硼替佐米治疗难治性自身免疫性脑炎的研究进展

王雯瑾 姚淑美 郭守刚

1.山东大学齐鲁医学院，山东 济南 250012；2.山东第一医科大学附属省立医院神经内科，山东 济南 250021

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis， AE）是一种非感染性的自身免疫反应介导的炎性脑病，常累及皮质或深部灰质，是最常见的脑炎类型之一。据流行病学统计，AE的年发病率约为13.7/10万［1］。

目前AE 治疗分为免疫治疗、控制癫病发作和精神症状等对症治疗、支持治疗和康复治疗。其中最主要的是免疫治疗，包括一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗［2-3］。AE患者的预后与免疫治疗开始时机有关，早期启动免疫治疗的AE 患者预后较好［4］。然而部分AE 患者进行二线免疫治疗后效果欠佳，在“中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2017 年版）”中，接受一线免疫治疗2 周仍疗效欠佳的AE 定义为难治性AE［5］，此类患者需采取升级免疫治疗或添加免疫治疗。

硼替佐米（bortezomib，BTZ）作为一种蛋白酶体抑制剂，在国内外文献和“中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）”中均被推荐作为难治性重症AE 二线免疫治疗1 ～ 2 月病情无好转的添加治疗，或与二线免疫治疗如利妥昔单抗（rituximab，RTX）联合应用［2-3］。近年来，BTZ 在难治性重症AE中的应用逐渐增多，本文对BTZ的作用机制及其在难治性AE中的应用进展进行综述。

1 BTZ的作用机制

1.1 B细胞和浆细胞在难治性AE中的作用机制

在体外实验和动物模型中发现，AE 主要由体液免疫介导产生致病性抗神经元抗体，这些致病性抗体与受体结合后，虽然并不能导致神经元死亡，却能直接影响神经元功能［6-9］。多数情况下，抗体被迅速抑制或去除后，神经元突触密度恢复，患者症状会显著改善，然而长期暴露于这些致病性抗体，会导致不可逆的神经功能缺损［6］。因此，针对B 细胞和浆细胞的抑制和耗竭具有重要治疗价值［10］。

在前B淋巴细胞及成熟B淋巴细胞进一步分化为浆细胞的过程中，CD20表面抗原表达逐渐下降，分化成浆细胞后则不表达［11］。RTX 是一种靶向于CD20表面抗原的单克隆抗体，在使用RTX之前，患者体内已有大量浆细胞产生。来源于活化B细胞的短寿命浆细胞（short-lived plasma cells， SLPCs）可以通过RTX 进行B 细胞耗竭，但生发中心的B 细胞分化的长寿命浆细胞（long-lived plasma cells， LLPCs）可转移至骨髓后持续产生致病抗体，影响自身免疫状态，导致临床症状不缓解，并可对常规免疫抑制、B细胞耗竭疗法和环磷酰胺等抗增殖药物产生耐药性［12-15］。此外，RTX不能穿过血脑屏障，无法消灭鞘内B 细胞［16］。有研究报道了1 例死于难治性抗NMDAR 脑炎的年轻女性，患者生前进行了RTX 治疗和10 次血浆置换，在死前37 天和14 天的血液中发现CD19+B 淋巴细胞仅占0.1%，而血清抗体在死前4 天仍然存在，尸检显示脑内没有B 细胞或浆细胞，但淋巴结中发现了许多持续产生致病抗体的LLPCs［17］。这也证明了浆细胞对RTX 的耐药性，导致了治疗后抗体的持续产生以及临床症状的持续不缓解。

