急性心肌梗死多支病变患者经皮冠状动脉介入治疗术前应用替格瑞洛与氯吡格雷疗效及安全性研究

王 倩,任 琳,陈 皓,李 芳,张鹏宇,王小娟

急性心肌梗死(AMI)是临床常见心血管疾病,具有患病率高、起病急骤、进展迅速的特点,严重危害人类生命健康［1 - 2］。近年我国AMI发生率总体呈升高趋势,优化治疗方案一直是临床研究的重点内容［3］。特别是AMI合并多支病变患者预后较差,更是临床治疗的难点［4］。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床治疗AMI的重要方法,能快速有效疏通闭塞或狭窄的冠状动脉,恢复心肌供血、供氧,从而改善患者临床症状［5］。阿司匹林和氯吡格雷是临床常用的PCI围术期双联抗血小板治疗药物,能有效抑制血小板聚集,减少不良心血管事件发生［6 - 7］。替格瑞洛是一种新型抗血小板聚集药物,在抑制血小板聚集方面同样具有良好作用［8］。但替格瑞洛在AMI多支病变患者PCI围术期的应用效果仍缺乏大量临床证据支持。本研究重点探究AMI多支病变患者PCI术前应用替格瑞洛与氯吡格雷的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1对象 经秦皇岛市第一医院伦理委员会审批通过,选取秦皇岛市第一医院2020年1月 ～ 2022年1月收治的AMI多支病变患者112例,随机数表法分为对照组和观察组。两组间一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组AMI多支病变患者一般资料［例

纳入标准:(1)经超声心动图、冠状动脉造影检查诊断为AMI,均为急性ST段抬高型心肌梗死［9］;心肌肌钙蛋白(cTn)> 99thULN,至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高:< 40岁男性V2和V3导联≥0.25 mv、≥40岁男性V2和V3导联≥0.2 mv,女性≥0.15 mv,其他相邻胸导或肢体导联≥0.1 mv;(2)至少2支主要心外膜冠状动脉或其主要分支(直径≥2.5 mm)等直径狭窄 >70%,或至少2支左主干病变狭窄 >50%;(3)具备PCI指征［10］;(4)首次患病,且患病至入院时间≤12 h;(5)患者或家属知情并签署同意书。

排除标准:(1)对本研究药物过敏;(2)严重消化系统疾病;(3)凝血功能障碍;(4)严重感染、脑血管疾病或肝肺肾功能障碍;(5)恶性肿瘤;(6)既往有PCI史、心脏手术史;(7)出血性疾病。

1.2方法 两组均行PCI治疗,入院后即刻口服阿司匹林(天津华津制药有限公司,国药准字H12020916)300 mg。对照组PCI术前口服氯吡格雷(河南普瑞制药有限公司,国药准字H20143419)600 mg,术后口服阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,均为1次/d。观察组PCI术前口服替格瑞洛(南京优科制药有限公司,国药准字H20193343)180 mg,术后口服阿司匹林100 mg,1次/d,口服替格瑞洛90 mg,2次/d。两组术后均持续治疗6个月。

1.3观察指标 (1)术前、术后心肌梗死溶栓治疗试验(TIMI)分级［11］。0级,闭塞处造影剂堵塞;1级,有少量造影剂通过;2级,造影剂可通过,但流速减慢;3级,造影剂流速及排空正常。

(2)术前、术后1个月的心功能指标,包括左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)、左心室舒张末期容积指数(LVEDVI),采用ViV-id7型彩色多普勒超声仪(美国GE公司)检测3个心动周期,取平均值。

(3)术前、术后24 h、术后1个月血小板功能指标,采用血小板聚集仪(型号:AggRAM,美国Helena Laboratories)检测血小板最大聚集率(MPAR)。

(4)术前、术后12和24 h使用全自动生化分析仪(型号:008as、7600,日本日立(HITACHI)高新技术有限公司)检测肌酸激酶同工酶(CK-MB),使用人心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTn-Ⅰ)ELISA试剂盒检测cTn-Ⅰ。仪器日常维护、试剂定标、质控均按规范进行,CK-MB精密度批内CV <4%,批间CV <8%,肌钙蛋白批内CV <5%,批间CV <8%,符合批内 <1/4 CLIA′88,批间 <1/3 CLIA′88的标准要求。

(5)术后随访6个月,统计比较两组患者出血事件。

2 结果

2.1两组AMI多支病变患者TIMI分级比较 术前两组患者TIMI分级差异无统计学意义(P> 0.05);术后,观察组TIMI分级较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组AMI多支病变患者术前术后TIMI分级［例(%)］

