2例多结节侵袭性生长滤泡亚型甲状腺乳头状癌超声表现

张勇跃,王淑敏,梅 放,张容锦,孙 阳

(1.北京大学第三医院超声医学科,2.病理科,北京 100191)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)约占甲状腺恶性肿瘤的80%,是一类生长方式属相对惰性的肿瘤。滤泡亚型PTC(follicular variant of PTC, FVPTC)较经典型PTC更具侵袭性[1]。超声是影像学检查甲状腺占位性病变的首选方式,但FVPTC声像图特征不同于经典型PTC,导致诊断难度较大[2]。本研究报告2例FVPTC超声表现。

1 病例资料

病例1,女,29岁,颈部触及肿物5个月,无自觉不适。查体：甲状腺左叶Ⅱ度肿大并触及3.0 cm×2.0 cm肿物,质韧,无压痛,界限清楚,活动度好。实验室检查：促甲状腺激素0.24 mIU/L,抗甲状腺过氧化物酶抗体354.30 IU/ml,其余甲状腺激素水平正常。颈部超声：甲状腺背景呈弥漫性改变,左叶见多发结节,部分伸入胸骨后,下极达主动脉弓上缘水平,最大者位于左侧颈总动脉起始段水平并可见半环形血流(图1A);胸骨后主动脉弓水平见多发低回声结节与甲状腺左叶内结节相连(图1B),部分相互融合、分界不清;考虑为甲状腺左叶结节,甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)3类,胸部后结节性质待定。行“甲状腺左叶+峡部切除术+胸骨后结节切除术”,术中见甲状腺左叶多发结节,部分明显向胸骨后生长。术后病理：光镜下见左叶腺体呈桥本甲状腺炎改变,并可见呈微滤泡样、实心小团状或梁状排列的癌细胞,排列较密集,乳头状结构不明显;细胞核可见皱褶、核沟及轻微空泡化,考虑FVPTC(图1C);胸骨上窝区结节边界较清晰,可见完整包膜,内见密集排列的癌细胞,周边见极少量淋巴组织,考虑为淋巴结转移(图1D);免疫组织化学：CD56(弱+)、CyclinD1(弥漫+)、HBME-1(弱+)、Galectin-3(弥漫+)、CK19(弥漫+)。临床综合诊断：甲状腺左叶FVPTC伴广泛包膜侵犯及淋巴结转移。

病例2,男,26岁,体检发现颈部肿物2个月,无明显不适。查体：甲状腺未见明显异常。实验室检查：甲状腺激素均正常。颈部超声：甲状腺右叶多发结节,部分互相融合而分界不清;颈部右侧Ⅳ区、Ⅵ区多发结节回声与甲状腺右叶结节相似,考虑为甲状腺右叶TI-RADS 3类结节,伴异位甲状腺(图2A、2B)。行“甲状腺全切术+颈部右侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结清扫术”,术中见甲状腺右叶多发结节,质硬,大者直径约1.0 cm;右侧气管旁见多发肿大淋巴结,最大直径1.5 cm。术后病理：光镜下见甲状腺右叶腺体癌灶呈多结节状生长,部分边界模糊不清;癌细胞排列密集,由微滤泡结构组成,病灶中央可见纤维结缔组织瘢痕形成;淋巴结内见癌转移,转移癌形态基本与原发癌相似,但局部可见顿挫性乳头状结构形成,淋巴结大部分被癌组织所取代,仅局部残留少量淋巴结组织(图2C、2D);免疫组织化学：CD56(弱+)、CyclinD1(部分+)、HBME-1(部分+)、Galectin-3(+)、TTF-1(+)、CEA(多抗)(-)、PTH(-)、Ki-67(5%+)。临床综合诊断：甲状腺右叶FVPTC伴颈部右侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区多发淋巴结转移。本研究通过院伦理委员会批准[(2021)医伦审第(174-01)号]。

2 讨论

根据2022年WHO甲状腺肿瘤分类[3],FVPTC肿瘤细胞主要呈滤泡状排列,但细胞核仍具有乳头状癌特征,可浸润包膜或侵入血管。既往组织学研究[3]发现,与经典型PTC相比,FVPTC少见腺外扩散等表现;SGR等[4]报道,超声分级诊断中,FVPTC多为TI-RADS 3A或3B类,常表现为边缘规整的等回声结节,纵向生长及微钙化表现占比较低,导致其易被误诊为结节性甲状腺肿或滤泡性腺瘤等良性病变[2]。回顾分析本组2例FVPTC,其超声表现均表现出一定侵袭性：①肿瘤呈多结节状、膨胀性生长且相互融合;②颈部见多发异常淋巴结,回声似甲状腺结节,正常淋巴结结构及淋巴门血供消失;③病灶分界不清。甲状腺周围复杂结构,且受限于技术因素等,可因对呈侵袭性生长的FVPTC结节及其周围结构显示不理想而发生误判[5],如病例1 FVPTC向胸骨后生长伴胸骨上窝淋巴结转移,因受胸骨遮挡,且探头难以贴合于胸骨上窝而影响图像质量;此时需行多切面全方位扫查,必要时以低频探头进行补充扫查。

FVPTC的特殊组织学特征不仅增加了术前常规超声诊断难度,也影响超声引导下细针抽吸活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB)的准确性。FVPTC虽与其他甲状腺滤泡性肿瘤相同,均以滤泡状结构为主,但其肿瘤细胞核可见乳头状癌特征,但目前对于可否利用FNAB获得其细胞核特征尚存在争议。有学者[6]认为FVPTC乳头状核呈多灶性或随机分布于结节内,故通过FNAB进行局部取材可能导致假阴性结果。也有研究[7]结果显示粗针穿刺活检(core needle biopsy, CNB)鉴别和分型诊断FVPTC的能力优于FNAB。遇穿刺活检疑诊FVPTC时,应行外科手术完整切除肿瘤并进行全面评估。

综上,FVPTC可呈多结节融合侵袭性生长并伴颈部淋巴结转移;超声检查时,需于多切面全方位扫查,必要时结合低频探头进行补充扫查。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：张勇跃撰写和修改文章;王淑敏指导;梅放图像分析;张容锦和孙阳查阅文献、撰写文章。