1.2 BTZ在难治性AE中的作用机制

BTZ是一种26S蛋白酶体的高选择性可逆抑制剂［18］。蛋白酶体是一种多亚基全酶，负责真核细胞多数蛋白质的水解，它们在调控细胞周期、基因表达和氧化应激反应等细胞过程中起着重要作用［19］。正常细胞可使用蛋白酶体降解泛素化蛋白质，调节蛋白质表达和功能，并清除异常或错误折叠的蛋白质。BTZ通过靶向苏氨酸残基可逆地结合26S蛋白酶体并抑制其类胰凝乳蛋白酶的活性，减少抗凋亡核因子κB（nuclear factor-κB， NF-κB）、抑制因子（inhibitor of nuclear factor-κB， I-κB）的降解，I-κB 能有效抑制NF-κB的激活，干扰NF-κB和泛素-蛋白酶体途径，导致内质网内错误折叠蛋白积累，并激活末端未折叠蛋白反应诱导凋亡，从而影响体内免疫细胞的分化、存活和功能［19］。此外，BTZ还可抑制促炎细胞因子、诱导活化和增殖T细胞的凋亡，以及T细胞从Th17 亚群向调节性T 细胞的平衡转移［20］。由于浆细胞具有极高的抗体合成速率，其对蛋白酶体抑制特别敏感，导致浆细胞更易被耗竭，从而减少致病性抗体的产生［9，19］。然而，BTZ对完整血脑屏障的渗透率较低，鞘内注射也会导致严重的神经功能损害甚至死亡［21-22］，但在慢性炎症期间，血脑屏障完整性通常遭到破坏，鞘内、脑实质以及脑膜中的浆细胞均可受到BTZ的抑制［6］。

BTZ可以改善部分对RTX无效的难治性AE患者的临床症状，起效时间为2 ～ 3 周，可作为难治性患者的替代选择［11，23-26］。BTZ 和RTX 的组合不仅耗尽了短寿命和长寿命浆细胞，还可阻止新的自身反应性B细胞和浆细胞的产生以及浆细胞前体迁移到大脑［27］。研究证明，BTZ可以耗竭对RTX不敏感的难治性AE的抗体分泌细胞，从而达到治疗效果［28］。难治性AE的升级或添加治疗及作用机制见图1。

图1 难治性AE的升级或添加治疗及作用机制

2 BTZ的应用方案与安全性分析

2.1 用法用量

BTZ 在成人难治性AE 中的用法用量为单次剂量按1.3 mg/m2皮下注射，每周注射2 次，连续注射2 周（即在第1、4、8、11 天注射），后停药10 d（即从第12 天至第21 天）。每次与地塞米松20 mg 联用，每个疗程共21 d，一般使用1 ～ 6 个疗程［29］。儿童AE 患者中BTZ 的用法用量尚未达成统一，目前多参考成人剂量［23］。在给药前应检测乙型肝炎病毒感染，主要禁忌证是既往对BTZ 过敏（不包括局部反应）、心衰、心包疾病或浸润性肺病史［30］。使用过程中可以预先用药以减少输液反应，用药期间监测血细胞数量，如果有单纯疱疹病毒病史，可预防性抗病毒治疗以减少病毒再激活的风险［31］。目前广泛推荐使用阿昔洛韦预防水痘、带状疱疹病毒，使用复方新诺明预防弓形虫和肺囊虫感染［32］。

2.2 安全性

BTZ耐受性良好，中枢神经系统副作用小，主要为周围神经病变，且部分可逆，主要与剂量和累积暴露相关［13，18，21］。当前报道的不良反应主要包括感染、胃肠道症状、头痛、头晕、疲劳、周围神经病变、急性肺损伤、血细胞减少、低血压、呼吸困难、带状疱疹和乙型肝炎再激活、皮疹、肝酶升高、可逆性后部脑病综合征等，可能与给药较晚有关［9，33-34］。一项综述显示，37.9%的患者出现副作用，常见于最后一次随访结果不佳的病例［33］。同时，BTZ 可以长期影响睾丸功能，对于有生育需求的患者应更加谨慎［35］。此外，也有相关报道BTZ给药后出现进行性多灶性白质脑病导致死亡的病例［30］。

3 BTZ在难治性AE中的应用

目前，BTZ已用于多种自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮［36］和视神经脊髓炎谱系障碍［37-38］，同时越来越多的研究证明了BTZ治疗难治性AE的有效性。因难治性AE 并不常见，所以本综述中的大部分数据都来自于病例报告和回顾性队列研究。

3.1 抗NMDAR脑炎

抗NMDAR脑炎是AE的最主要类型，也是难治性AE最常见的类型。根据系统综述，在1 ～ 6（中位数为2）个BTZ使用周期后，55.2%的患者临床症状出现改善。值得注意的是，该结果不受肿瘤来源的影响，但受脑脊液抗MDAR起始滴度和治疗后血清滴度的影响［13］。