2.2两组AMI多支病变患者心功能指标比较 两组术后1个月LVEF均较术前提高,两组间差异无统计学意义(P> 0.05)。LVEDVI、LVESVI均较术前降低,且观察组LVEDVI较对照组低(P<0.05);而两组间LVESVI差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组AMI多支病变患者术前术后心功能指标比较

2.3两组AMI多支病变患者血小板聚集率比较 两组术后MPAR均较术前降低,观察组术后24 h和术后1个月MPAR均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组AMI多支病变患者血小板聚集率比较

2.4两组AMI多支病变患者肌钙蛋白和心肌酶水平 两组术后12 h cTn-Ⅰ、CK-MB仍上升,术后24 h下降,在12 h和24 h两个时点观察组的cTn-Ⅰ、CK-MB均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组AMI多支病变患者肌钙蛋白和心肌酶水平比较

2.5两组AMI多支病变患者出血事件 两组术后均完成6个月随访,无病例脱落。观察组发生牙龈出血2例,消化道出血1例,鼻出血1例。对照组牙龈出血1例,鼻出血1例。两组出血事件发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.176,P>0.05)。

3 讨论

PCI已成为治疗AMI的主要方法,临床应用广泛,但PCI可导致血管内皮功能降低,加之患者血小板激活、聚集,术后易形成血栓,增加再梗死风险［12 - 14］。因此PCI围术期需要联合抗血小板聚集药物,以预防血栓的形成和增大。

阿司匹林是临床应用最广泛的抗血小板聚集药物,其与氯吡格雷联合是PCI围术期经典的双联抗血小板治疗方案［15］。本研究结果显示,AMI多支病变患者PCI术前应用阿司匹林与氯吡格雷患者心功能均能得到明显改善。说明AMI多支病变患者PCI术前应用阿司匹林与氯吡格雷能获得良好治疗效果。这是因为氯吡格雷属于血小板表面P2Y12受体拮抗剂,能阻断二磷酸腺苷介导的血小板聚集,发挥抗血小板聚集作用,与阿司匹林联合能获得良好抗血小板聚集效果［16］。但有相关研究指出,氯吡格雷的抗血小板作用的产生由人体内细胞色素P450同工酶的转化而来,需经过两级酶代谢,起效慢,且治疗效果存在一定个体差异,难以获得确切疗效［17］。

替格瑞洛是一种新型P2Y12受体拮抗剂,能弥补氯吡格雷的诸多不足,能有效降低AMI患者PCI围术期血小板聚集［18］。本研究结果显示,AMI多支病变患者应用阿司匹林与替格瑞洛,均能抑制血小板聚集。分析其原因在于,替格瑞洛口服后能快速吸收,能与血小板二磷酸腺苷受体P2Y12可逆性结合,从而快速有效抑制血小板聚集,且替格瑞洛无须经过肝脏P450同工酶的转化即可发挥作用,可最大限度消除患者个体差异对疗效的影响,具有起效迅速、效果稳定、强效的优势［19 - 20］。因此AMI多支病变患者PCI术前应用替格瑞洛治疗能进一步改善治疗效果。本研究还发现,与PCI术前应用氯吡格雷比较,AMI多支病变患者PCI术前应用替格瑞洛治疗进一步改善术后TIMI分级。MPAR是反映血小板功能的客观指标,临床上多用于监测抗血小板治疗和抵抗作用。由此可见,替格瑞洛能获得较氯吡格雷更明显的抗血小板效果,从而更有效恢复冠脉血流,增强疗效。

本研究进一步随访观察发现,使用氯吡格雷和替格瑞洛均有出血风险,本研究中两组术后6个月出血事件发生率无明显差异,主要是由于长期应用替格瑞洛的出血风险略高于氯吡格雷,但短期使用两者的出血发生率相似［21］。对于既往大出血和/或出血性卒中、贫血等等高出血风险者、呼吸困难、心动过缓、血清肌酐水平升高、血尿酸水平增高等替格瑞洛不耐受者及75岁以上患者优先考虑使用氯吡格雷。

综上可知,AMI多支病变患者PCI术前应用氯吡格雷或替格瑞洛治疗均能明显改善患者心功能,替格瑞洛对术后冠脉血流灌注恢复效果更好。但本研究仍存在一定局限性,如未探究替格瑞洛在不同类型AMI多支病变患者治疗中的差异,且随访时间较短,对患者远期预后的影响尚未明确,未来工作中仍需进一步探讨。