李宜瑞辨治注意缺陷多动障碍经验

陈瑶， 汤顺莉， 黄秋谷， 夏玲玲， 刘华，2

（1.广州中医药大学第一临床学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院儿科，广东广州 510405）

儿童注意缺陷多动障碍（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）既往被称为多动症，临床主要表现为注意力不集中、多动和冲动症状，可共患学习障碍、情绪障碍、对立违抗障碍等其他精神神经障碍疾病，严重影响患儿的生活、学习以及身心健康。我国儿童ADHD 患病率约为6.26%[1]，发病年龄以学龄期为主，部分可延续至成年。据调查，罪犯的ADHD 患病率显著高于普通人群[2]，且患有ADHD 的青少年罪犯具有更早的反社会行为和攻击性行为[3]，不利于家庭及社会和谐。ADHD发病机制至今尚未完全明确，目前认为可能与遗传因素、脑功能和结构异常、母孕期不利因素等有关，是多种生物因素、心理社会因素共同导致的一种神经精神障碍性疾病。目前西医仍缺乏长期、安全、有效的治疗ADHD 的药物。中医基于其独特的辨证理论体系，对ADHD的认识不断深入，在改善ADHD 核心症状方面具有积极作用。

李宜瑞教授为广州中医药大学第一附属医院儿科主任中医师、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李宜瑞教授治疗儿科疾病重视小儿脾胃，强调身心同治，对儿童行为精神障碍如儿童注意缺陷多动障碍、抽动障碍、孤独谱系障碍等疾病的诊治具有丰富的临床经验，创制了益智宁[4-5]、调神方[6]等针对儿童行为精神障碍疾病的专方，临床疗效显著。

1 ADHD 病机特点为脏腑阴阳失调，心脾肾不足为本，肝阳偏亢、痰热内扰为标

历代中医典籍中并无与ADHD 相对应的病名。根据ADHD 患儿的临床表现，可将其归属“躁动”“失聪”“健忘”等中医病症。ADHD 相关病症表现可见于多本医籍中，如清代冯楚瞻的《冯氏锦囊秘籍·火门》记载：“诸躁狂越者，因热甚于外，则肢体躁扰，热甚于内，则神志躁动。狂者，狂乱而无定止。越者，乖越礼法而失常，因肾主志，心火旺则肾水衰，故失志而狂越躁动，烦热不宁者”；清代汪昂的《医方集解·补养之剂第一》评价孔圣枕中丹：“治读书善忘，久服令人聪明。读书易忘者，心血不足，而痰与火乱其神明也”；明代龚廷贤的《寿世保元·健忘》则曰：“夫健忘者，陡然而忘其事也，尽心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾”。以上描述与ADHD患儿冲动易怒、多动多语、注意力分散、记忆欠佳、做事有头无尾等临床表现相符。

中医认为，ADHD 的发病归于先天禀赋不足，后天失于护养、环境影响、产伤瘀滞等，病位在心、肝、脾、肾。心主神明，对人体精神意识等思维活动具有统领作用[7]。《灵枢·本神》[8]曰：“任物者谓之心”。心担任外界一切事物的初级知觉、意识，心主神志功能失常，则可致神思涣散、无视外界指令、难以约束等。肝藏魂，主疏泄，具有兴奋性、主动性[9]。小儿肝常有余，若肝阳偏亢，则出现性情急躁、冲动任性。脾为后天之本，运化精微物质，滋养神志。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意”。意，即为对心接受的外界信息进行记忆、累积、交互形成思想以及合理推测等心理活动。“意”进一步构成了“智”。脾虚则言语行为善忘、记忆力差、思维减退。肾藏精舍志，生髓充脑，肾虚则意志不坚，无法专注行事。

近代各医家对于ADHD 病机的认识见仁见智。如马融教授强调肾-精-髓-脑之间的密切相关性，认为本病病机关键为“肾精亏虚，髓海发育迟缓，阴阳失调，阳动有余，阴静不足”[10]；韩新民从“肝常有余”“肝主疏泄”角度出发，认为ADHD发病多与心肝密切相关，其临床表现主要为性情急躁、冲动任性，痰为重要病理因素，关键病机在于心肝火旺，痰热内扰[11]；也有学者基于“阴亏阳躁”理论，认为ADHD“阳动有余”的症状，责之脾肾阴之不足而无以制心、肝阳气之妄动[12]；更有学者结合小儿“三有余四不足”生理特点和“五神藏”理论，认为“心肝有余、脾肾不足”影响“心藏神，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，五脏功能失调从而导致本病发生[13]。