一项国内小样本病例对照研究显示，约一半对RTX耐药的抗NMDAR脑炎患者在接受BTZ治疗后临床症状得到改善，抗体滴度及血液中浆细胞数目明显下降，无严重不良反应，随访31 个月内无复发［28］。Lazzarin 等［39］对一例难治性重症AE 患者进行4个周期的BTZ治疗，在第3个周期后，患者的意识逐渐改善，改良Rankin 评分量表（modified rankin scale， mRS）水平达到4。该患者的BTZ给药时间与抗体滴度降低和症状缓解之间有明显的时间相关性。Scheibe等［27］报道了5例对皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附、RTX、环磷酰胺有延迟治疗反应或耐药性的难治性AE 患者，在给予BTZ 治疗后所有患者均达到临床改善或疾病缓解，4/5的患者同时抗体滴度下降。Keddie等［40］报道了2 例难治性抗NMDAR 脑炎患者，在接受BTZ治疗后，均表现出显著的临床改善，1例患者抗体滴度降低至0。Schroeder 等［41］报道了1 例对高剂量RTX 无反应，在BTZ 治疗后迅速康复的抗NMDAR脑炎患者。Kim 等［42］和Karunaratne 等［43］的研究也得到了相似结果。Turnbull 等［44］报道了1 例青年女性难治性抗NMDAR 脑炎患者，在BTZ 治疗后出现显著的临床改善，无需镇静和机械通气并很快出院。在3 个月的随访中，脑脊液抗体滴度明显下降并可参与正常的学习生活。

研究表明，对于抗体相关的自身免疫性疾病，针对B细胞和浆细胞的联合治疗策略优于单独的B细胞耗竭治疗。Zhang 等［45］报道了2 例一线免疫治疗没有作用的难治性AE在RTX和BTZ联合治疗后得到缓解，在6 个月的随访中，2 例患者的CD19+B淋巴细胞和CD138+浆细胞的百分比几乎下降到0，且没有明显的反弹。同时，两例患者的mRS评分也得到改善。Sveinsson等［46］报道了1例接受BTZ联合妥珠单抗和环磷酰胺治疗的抗NMDAR 脑炎患者，在给予RTX、双侧卵巢切除术、重复高剂量甲基强的松龙、重复血浆置换及环磷酰胺、托珠单抗后病情无改善，但在加用BTZ 后的4 周内临床症状出现明显好转，最终恢复意识并能够独立生活，后续随访中发现影像学结果也有改善，脑脊液抗体滴度降低。

目前BTZ应用在儿童难治性AE相关的报道较少，Cordani 等［23］报道了1例患有心律失常的难治性AE病例，该儿童对高剂量甲基强的松龙、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换和RTX 治疗均无效，为了控制癫痫持续状态，还接受了鞘内注射甲基强的松龙、鞘内注射RTX（每周1次，持续5周）和西罗莫司免疫调节治疗，尽管脑脊液抗体滴度下降，但临床反应不佳。第4 次服用BTZ 后，患者癫痫持续状态得到控制，意识逐渐改善。8 个月后恢复正常活动并能够上学。Govil-Dalela 等［26］报道了1 例14 岁的难治性NMDA 脑炎患者，在给予BTZ 治疗的2 周内临床症状改善，NMDA 滴度降低。Simmons 等［47］报道了1 例持续昏迷的难治性抗NMDAR 脑炎患者，给予静脉注射丙种球蛋白、高剂量甲基强的松龙、血浆置换和RTX治疗后没有效果，在接受BTZ治疗3个周期后出现临床改善，在6个周期后可对话、自主进食。

尽管多数研究肯定了BTZ的治疗效果，但也有少数抗NMDAR 脑炎患者对BTZ 的临床反应有限。一项小型前瞻性研究招募了5 例在一线免疫治疗（类固醇和静脉注射免疫球蛋白）、二线免疫治疗（RTX）和妥珠单抗治疗后仍处于植物人状态的抗NMDAR 脑炎患者，经过1.3 ～ 1.5 mg/m2的BTZ 皮下注射后，1例患者未能从植物人状态中恢复，mRS评分没有改善，一半患者抗体滴度虽然下降，但并无明显效果。这可能与BTZ 的低血脑屏障渗透率有关，其可使得已经转移到中枢神经系统的浆细胞逃避攻击。此外，BTZ是一种可逆抑制剂，治疗效果可能持续时间较短，需要与其他药物进行联合治疗。还应考虑对BTZ 的耐药性，但在同时对RTX、妥珠单抗和环磷酰胺耐药的患者中，对BTZ耐药概率并不高［20］。

