岭南医家刘渊《医学纂要》中风辨治探析

王岳铭， 张佛明， 陈凯佳

（1.广州中医药大学基础医学院，广东广州 510006；2.广东省中医院，广东广州 510120）

清代岭南著名医家刘渊，字圣泉，号伏龙山人，广东博罗县长宁镇人。其撰写的《医学纂要》成书于清代乾隆四年（1739 年），全书按照《易经》卦象分类，共分为六集，即乾、元、亨、利、贞、吉，是一本综合性医著，内容涵盖医理医论、治法方药，全面系统地反映了疾病的辨治。

刘渊学术思想颇受明代医家张景岳的影响，尤其是对中风的辨治。《医学纂要》所论中风为中医广义之中风，包括外风与内风。刘渊《医学纂要》中风门中的理论基础、治疗原则的部分，引用了诸多张景岳的原文。秉承张景岳的观点，刘渊认为，中风经络之痰是因津血损伤而化生，中风离不开脾肾虚衰，中风之痰亦多关乎脾肾失常，中风用药补虚不离肉桂与附子，并提出中风急症的急救方法、中风不治症的辨别等。此外，刘渊在张仲景伤寒六经之传变理论的基础上，阐述了中风的六经之辨，丰富了中风的辨治。刘渊将对于前贤的学习心得运用于临证实践中，并将其对经典的理解及诸多经方辑录于《医学纂要》中，对临床有着较高的参考价值。现对刘渊《医学纂要》书中有关中风证治的内容进行整理，以期丰富中医中风理论，对中风的中医临床治疗提供借鉴。

1 中风辨治特色

1.1 从痰论治，调补脾肾

刘渊在《医学纂要》中重视中风痰邪致病，并强调辨识疾病根本病机的重要性。刘渊认为，痰邪由人体之精血所化生。《医学纂要》曰：“凡经络之痰，盖即津血之所化也”[1]101。这一论述实际出自张景岳的论经络痰邪[2]。中医认为，营卫调和，血气自荣，则无痰可生。当元阳亏虚，神机衰败，水中无气，失去了气的推动作用，则痰涎丛生。若津血损伤，元气越发衰竭，一味攻伐而不从根本论治，痰盛之况只会愈发严重。因此，在治疗中风时要注意辨别痰邪生成的根本病机，使用治痰药如滚痰丸、清气化痰丸等的前提为人体元气未伤。

另一方面，痰邪的化生实为脾肾虚衰。《医学纂要》 曰：“凡非风之多痰者，悉由中虚而然。……天下之实痰无几，而痰之宜伐者亦无几”[1]100。该论述源自张景岳的论痰之本[2]。“非风”一词出自张景岳的“非风”之说。刘渊在中风门中提出：“苟能明此，即谓之中风也可，谓之非风也亦可，谓之类中风也亦无不可”[1]106。刘渊在论述中提到“非风”“中风”“类中风”，并未对上述3种“风”进行明确的区分鉴别，均用以指代中风证。

刘渊对于痰邪本质的认识宗于张景岳的论痰之本，认为中风的痰涎壅盛之证，其病机多属中虚，临证中实痰占少数，需采用攻伐之法的情况较少。痰邪即为水，其标在脾，其本在肾。在脾为饮食不化，土不制水；在肾为水不归源，水泛为痰。因此对于脾虚不化者，即使食少，由于运化失常，水液依旧可停蓄为痰。脾气越虚则愈不能运化，水液易聚为痰。虚痨病者，痰涎必多，病至垂危之际，其痰益盛。针对此种因脾肾之虚而生痰的中风患者，治疗时宜温脾强肾，从根本治痰。《景岳全书》云：“虽痰之为物，本为湿动，然脾健则无，脾弱则有，而脾败则甚，是可见因病所以生痰，非因痰所以生病也。凡治失其本而欲望病愈者，未之有也”[3]125。即强调治痰不可一味攻痰，可从调补脾肾的角度治疗，为中风治痰提供了新思路。

