经、视盘血供变化的关系,为临床诊治提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2022年7月在上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科门诊确诊的NAION患者33例(33眼),其中男17例(51.5%),女16例(48.5%);年龄41～77(59.3±10.4)岁;左眼18例(54.5%),右眼15例(45.5%);初次就诊时病程1～21(11.4±5.7)d;早期糖尿病视网膜病变治疗研究(ETDRS)评分0～92(61.9±27.2)分;随访时间88～583(191.7±74.0)d。患者均进行了NAION相关治疗,如糖皮质激素、复方樟柳碱、B族维生素等。本研究已获得上海交通大学医学院附属第一人民医院伦理委员会批准[批号:院伦快(2023)391],患者均知情并签署知情同意书。参考NAION临床病程观察以及相关研究的先例[4,6-7],将病程划分为发病后≤3周、发病>3～12周、发病>12周。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 症状发生后3周内就诊,且于症状发生后>3～12周、症状发生后>12周均有随访记录。 符合NAION诊断标准[1],包括:(1)急性或亚急性发生的、单侧的、无痛性视力急剧减退,存在不同程度的视野缺损;(2)眼底检查显示视神经盘水肿,视盘周围可有线状出血,视网膜动脉管径变窄或消失,视网膜静脉充盈;(3)排除其他原因所致的视神经病变。排除标准:(1)可能存在其他视神经病变者,如动脉炎性前部缺血性视神经病变、视神经炎、视神经胶质瘤等;(2)既往有视网膜、视神经、视路及中枢神经系统疾病者;(3)存在眼部外伤史、手术史、白内障、双眼固视能力差等影响视野、OCT、OCTA检查结果的情况。

1.3 眼科检查方法

患者均进行完整的眼科检查,包括裂隙灯显微镜、眼压、最佳矫正视力(BCVA)、中心视野、OCT、OCTA检查等。

1.3.1 视力

采用Snellen视力表或SLOAN字母表进行验光和BCVA 检查,并换算为ETDRS评分。

1.3.2 视野

使用德国卡尔蔡司公司Humphrey field analyzer II model 750视野计检测患者的中心视野,central 30-2 thresholds test模式对测试结果进行评估分析,记录视野平均偏差(MD)、模式标准差(PSD)和视野指数(VFI)。

1.3.3 pRNFL厚度

使用德国海德堡工程公司Spectralis OCT仪测量pRNFL厚度。使用内置软件(版本号6.15.7)以常规横向与环形扫描模式对视盘区行快速扫描,以视盘为中心,进行直径为3.4 mm的环形扫描,环形包含768个厚度数据点,自动生成pRNFL厚度检测报告,记录整体pRNFL厚度(该环形扫描线上所有数据点的平均值)和上半部分、下半部分pRNFL厚度(该环形扫描线上、下两半所含数据点的平均值)。

1.3.4 RPC密度

使用美国Optovue公司RTVue-XROCT仪测量RPC密度。应用Angio-Disc模式,以视盘为中心,从水平和垂直方向进行4.5 mm×4.5 mm的正方形扫描。使用AngioVue图像系统自动识别中央凹无血管区和中央凹旁300 μm宽度圆环的血流密度。RPC密度定义为中央凹旁300 μm宽度圆环的血管面积占中央凹旁300 μm宽度圆环面积的百分比,生成检测报告,记录视盘周围区域整体RPC密度(即上述300 μm宽度圆环内的血管面积占圆环整体面积的百分比)和上半部分、下半部分RPC密度(即上述300 μm宽度圆环的上、下半部分血管面积分别占上、下半部分圆环面积的百分比)。

1.3.5 mGCC厚度

RTVue-XROCT仪测量患者mGCC厚度。使用内置软件进行mGCC扫描,扫描由15条长度为7.0 mm、间隔为0.5 mm的垂直扫描线和一条长度为7.0 mm的水平扫描线组成。AngioVue图像系统自动将mGCC厚度识别为内界膜和内丛状层外部边界之间的距离,生成检测报告,记录该区域的整体mGCC厚度和该区域上、下半部分mGCC厚度以及整体丢失体积(GLV)、局部丢失体积(FLV)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 NAION患眼视功能变化情况

发病≤3周、发病>3～12周、发病>12周时,随着病程进展,NAION患眼BCVA显著提高(F=4.132,P=0.021)。两两比较结果显示,发病>12周和发病≤3周相比,NAION患眼BCVA差异有统计学意义(P=0.020);发病≤3周和发病>3～12周、发病>3～12周和发病>12周相比,NAION患眼BCVA差异均无统计学意义(P=0.158、0.100)。随着病程进展,NAION患眼MD、PSD、VFI均无明显变化(F=0.837、0.267、2.092,P=0.419、0.767、0.134)(表1)。

表1 不同病程NAION患眼BCVA、中心视野变化

2.2 NAION患眼pRNFL厚度、RPC密度、 mGCC厚度变化情况

随病程进展(发病≤3周、发病>3～12周、发病>12周),NAION患眼pRNFL厚度(整体、上半部分、下半部分)、RPC密度(整体、上半部分、下半部分)、mGCC厚度(整体、上半部分、下半部分)均显著降低,FLV和GLV均显著升高(F=115.105、86.231、85.291、64.658、65.718、36.415、20.812、13.577、25.876、44.683、55.201,均为P<0.001)。两两比较结果显示,以上指标各病程之间的差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表2)。

表2 不同病程NAION患眼pRNFL厚度、RPC密度及mGCC厚度变化

2.3 NAION患眼BCVA、MD、PSD、VFI和pRNFL、mGCC、RPC的相关性

NAION患眼BCVA(ETDRS评分)与mGCC厚度(整体、下半部分)、RPC密度(整体、下半部分)均呈正相关(均为P<0.05),与FLV、GLV均呈负相关(均为P<0.05),与pRNFL厚度(整体、上半部分、下半部分)、上半部分mGCC厚度、上半部分RPC密度均无相关性(均为P>0.05)(表3)。

