昆明市2 社区2 型糖尿病慢病管理患者服药依从性对病情控制的影响

朱新琳，吴亚楠，孟 琦，杨千紫，李元彪，陶俊衡，何孟阳

（昆明医科大学第一附属医院全科医学科，云南 昆明 650500）

长期血糖控制不佳容易引起各种糖尿病相关并发症的发生[1-2]，增加患者的致残率、致死率，严重影响患者的生命健康[3]。2 型糖尿病是基层卫生服务机构管理的重点慢病，目前的管理现状不容乐观，如何提高慢病管理质量关键在于发现慢病管理中的不足或瓶颈，找出影响病情控制的因素。本研究对昆明市官渡社区、小板桥社区138 例2 型糖尿病慢病管理患者服药依从性情况进行调查，并分析其对患者的病情控制相关指标之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年12 月至2022 年7 月昆明市官渡、小板桥2 社区的2 型糖尿病慢病管理患者总计138 例，纳入标准：（1）《中国2 型糖尿病防治指南》[4]中2 型糖尿病的诊断标准；（2）长期使用降糖药物控制血糖者；（3）所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）既往诊断为急、慢性肾病患者；（2）目前存在泌尿系统感染者；（3）处于发热期的患者；（4）不能配合调查的患者；（5）其他类型糖尿病患者；（6）长期服用除降糖药物以外药物的患者。其中男性70 例，女性68 例，年龄35～77 岁，平均（62.42±8.21）岁。本研究获得昆明医科大学第一附属医院伦理审查委员会批准（2023 伦审L第155 号）。

1.2 研究方法

完善基本信息采集、完成服药依从性评定：通过问卷的方式进行评定，向患者交代本次调查的目的、意义及方式等，在获得患者知情同意后发放调查问卷，由经过培训的调查员对患者进行问卷调查，期间由患者独立、自愿完成问卷并当场交回。问卷采取Morisliy 量表[5]（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[6]进行评估，见表1。量表共8 个条目，其中，条目1～7 答“否”为1 分，答“是”为0 分，条目8 备选答案为从不、偶尔、有时、经常、所有时间，条目8 采用Linker5 级评分法，分别为1.00、0 75、0.50、0.25、0 分。量表满分8 分，总得分<6 分则依从性低，6 分≤得分<8 分则依从性中等，8 分则依从性高。

表1 Morisky 服药依从性问卷（MMAS-8）Tab.1 Morisky medication adherence scale（MMAS-8）

本次调查中，根据《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[4]中诊断标准，将UACR<30 mg/g视为达标，≥30 mg/g 视为不达标。HbAlc≤7.0%视为达标，HbAlc>7.0%视为不达标。因血肌酐来源包括2 个方面，外源性肌酐和内源性肌酐，其中外源性肌酐是在进食肉类食物后产生的代谢产物。内源性肌酐是人体肌肉组织的代谢产物。血肌酐正常水平受性别、肌肉含量、饮食等多种因素影响，本研究中统一以昆明医科大学第一附属医院检验科规定标准值为界限，血肌酐≤73 µmol/L视为达标，血肌酐>73 µmol/L 视为不达标。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，计数资料以 [n（%）] 表示;计数资料采用χ2检验，采用单因素方差分析进行正态分布的连续变量趋势检验，Kruskal-WallisH检验进行非正态的连续变量趋势检验，率在组间的趋势通过χ2检验进行分析。两变量间的相关性采用Spearman 相关性分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料特征比较

纳入患者共计138 例，按服药依从性水平分为3 组，分别为A 组（依从性高）、B 组（依从性中）、C 组（依从性低），A 组人数占22.5%，B 组占44.9%，C 组占32.6%，3 组间UACR、HbA1c、血肌酐差异存在统计学意义（P<0.05），见表2。性别、学历、年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），糖尿病病程，体质量指数（BMI）；测定空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿白蛋白/尿肌酐比（UACR）、是否诊断高血压、是否诊断冠心病、是否诊断脑梗塞、是否诊断糖尿病相关并发症等指标差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 各分组基本特征[n（%）/ /M（P25，P75）]Tab.2 Basic characteristics of each group [n（%）/ /M（P25，P75）]

表2 各分组基本特征[n（%）/ /M（P25，P75）]Tab.2 Basic characteristics of each group [n（%）/ /M（P25，P75）]