基于目前的队列研究和病例报道，难治性抗NMDAR 脑炎患者应用BTZ 的总体效果较好，改善快、安全性高，有利于改善患者的症状及长期预后。因此，对于难治性重症AE，应早期酌情使用BTZ治疗。

3.2 其他抗体类型脑炎

BTZ 应用于其他难治性抗体类型AE 中的报道较少，部分患者应用后抗体滴度下降、临床症状改善。Wischmann等［48］报道了1例伴严重抑郁和小脑认知情感综合征的抗Septin-5 脑炎患者，共济失调评分为14 分，在接受一线免疫治疗无效后，启动二线免疫治疗，血清、脑脊液抗体滴度降低，评分降低至11.5 分，症状得到部分改善。5 个月后病情复发，SARA 评分增加至22分，血清抗体滴度增加，免疫治疗无效后加用BTZ，评分降低至11 分，临床症状得到改善，8个月的随访期内维持稳定，无明显不良反应，病情无复发。然而，Scheibe 等［49］报道的1例难治性抗接触蛋白相关蛋白2受体脑炎患者则对皮质类固醇、免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附、RTX以及3个周期的BTZ治疗均无反应。

综上所述，考虑到BTZ 较高的安全性，其他难治性抗体类型AE患者在二线治疗失败后可早期酌情加用BTZ治疗。

4 讨论与展望

BTZ作为一线和二线免疫治疗失败后的升级或添加治疗，已成功应用于难治性AE的治疗，部分病例使用它代替环磷酰胺，特别是在年轻患者中，整体疗效较好，在降低抗体滴度、改善临床症状及影像学表现、改善患者长期预后等方面均发挥重要作用［39］。尽管BTZ总体安全性良好，仍有少数患者出现严重不良反应，治疗过程中可以预先用药以减少输液反应，同时在用药期间监测血细胞数量。如果有单纯疱疹病毒病史，可预防性抗病毒治疗以减少病毒再激活的风险。此外，皮下注射可以降低不良事件的发生风险［31］。然而，目前开始BTZ治疗的最佳时机、最佳剂量及疗程的选择等尚未达成共识。

目前的研究有一定的局限性，由于多数患者BTZ的给药时间与其他免疫调节剂的应用间隔时间较短，且部分重度AE 患者（尤其是抗NMDAR 抗体脑炎患者）会出现延迟改善［50］，因此临床症状的改善不能排除与疾病的自然病程有关。另一方面，这些研究大多是小队列回顾性研究或个案报告，很少有前瞻性或病例对照研究。在发病年龄、临床特点、抗体类型、既往治疗、随访时间、治疗方案（给药途径、周期数）等方面存在异质性，老年患者往往与多种疾病共病，当纳入对照组时，会引入一些混杂因素而造成偏差，例如引入回顾性队列，或纳入了未升级到二线治疗的患者，而这些患者可能症状较轻。这些均在一定程度上影响了治疗效果的正确评价和比较。同时，多数研究在BTZ给药和血清和/或CSF 抗体滴度检测的时间和方案并不相同，而BTZ 具有确定的半衰期，所以抗体滴度的正确取样时间对于确定滴度是否降低至关重要，不同研究对血清和脑脊液抗体滴度下降的定义存在异质性，可能会影响BTZ 有效性的判断。不同的随访时间对于确定疾病预后、复发以及指导长期管理也极其重要，这些研究中大多数缺乏BTZ 治疗后的长期随访。此外，目前关于难治性AE 患者的长期免疫治疗和治疗降级的数据很少［33］。另一方面，这些研究多将mRS作为报告的主要结局，对严重患者的轻微改善缺乏敏感性，从而可能低估了BTZ的疗效。此外，还存在着不可避免的报告偏差，如部分研究仅报道通过特定BTZ治疗改善的患者。

因此，有必要进行更多的前瞻性研究，在临床试验中纳入特定的临床表型和特异性抗体，并对研究病例进行持续的随访，以确定治疗效果并排除自发改善的可能，使用更全面的证据证明BTZ治疗的有效性。同时，监测血清和脑脊液中抗体滴度以评价全身和鞘内治疗反应，引入更多量表评价疾病的转归情况，如AE临床评估量表评分［51］，并进一步评估可能有助于疾病改善的潜在生物标志物，如神经丝轻链，争取为不同年龄、抗体类型、临床特征的患者制定出更适合他们疾病特征的个性化治疗策略。此外，鉴于脑炎发病率低及早期诊断困难，后续需要建立更多的动物模型进行深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突