李宜瑞教授认为ADHD 发病机理较复杂，非单一脏腑病变所致。神志存藏于五脏，依赖五脏精气之滋养。五脏功能失调，必然导致神志异常，故本病的病机特点为脏腑阴阳失调，以心脾肾不足为其本，肝阳偏亢、痰热内扰为其标[14]。临证时，ADHD 主要可分为肾虚肝亢证、心脾不足证、痰热扰心证，其中，心脾不足证最为多见[15]。然临床上各证候常相互兼杂，难以截然分开。心藏神，接受外界感觉输入，是精神-心理-行为衍生的基础。心气不足，神失所养，则神思涣散、粗心大意、小动作多。脾为后天之本，生化气血以养四脏，且脾藏智。若脾胃功能受损，运化不足，五脏精气不足，表现为精神不专、思维木讷、记忆欠佳，做事有头无尾；痰湿内生，困阻脾阳，则少气懒言，做事拖拉，睡眠欠佳；日久化火，痰热扰心，亦可出现急躁易怒等临床表现。肾藏精，生髓通于脑，髓海充足，则博闻强识、耳聪目明。肾虚则善忘，肾虚肝亢，同时又会出现躁动不宁、冲动易怒等症状。

2 辨治ADHD尤重调护脾胃

李宜瑞教授认为，虽然ADHD 与多脏腑功能失常有关，但脾的功能失常又最为关键。脾为后天生化之源，为小儿精神-心理-行为的发育提供了物质基础，对心智的发育具有重要作用。而小儿脾常不足，容易受喂养、情志、外邪等影响，以致“脾神失守，意智乱也”[16]。

脾藏智。中国古代哲学之“智”涵括了良好的智能、心理适应能力与社会适应能力。而中医之“智”则糅合了古代哲学思想，与认知科学中“心智”的概念范畴最为接近，认为“智”是人的思维、意识、学习、记忆以及行为处事能力的体现，即《灵枢·本神》所谓的“任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”[8]。《难经》言“脾藏意与智”，将“智”归为脾脏所藏。脾提供了机体所需及五脏赖以产生神识的精微物质，“智”是在意-志-思-虑的基础上演化而成。“脾藏智”，脾健则智益；脾主运化，“以灌四傍”，滋养五脏、神志，“智”才能增进、体现，进而精神集中，记忆力强，才思敏捷，做事专注。可见，脾主运化气血精微及滋养脏腑神志，对小儿智的发育和完善具有重要作用。

有关中医“脾”的现代研究发现，脾与肠道菌群、神经系统相关。婴儿早期的肠道微生物群相对不稳定，在生长过程中逐渐获得稳定性和多样性，复杂、有序的神经网络也相应完善，同时也与“脾常不足”至“脾旺不受邪”的动态演变相契合。“脾主运化”与肠道菌群营养吸收、能量代谢功能一致[17]，脾的功能失常引起肠道微环境的紊乱[18]，进而通过“脑-肠轴”影响大脑的生理、认知功能[19]，与多种神经发育障碍疾病相关。ADHD儿童肠道菌群多样性失衡，改变了大脑神经结构以及神经递质水平，导致患儿学习能力下降，冲动、多动等行为增加[20]。脾虚证与大脑神经递质和神经肽水平改变相关。研究发现，与促进记忆相关的神经肽如胆囊收缩素（CCK）、P 物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）的水平在脾虚证动物模型的大脑皮层中出现显著降低[21-22]；脾虚证大鼠脑组织中一氧化氮（NO）含量和一氧化氮合酶（NOS）活性显著下降，并认为这可能是导致大鼠学习、记忆力下降的机制之一[23]，而健脾中药如四君子汤可显著改善大鼠的学习、记忆能力[24]。

李宜瑞教授认为，小儿生长发育阶段，其消化、神经等系统的结构功能完善的过程与中医学“脾常不足”的动态发展相一致[25]。基于中医的“脾藏智”及中医“脾”与肠道菌群、神经系统的密切关系，李宜瑞教授提出，“调护脾胃”应贯穿ADHD的诊疗过程。

