心房颤动患者射频消融术前后焦虑、抑郁及证候要素分析*

刘伟,李星星,林泉,范宗静,崔杰,胡继强,吴旸

1.北京中医药大学第二临床医学院,北京 100078; 2.北京中医药大学东方医院,北京 100078

心房颤动是指心房丧失规则的电活动,被无序而快速的颤动波所取代,从而形成的一种严重的心房电活动紊乱疾病。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》[1],2016年至2018年心房颤动导管消融术占总消融手术的比例从23.1%上升至31.9%,导管消融术在心房颤动的治疗中占有重要地位。但因其是有创性治疗手段,目前仍未能完全替代药物,进一步评价心房颤动患者导管消融术前后临床特征变化尤为重要。

抑郁和焦虑的状态与心脏疾病有较强的相关性,目前许多研究关注的是冠心病、心力衰竭、高血压等疾病,心房颤动等心律失常疾病相关的研究较少。有研究表明,与对照组相比,约1/3的心房颤动患者有更严重的焦虑或抑郁[2]。Serpytis等[3]发现,心房颤动患者组中焦虑的发生率为66.7%,显著高于对照组的26.67%。Bostrom等[4]发现,抑郁、焦虑和认知障碍在心房颤动患者中的发生率分别高达45%、30%和29%。导管消融术作为心房颤动的有效治疗手段,其中射频消融是主要消融能源,目前对其影响焦虑、抑郁的报道有限。因此,本研究观察心房颤动患者射频消融术前后焦虑、抑郁状态的分布和证素特征,希望为心房颤动患者射频消融术后的中医药干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例来源于2021年1月至2023年1月在北京中医药大学东方医院心血管科住院患者,观察对象均诊断为心房颤动且接受射频消融术治疗的患者,最终纳入90例患者。其中,男55例,女35例;年龄40～75(65±7)岁,年龄≥60岁的患者71例(78.9%)。

1.2 诊断标准(1)心房颤动的诊断标准及射频消融术的适应证和禁忌证参照2021年中华医学会心电生理和起搏分会等修订的《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》[5]。(2)焦虑、抑郁状态的评估采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[6-7]。(3)中医证候要素的判定参照2019年国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室发布的《关于印发心房颤动分级诊疗技术方案的通知》以及《证素辨证学》[8],证候要素分为虚性证候要素和实性证候要素,虚性证候要素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚,实性证候要素包括气滞、血瘀、痰浊、火热。

1.3 病例纳入标准(1)符合心房颤动诊断标准且接受射频消融术治疗的非瓣膜性心房颤动患者;(2)年龄18～75岁。

1.4 病例排除标准(1)心功能不全:NYHA分级≥Ⅲ级;(2)合并其他严重心律失常:室上性心动过速、室性心动过速、病态窦房结综合征、心室扑动与心室颤动;(3)合并阿尔茨海默病;(4)甲状腺功能亢进,肝功能Child-Pugh分级C级,慢性肾脏病分期4—5期;(5)恶性肿瘤病史;(6)孕妇及哺乳者;(7)参加其他临床试验者。

1.5 调查指标及方法调查指标为中医证候要素,分为虚性证素和实性证素,虚性证素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚,实性证素包括气滞、血瘀、痰浊、火热。采用简化计量方法进行证素的判别,将患者的每一症状、体征对每一相关证素的诊断计量权值分别进行加权求和,以计算各证素的总权值,以20作为简化计量权值,即各症状对各证素贡献度之和达到或超过20时,即可诊断相对应的证素。

1.6 临床信息采集时间将符合纳入标准的心房颤动患者作为观察对象,分别在射频消融术治疗的前1～2 d及术后1周、术后1个月对患者进行观察临床信息的采集。

2 结果

2.1 射频消融术前后焦虑、抑郁分布

2.1.1 焦虑分布情况根据采集的90份心房颤动患者焦虑量表,术前焦虑患者32例(35.6%),其中轻度焦虑患者占比最多(24.4%),中度、重度依次减少;术后1周焦虑患者36例(40.0%),各型焦虑患者数量均有所增加,中度焦虑患者占比上升最多;术后1个月焦虑患者19例(21.1%),各型焦虑患者数量均有所减少,无重度焦虑患者,见表1。

表1 焦虑程度分布情况 例(%)

2.1.2 抑郁分布情况根据采集的90份心房颤动患者抑郁量表,术前抑郁患者21例(23.3%),其中轻度抑郁患者占比最多(18.9%),中度、重度依次减少;术后1周抑郁患者37例(41.1%),各型抑郁患者数量均有所增加,轻度抑郁患者占比上升最多;术后1个月抑郁患者14例(15.6%),各型焦虑患者数量均有所减少,重度焦虑患者数量无变化,见表2。