表3 NAION患眼BCVA、视野与pRNFL厚度、RPC密度、mGCC厚度的相关性

NAION患眼MD、VFI与mGCC厚度(整体、下半部分)、RPC密度(整体、上半部分、下半部分)均呈正相关(均为P≤0.001),与GLV均呈负相关(均为P<0.001),与pRNFL厚度(整体、上半部分、下半部分)、上半部分mGCC厚度、FLV均无相关性(均为P>0.05)(表3)。

NAION患眼PSD与pRNFL厚度(整体、上半部分、下半部分)、mGCC厚度(整体、上半部分、下半部分)、FLV、GLV、RPC密度(整体、上半部分、下半部分)均无相关性(均为P>0.05)(表3)。

3 讨论

NAION的典型特点是急性、无痛性视力下降和视野缺损,它的预后与损伤范围有关,且目前尚无公认有效的治疗方法。约41%～43%的患者在3～6个月的自然病程内能自发恢复一些视力和视野[1],在此之后则保持基本稳定[4]。也有极少患者可能在发病3个月后仍出现同侧眼的进一步恶化[1]。发病初期,NAION患眼可观察到视盘水肿、充血,2～3周后,视盘颜色逐渐变淡,水肿减轻,约6～12周后水肿完全消退[8],视盘逐渐进展为部分或全部苍白。

NAION的发病机制目前尚无定论,接受度较广的理论是视神经轴突缺血引起轴浆运输停滞,导致轴突肿胀、引起隔室综合征和进一步的神经纤维、血管损伤[9]。此外,炎症反应也被认为参与到NAION的视神经的不可逆损伤中,在啮齿动物NAION模型中,早期即可出现巨噬细胞、小胶质细胞、多形核白细胞等炎症细胞浸润以及炎症因子表达上升,继发视神经轴突变性、视网膜神经节细胞(RGCs)和少突胶质细胞凋亡以及神经脱髓鞘变化[10],在功能上即表现为对应象限的视野恶化以及视力损伤。此外,神经纤维的损伤还可引起RGCs的退行性改变,表现为mGCC的进一步丢失、pRNFL变薄以及视神经萎缩[11]。

本研究结果显示,相比于发病早期,NAION患眼pRNFL厚度和mGCC厚度在发病>3～12周、发病>12周后显著降低,mGCC出现明显的全局和局部丢失,而视力、视野在病程中变化不明显,这与先前的文献报道一致[2,12],提示由于缺血、缺氧等因素,RGCs在发病初期即可出现明显的功能丧失,后续尽管水肿已经解除,RGCs的凋亡仍在继续。

本研究结果显示,NAION患眼视力、视野MD、VFI与mGCC厚度(整体、下半部分)均呈正相关,与GLV均呈负相关,而与pRNFL厚度均无相关性,符合肖庆等[7]报道结果,提示RCGs的损伤程度与视功能转归关系更加密切,推测NAION患眼视功能的自发改善,可能是由于部分轻微受损RCGs的自发恢复或健康RGCs的代偿性功能增强。此外,NAION患眼PSD与pRNFL厚度、mGCC厚度、RPC密度均无相关性,PSD是代表视野局部暗点程度的指标,提示RGCs损伤较为严重的视网膜区域[13]。在以往NAION自然病程和临床治疗的相关研究[2,14]中,均已发现PSD在整个病程中的表现相比MD、VFI更加稳定,提示了RGCs严重受损的不可逆性。

本研究结果显示,RPC密度变化与mGCC厚度、pRNFL厚度的变化保持一致,且与BCVA、MD、VFI均呈正相关性。有研究还发现,NAION患眼RPC密度变化与mGCC厚度、pRNFL厚度的变化存在高度相关性[15]。由于肿胀、受压,发病初期RPC密度即可低于正常值,尽管慢性期视网膜微环境已趋于稳定,RPC密度仍进一步降低,推测这可能是伴随着RCGs丢失的自主性调节。视盘周围微血管的改变可能对RGCs的命运、视功能的转归有一定提示作用。

近年来,以神经保护、神经增强和神经再生为治疗策略的研究在本领域受到关注。以神经保护为导向的研究在以往较多,如旨在尽早解除神经纤维肿胀、抑制视网膜炎症反应的糖皮质激素治疗[16]等。一些研究已经在细胞和动物水平取得一定的RGCs保护效果,但临床层面的研究尚未验证以神经保护为导向的治疗对神经纤维层萎缩和RGCs凋亡的有效抑制和视功能的确切改善。视功能受损往往是NAION患者的首发症状,而此时已经发生RGCs的不可逆损伤,因此,以急性期促进神经细胞修复的疗法或许更有希望达到视功能的改善。目前有一些研究以神经增强和神经再生为靶点,包括可能促进轴突生长、增强神经细胞功能的Rho激酶抑制剂法舒地尔[17],可能诱导神经元分化、突触发生的G蛋白偶联受体拮抗剂RPh201[18],以及促进神经元细胞再生的间充质干细胞疗法[19]等,已经在实验室和临床研究中取得一定进展,但还有待进一步的研究来证实。

4 结论

本研究通过从NAION发病早期到相对稳定期的连续性观察显示,NAION患者的pRNFL、mGCC、RPC随病程进展逐渐损失,且视力、视野转归与mGCC的演变有相关性,视功能损伤要早于结构的变化,并不完全同步。尽早的治疗对维护视功能,防止视网膜结构的进一步损伤可能更有意义。