关于中风的病机，张景岳提出：“凡此非风等证，其病为强直掉眩之类，皆肝邪风木之化也。其为四肢不用，痰涎壅盛者，皆胃败脾虚之候也。……然肝邪之见，本由脾肾之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患；使肾水不虚，则肝木得养，又何有强直之虞”[2]。该论述提示，中风强直掉眩之症皆由肝风化生所致，四肢不用、痰涎壅盛是由脾胃衰败所致。肝风之邪的产生前提为脾肾虚衰。当脾胃充盛时，即使肝木强也不会出现肝木盛乘脾土的情况；当肾水不虚时，即使肝木过强也不会出现强直之状。受张景岳理论的影响，刘渊在治疗中风时注重补益脾肾，并于《医学纂要》中记载了诸多自拟的通过补益脾肾治疗中风的效验新方，如采用阿胶建中汤治疗脾经血躁、虚烦嘈杂之证；采用保元肾气丸治疗真阳不足、肾元不固所致的中风见漏精滑泄、腰疼膝软者；采用十神固肾丸治疗中风见脾泄、肾泄、泻痢日久不止、虚寒滑泄或休息痢者；采用八仙归肾丸治疗由于真阴不足、肾气不固所致的中风见精窍滑利泄、腰膝酸软者。

1.2 六经为纲，分论中风

刘渊在仲景六经辨证的基础上，结合自己多年的临证实践，创立了针对中风的六经证治。张仲景在《金匮要略》中提出：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎”[4]。将中风分为中络、中经、中腑、中脏。然而，张仲景之辨证分类是以病邪深浅所论，并未提及具体脏腑病位。故而刘渊于《医学纂要》中提出：“中风之证，虽有皮肤经络脏腑之辨，然未明言属何经络脏腑，遍览诸书，皆未深辨”[1]108；“而知伤寒之证由邪覆阳郁，遂致有六经之传；中风之证，虽乘虚直中，未始无六经之分”[1]108。刘渊认为，中风的六经之辨不同于伤寒的六经之传，因此治疗时不能照搬治疗伤寒的六经之法。正如张景岳在《类经图翼·类经附翼·质疑录》中所说，“若谓中风六经形证，即是伤寒六经形证，是欲以治伤寒之法治中风，其不至于杀人也几希矣!”[5]基于此，刘渊融合多年心学，汇集自己丰富的临证经验，以六经辨证为总纲，结合中风的具体脏腑辨证，论述中风的六经之辨。

刘渊认为，“中风之证，总由营卫之气太弱……偶因调养失护，风邪乘虚袭中，非伤于气，即侵于血”[1]107，即中风的产生是因风邪趁虚而入。在针对中风六经之传的治疗时，用药基于张仲景经方加减，并尤为注意顾护人体气血阴阳，这便是中风六经之传不同于伤寒六经之传的地方。

当风邪直中足太阳膀胱经之营分时，患者可表现为昏沉、搦搐、头项脊强、发热、拘急、无汗、脉浮紧，采用自拟麻黄养荣汤治疗。该方以麻黄汤（因无肺部症状，故去杏仁）治疗麻黄汤证对应的诸如头项脊强、发热、无汗的症状；针对中风症状如搦搐等，一方面使用秦艽、钩藤以祛风，另一方面酌加人参、黄芪、当归、川芎、白芍、姜枣之属补益人体气血以针对中风患者气血多为亏损的病机。

当风邪直中足阳明胃腑时，患者可表现为昏昧、烦躁、面赤唇红、身热、自汗、胸腹痞满、二便闭涩、六脉洪数有力，此时可采用自拟清凉饮治疗。清凉饮是在四顺清凉饮的基础上加减化裁而成。四顺清凉饮源自滋阴派朱丹溪的《丹溪心法》，用以治疗大便秘结、内烦外热，由大黄、当归、赤芍、甘草等药物组成[6]。刘渊取四顺清凉饮清热通腑之意，并将方中赤芍换为白芍。赤芍与白芍虽主治类同，但白芍敛阴益营之力强，赤芍则有散邪行血之意[7]。故刘渊采用白芍，取其具有养营的功效。另外，酌加芒硝以泻下通便、润燥软坚；更加人参补气，以针对中风患者本虚的体质。

1.3 风分急缓，标本分治

历代医家治疗中风均秉承“急则治其标，缓则治其本”的原则。《医学纂要》中对于中风急症的应对方法，大多出自张景岳的非风诸证的治法[8]：如当患者初病猝倒，危急不醒时，需察患者是否无死证而形色不脱，又是否无痰喘气促而息微色白。若脉弱暴脱者，急以独参汤或淡姜汤灌之；若痰甚者，宜用吐法，以姜汤化开抱龙丸，急服以暂开其痰，注意无痰声者不可用；若患者因痰邪壅滞而表现为气壅喘满时，可用姜汤调服苏合香丸，以暂时舒缓其气，等气壅喘满稍缓解后随证施治。若患者出现中风昏倒不醒，救急可使用细辛、牙皂之类，取药末少许吹入鼻中，有嚏可治，无嚏不可治；或用皂角末，捻纸烧酒，熏入鼻中。若于盛夏猝倒，忽然出现中风抽搐证候，当火独盛者，用西瓜水绿豆饮、黄芩黄连等清热药，暂时缓解其热。若因伏阴在内而出现阳气虚脱时，必用附子理中汤、六味回阳饮以急挽回元气。