3 验案举隅

患儿何某，男，11 岁，因注意力不集中于2018 年8 月8 日初诊。患儿家长代诉：患儿自6 岁上学始，老师发现其上课时不能认真听讲，小动作多，作业需在督促下完成，易分神，学习成绩中等偏下，记忆力欠佳。胃纳欠佳，但喜辛香麻辣之物，有口气，夜眠欠安，较难入睡，大便时烂、时干，小便尚调。舌质淡红，舌中后部苔厚，色微黄。

西医诊断：注意缺陷多动障碍。中医诊断：儿童注意缺陷多动障碍（心脾不足，夹有痰湿）。治法：补益心脾，兼化痰湿。处方拟调神方加减，具体用药如下：五指毛桃15 g，太子参15 g，白术10 g，茯苓15 g，白芍12 g，龙骨15 g（先煎），石菖蒲10 g，制远志10 g，合欢皮10 g，首乌藤15 g，广藿香10 g，鸡内金10 g。共7 剂，每日1剂，水煎，煎取药汁约300 mL，分两次于早晚常温服用。

2018 年8 月15 日二诊。家长代诉：服上药后，患儿注意力仍欠集中，上课不专心，小动作多，易生闷气。胃纳较差，难入眠，大便每日1~2 次，质稀，小便正常，汗多。舌质淡红，苔白，舌根部苔厚。处方：在初诊处方基础上去首乌藤、广藿香、鸡内金、白芍，加净山楂10 g、益智仁10 g、浮小麦15 g、郁金10 g。共28 剂，每日1 剂，煎服法同前。

2018 年11 月7 日三诊。家长代诉：服上药后，患儿注意力不集中、多动等症状较前缓解，易生闷气。胃纳较前好转，夜眠安，二便调，汗多。舌质淡红，苔白、厚腻。处方：守上方28 剂，每日1剂，煎服法同前。

2018 年12 月19 日四诊。家长代诉：服上药后，患儿注意力不集中、多动等症状较前进一步改善，学习成绩有所进步，但仍易生闷气。纳、眠可，口气稍重，二便尚可，汗多。舌尖红，苔薄白。处方：在三诊处方基础上去净山楂，加莱菔子10 g（另包）。共处方28剂（另加连翘10 g于前3剂中），每日1剂，煎服法同前。

2019 年1 月16 日五诊。家长代诉：服上药后，患儿注意力明显改善，无明显多动症状，功课可顺利完成，记忆力尚好，脾气仍较大，但较前好转。汗出不多，胃纳可，夜眠安，二便调。舌尖红，苔薄白。处方：在四诊处方基础上去莱菔子，加牡蛎15 g（先煎）。共处方28剂（另加连翘10 g于前5剂中），每日1剂，煎服法同前。

按：本病案患儿证属脾虚，方拟调神方加减，调神方乃李宜瑞教授的经验方。患儿后天失养，损伤脾气，以致生化乏源，患儿出现注意力不集中、易分神、记忆力欠佳、小动作多等症状；脾虚不运则聚湿生痰，胃纳欠佳，大便易烂，夜眠不安，舌淡红，舌中后部苔厚，此为心脾不足，夹有痰湿之征象。故处方用药以四君子汤组成药物（太子参、白术、茯苓）合五指毛桃、鸡内金健脾消食，龙骨、首乌藤安神，加广藿香以化湿醒脾，白芍养血柔肝，配合石菖蒲、制远志、合欢皮以祛痰开窍、宁心安神。二诊时，患儿仍注意力不集中，伴大便稀、汗多等症，考虑患儿病程长，脾肾互为先后天，故加益智仁微温肾阳以健脾增智，另加浮小麦以益气及收敛安神。三诊、四诊、五诊时，患儿注意力不集中、多动等主症改善，但仍易生气冲动，故在予合欢皮、郁金等行气开郁之品的基础上，另加连翘以清心脾之积热。

整个诊疗过程始终以四君子汤为基础方，着重健脾、运脾，用药审慎，顾护脾胃，兼补肾宁心。同时，根据所表现的伴随症状进行相应调整，标本兼治。经过治疗，患儿注意力、记忆力得到明显改善。