*P<0.05。

2.2 探究不同的依从性对UACR、HbA1c、血肌酐达标率的影响。

在纳入研究的138 例患者中，A 组内共有24例（77.4%）患者UACR 的水平达标（<30 mg/g），12例（38.7%）患者的HbAlc 水平达标（≤7.0%），27例（87.09%）患者的血肌酐水平达标（≤73 µmol/L）；B 组内共有32 例（51.6%）患者UACR 的水平达标，12 例（19.4%）患者的HbAlc 水平达标，44 例（70.96%）患者的血肌酐水平达标；C 组内共有21例（24.7%）患者UACR 的水平达标，7 例（15.5%）患者的HbAlc 水平达标，24 例（54.55%）患者的血肌酐水平达标。对不同依从性患者UACR、HbAlc、血肌酐达标率进行比较，3 个组间差异有统计学意义（P<0.05），见图1。随着依从性由高到低递减，UACR、HbAlc、血肌酐达标率也出现逐渐下降的趋势。

图1 3 组患者UACR、HbAlc、血肌酐达标率比较Fig.1 Comparison of UACR，HbAlc and serum creatinine pass rate among three groups

2.3 对服药依从性评分与UACR、HbAlc、血肌酐水平分别进行相关性分析

得到服药依从性评分数值与UACR、HbAlc、血肌酐水平呈负相关（r分别为-0.220、-0.213，-0.279），P均<0.05，见表3。对不同服药依从性水平与UACR、HbAlc、血肌酐水平均值的关系进行分析，见图2～图4，结果显示，随着服药依从性评分的下降，UACR、HbAlc、血肌酐均值大体呈现升高趋势。

图2 不同UACR 水平下依从性评分均值柱形图Fig.2 Histogram of mean compliance scores under different UACR levels

图3 不同HbAlc 水平下依从性评分均值柱形图Fig.3 Histogram of mean compliance scores under different HbAlc levels

图4 不同血肌酐水平下依从性评分均值柱形图Fig.4 Histogram of mean compliance scores under different serum creatinine levels

表3 服药依从性评分与UACR、HbAlc、血肌酐相关性分析Tab.3 Correlation analysis of medication compliance with UACR，HbAlc and serum creatinine

3 讨论

3.1 用药依从性与疾病控制的相关性

长期以来我国一直存在着现有医疗服务体系布局不完善，优质医疗资源不足及资源配置不合理等问题，在此背景下，我国逐渐落实分级诊疗政策[7]，基层卫生服务机构逐渐承担起慢性病管理的任务[8]。2 型糖尿病作为基层卫生服务机构管理的重点慢病，提高慢病管理质量是工作的关键。国内杨华[3]、王剑等[9]研究发现，纳入研究的2 型糖尿病患者中服药依从性高者可达33.78%、38.0%，国外BALKHI 等[10]的相关报道中服药依从性高的病例数占比48.6%。

本研究中服药依从性高的患者仅占22.5%。相关研究[1-11]发现，2 型糖尿病患者的年龄、家庭经济条件、学历等均影响患者的服药依从性。本研究纳入的患者服药依从性偏低，考虑可能与选取的2 个社区人群文化程度相关。本研究中，学历为初中及以下的患者占比为61.6%。患者受教育程度较低，可能会降低对疾病的认知程度，导致患者服药依从性降低[3-12]。研究表明，在2型糖尿病人群病情管理过程中，患者服药依从性越高，血糖的控制程度越好，从而可降低糖尿病相关并发症的发生率，故提高患者服药依从性是有效管理糖尿病[13-15]的手段之一。本研究结果与国内相关报道一致[3-13]。

3.2 提高糖尿病慢病管理患者服药依从性的方法

提高糖尿病慢病管理患者的服药依从性，可通过完善居民健康档案、定期对慢病患者进行随访等方法，充分调动患者的可利用资源，为其提供连续、综合的健康管理和疾病管理服务，以最简单的治疗方案达到最优的效果[1]。同时在糖尿病的社区防治工作中，可通过开展各类专题宣传讲座、电话随访等不同途径，从糖尿病饮食、运动、用药注意事项[11-16]等各个方面来进行糖尿病健康教育[17]，可很大程度地改善社区2 型糖尿病慢病患者对于疾病的认知，严防疾病进展，延长患者寿命[18-19]。

综上所述，昆明市官渡社区、小板桥社区2社区的2 型糖尿病患者服药依从性越高，患者UACR、HbAlc、血肌酐水平越低，其间存在相关性。提示笔者服药依从性是社区糖尿病慢病管理中重点之一，在今后的社区糖尿病慢病管理中应加强对患者服药依从性的干预。