表2 抑郁程度分布情况 例(%)

2.2 射频消融术前后焦虑、抑郁演变规律从焦虑患者例数来看,与术前比较,术后1周虽有所增加,但差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月,焦虑患者数量明显少于术前及术后1周(P<0.05);从抑郁患者数量来看,与术前比较,术后1周有所增加,术后1个月比术后1周有所减少,差异均有统计学意义(P<0.05);但术后1个月较术前焦虑患者数量虽有所减少,但差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 射频消融术前后焦虑、抑郁演变规律

2.3 中医证素在焦虑、抑郁患者的分布情况

2.3.1 焦虑患者中医证素分布情况统计焦虑患者的证素分布,术前证素占比从多到少依次为气虚、阴虚、气滞、血虚、血瘀、火热、痰浊;术后1周证素占比从多到少依次为气虚、阴虚、血瘀、气滞、血虚、痰浊、火热;术后1个月证素占比从多到少依次为阴虚、气虚、血瘀、气滞、火热、痰浊。以上结果可以看出,焦虑患者以气虚证、阴虚证较多,术前其次为气滞证,术后1周、术后1个月血瘀证占比超过气滞证,见表4。

表4 焦虑患者中医证素分布情况 例(%)

2.3.2 抑郁患者中医证素分布情况统计抑郁患者的证素分布,术前证素占比从多到少依次为气虚、气滞、血瘀、痰浊、阴虚、阳虚、血虚、火热;术后1周证素占比从多到少依次为血瘀、气虚、气滞、痰浊、阴虚、血虚、阳虚、火热;术后1个月证素占比从多到少依次为血瘀、气虚、气滞、阴虚、阳虚。以上结果可以看出,抑郁患者术前以气虚证、气滞证、血瘀证较多,术后1周、术后1个月血瘀证占比超过气虚证、气滞证,见表5。

表5 抑郁患者中医证素分布情况 例(%)

3 讨论

3.1 射频消融术前后焦虑、抑郁的分布及演变随着导管消融术的不断发展,其已成为心房颤动的重要治疗手段,治愈并挽救了大量患者。其中射频消融是应用最早、临床证据最多的消融能源,在维持窦性心律、改善临床症状、提高生活质量等方面效果显著[9]。射频消融作为心脏局部的治疗手段,虽然具有明显的疗效,但也存在介入手术并发症的问题,例如炎症反应、神经损伤、肺静脉狭窄等[10]。心房颤动患者伴焦虑、抑郁状态在临床往往被忽视,射频消融术作为心房颤动的有效治疗手段,目前有关其影响焦虑、抑郁的报道较少。

本研究从心房颤动患者焦虑情况分布来看,术前、术后1周及术后1个月,正常患者占比最高,均超过60%。焦虑患者中又以轻度占比最高,中度、重度依次减少。术后1周中度焦虑患者增加最多,术后1个月重度焦虑患者消失,其余变化不明显。术后1周焦虑患者数量虽有所增加,但无统计学意义;术后1个月焦虑患者显著减少,较术前、术后1周均有统计学意义,说明术后1个月射频消融术改善了心房颤动患者焦虑状态。研究发现,导管消融术治疗阵发性心房颤动患者可缓解其焦虑状态并提高生活质量,与抗心律失常药物对比,术后的患者焦虑和生活质量改善更显著[11]。有研究报道了导管消融术能明显降低阵发性和持续性心房颤动患者的焦虑水平[12-13]。因此,导管消融术治疗焦虑症状具有明显的优势。心房颤动患者焦虑的发生机制可能与自主神经系统失衡、交感神经系统激活、炎症及氧化应激等有关,二者相互影响的潜在机制有待于进一步研究[14]。

从心房颤动患者抑郁情况分布来看,术前、术后1周及术后1个月,正常患者占比最高,均超过50%。抑郁患者中又以轻度占比最高,中度、重度依次减少。术后1周,轻度焦虑患者增加最多,其余变化不明显;抑郁患者数量有所增加,与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月,焦虑患者显著减少,与术后1周比较,差异有统计学意义(P<0.05),但与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明了射频消融术只是短暂加重了心房颤动患者抑郁状态。有研究发现,导管消融术后患者抑郁的变化情况,随访观察时间为术后12个月,结果显示12个月时心房颤动患者抑郁状态明显改善[15-16]。导管消融术对于心房颤动患者焦虑、抑郁的改善机制尚无定论,原因可能是导管消融术通过有效转复及维持窦性心律,保证了心脏的正常功能,心房颤动相关的临床症状消除,心理障碍和精神健康得到了明显改善,能够参加更多的日常体力活动,从而重新获得积极的精神状态。另外,心房颤动成功消融后停用抗心律失常药物,也避免了长期服用这些药物带来的不良反应[17]。