刘渊在《医学纂要》中论述中风的六经之辨时，亦有针对中风急证危证的描述：当风邪直中肝、脾二脏，表现为猝然昏倒，口眼喎斜，痰涌抽搐，此为危极之证，需速用当归三生饮，先治其标，等患者病情稍微稳定后，即用六君子汤加胆南星、当归、竹沥、姜汁等水煎服用；中风患者若出现猝然昏沉汗出，此乃营卫气脱危证的表现，需要急用参附养荣汤以救急，待到汗出稍止，身和气定，昏沉不语，再以保元养心汤治之。

《医学纂要》在中风门的开篇还记载了自编的中风死候歌。中风死候歌是在张景岳的中风不治证的基础上，对其原文进行精简凝练，以使内容言简意赅，便于习医者背诵。中风死候歌如下：“中风欲识病难医，眼闭口开是死期，发直头摇目上窜，声如鼾睡不多时，昏沉不醒兼遗尿，手撒头倾直视危，面赤如朱口吐沫，山根青黑足堪悲，汗出淋漓气喘促，痰声辘辘魄魂离”[1]93-94。该歌诀特别强调，当治疗中风出现急危重症时，一定要注意辨别有无死证，方能更好地把握救治原则。

2 中风用药特色

2.1 善用桂附

刘渊于《医学纂要》中提出，“补虚不离桂附”，该论述出自《景岳全书》论用药之佐使。《医学纂要》曰：“参芪所以补气，气虚之甚者，非佐之以桂附必不能追散失之元阳；归地所以补精血，阴虚之极者，非引之以桂附不能复无根之生气”[1]105。上述之“桂”笔者认为指代肉桂而非桂枝，人参黄芪的补气作用需要佐以肉桂与附子方能追回散失的元阳，当归与地黄的补益精血作用需要配伍肉桂与附子才能生无根之气。“寒邪在经，而客强主弱，非桂附之勇则血脉不行”[1]105，此处的“桂”用其通血脉的功效，故指代的不再是肉桂，而是与肉桂同源的桂枝。寒邪客于经脉，邪盛正衰，桂枝助阳化气温通经脉，附子刚勇通经且性热，桂枝与附子合用，血脉通畅，寒邪自除。

刘渊在中风门的论治部分运用了张景岳的“补虚不离桂附”之思想。如自创的参茸固本丸主治中风火虚证，主要针对症见元阳衰冷、精寒溺浊、腰膝酸疼、小水淋沥的患者。参茸固本丸具有补肾涩精、重构阴阳、增补气血之效。该方中的人参与黄芪补气之效佐以肉桂、川附子以追回失散的元阳；当归、熟地黄补益精血之功需配伍肉桂、川附子以助生无根之气。刘渊临证对于桂附的灵活使用配伍值得后世医家学习。

2.2 培补气血

中风门论治部分多次出现养荣汤，不难看出刘渊在治疗中风时注重补养气血。如《医学纂要》中提到采用祛风养荣酒治疗中风风湿顽痹而见腰膝酸软、手足麻木证者。气虚则麻，血虚则木，气血不至，不知痛痒。治疗应养血舒筋络。祛风养荣酒以当归、白芍、川芎补血活血，白芍为血中血药，当归、川芎为血中气药，实为四物汤去熟地黄；三药配伍，动静结合，调补气血。另外，《医学纂要》记载的治疗风中足太阳膀胱经营分的麻黄养荣汤以及风入足太阳经卫分的桂枝养荣汤，二方均配伍人参、黄芪、当归、川芎、白芍以补气养血；记载的风中阳明经的疏风养荣汤，亦配伍当归、川芎、白芍以养血活血。

2.3 灵活配方

刘渊继承经典时，师古而不泥于古，在学习先贤的理论经验后，将其灵活运用于临证实践中，自创诸多新方，灵活加减经方，真正做到了活学活用，为中风的临床实践提供了借鉴。正如刘渊在凡例中所述，“医贵精明，方贵活法，苟学无本，临症懵然”[1]9。强调对待医理医道的学习宜恪守其道，品其精华，而对待方药的学习更需注重灵活运用，圆机变通。在论治中记载的诸多验方新方即是刘渊对“灵活配方”的最好阐释，也借此启发后世医者需“知常达变”，方能在临床辨证中游刃有余，得心应手。