3.2 射频消融术前后焦虑、抑郁中医证素的分布与演变胡大一教授率先在我国提出了“双心医学”的概念[18]。“双心医学”与中医学中对“心”的认识趋于一致,中医学认为的“心”既包括心脏的正常解剖结构和生理功能,也包括精神活动[19]。中医认为,“心藏神,主血脉、主神志”,神志包含广义之神即机体的生命活动、五脏六腑的生理功能,狭义之神即机体的心理活动[20]。韩安邦[21]发现,心房颤动伴焦虑抑郁患者主要病机为本虚标实,中医证素分布以气虚、阴虚、气滞、血瘀、火热等为主,证型分布以心脾两虚证、心血瘀阻证、阴虚火旺证为主。焦虑抑郁程度与证候要素相关,其中轻度焦虑抑郁以气虚为主,其次为阴虚、气滞、血瘀、血虚;中度焦虑抑郁以气滞为主,其次为气虚、阴虚、血瘀、火热;重度焦虑抑郁以血瘀为主,其次为气虚、火热、气滞、阴虚。

本研究从焦虑的证素分布来看,术前、术后1周及术后1个月均以气虚、阴虚的虚性证素为主,其次是以气滞、血瘀的实性证素为主,术后1周及术后1个月,血瘀超过气滞成为主要的实性证素。心气虚是焦虑的基本病因。《灵枢·天年》曰:“六十岁,心气始衰,若忧悲,血气懈惰,故好卧[22]。”气虚及阴或外邪伤阴而致火旺,邪热入侵,心肺阴虚,心血不足,心神失养;肾阴亏虚,则命门之火亢盛,致阴虚火动,虚烦不眠。气虚无力推动血液运行,气滞阻滞血脉不畅,均可导致瘀血内生,心脉痹阻,发为心悸而引起烦躁失眠。加之射频消融术参与了瘀血证的形成,使术后1周及术后1个月时血瘀成为焦虑患者的主要实性病机,提示了术后心房颤动伴焦虑患者实性证素中瘀血证应成为主要干预方向。

抑郁的证素分布和焦虑相比有所不同,术前、术后1周及术后1个月均以实性证素为多,包括气滞、血瘀、痰浊,虚性证素以气虚为主,术后1周及术后1个月血瘀成为主要的实性证素。抑郁多由情志不舒、气机郁滞所致,气滞又与肝脏密切相关。肝主气机升降,气机升降失常,气滞则肝郁。《王孟英医案》载:“肝主一身之气,七情之病必由肝起[23]。”提出肝主疏泄,具有调节全身气机、调畅情志、调和气血的作用,肝失疏泄即可引起气机及气血运行的不畅,终致多种情志异常疾病的产生。李冠仙《知医必辨》曰:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻,又或上犯胃土,气逆作呕,两胁胀痛[24]。”肝气不舒,气机滞而不畅,升降失常,抑脾犯胃,脾为后天之本,气血生化之源,脾脏受损,气血生化乏源。《丹溪心法·六郁》载:“凡郁皆在中焦。”肝郁气滞、脾气亏虚都会导致抑郁的发生[25]。肝失疏泄,气机郁滞,气郁不能推动水液正常运行,即可化生痰浊等实邪,形成肝郁气滞、痰浊内阻之证;气停则血不行,血行不畅,停而化瘀,血瘀与原有的气滞、痰浊交错搏结于体内,内扰神明而致不得安眠,脑髓失养,心神不宁,神志失调而发为抑郁[26]。同样,射频消融术后瘀血证增加明显,术后抑郁以瘀血、气滞的实证为主。

综上所述,射频消融术对于心房颤动患者焦虑、抑郁的状态具有一定的影响。焦虑状态术后1周时加重不明显,术后1个月时明显减轻;抑郁状态术后1周时明显加重,术后1个月时恢复到术前水平。焦虑患者术前的中医证素主要是气虚、阴虚、气滞,抑郁患者则为气虚、气滞、血瘀,二者术后血瘀证均明显增加。本研究的病例均来源于一个单位,具有局限性,以后可行多中心、多地区合作的研究,在一定程度上扩大样本量、减少研究偏差,使研究结果更加可靠。