孤独症谱系障碍患者攻击行为发生危险因素、病情评估及治疗方法的应用研究进展

李圆圆，黄明欣，于情，李宇，虞宝萍，石萍

天津市儿童医院（天津大学儿童医院）心理科，天津 300134

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一种社会交往和交流障碍、狭隘兴趣和刻板行为为主要特征的一种神经发育行为障碍性疾病[1］。ASD 是一个谱系障碍，常影响儿童的认知及社会适应能力。美国疾控中心2023 年最新数据显示，ASD 儿童患病率为1/36[2］。因高患病率及高致残率，ASD 已经成为世界性的公共卫生问题。ASD患儿除了三大核心症状外，常共患胃肠道疾病、睡眠问题及行为问题等，这些共患疾病与ASD 的核心症状一起，严重影响ASD 患儿的预后。攻击行为是指造成对他人、对自己或对财产的伤害或损失[3］。攻击行为包括言语攻击行为（喊叫、尖叫、咒骂等）及身体攻击行为（对外部的伤害性行为、自伤行为）。与正常发育的同龄人和其他发育障碍的人相比，ASD患者攻击行为发生率更高[4］。随年龄增长，ASD 患者攻击行为发生率逐渐增高，身体攻击行为的强度逐渐增加[5］。攻击行为是孤独症谱系障碍行为问题的常见表现，是目前青春期ASD 患儿就诊的主要原因。攻击行为不仅明显损害ASD 患儿的社会功能，还可加重患儿的核心症状，增加了后续治疗难度。目前国内对于ASD 攻击行为的研究较为匮乏，为提高临床医生对ASD 共患攻击行为的认识，帮助其在临床诊疗过程中做到早期识别、早诊断及对症治疗，从而提高ASD 患儿的生活质量，现就ASD 患者攻击行为发生的危险因素、病情评估及治疗方法的应用研究进展综述如下。

1 ASD患者攻击行为发生的危险因素

造成ASD 患儿攻击行为发生率高的原因较多，美国儿科学会相关指南将其危险因素总结为：共患躯体疾病、缺乏沟通技巧、心理社会压力较重、不良的行为强化模式、伴发情绪精神障碍[6-10］，对这些因素的深入了解有助于更好地评估和治疗ASD 患者攻击行为，同时也是提高ASD 患者生活质量的重要步骤。

1.1 共患躯体疾病 攻击行为可能是ASD 儿童表达不适或试图减轻身体疼痛的一种表达方式。若ASD儿童共患躯体疾病如疼痛或感染、胃肠道问题、睡眠障碍、癫痫发作等可能会引发或加剧其攻击行为[6］。此外，ASD 儿童通常存在感觉异常，某些声音、纹理、气味和光线会给其带来不适感，攻击行为可能被视为一种逃避或应对感觉刺激的方式。通过攻击行为，他们试图摆脱或减轻这些感觉上的不适，从而通过身体行为来表达对环境刺激的负面感受。因此，深入了解ASD 儿童是否共患躯体疾病，以及这些躯体状况对其攻击行为的影响，对于制定有效的干预和治疗策略至关重要。通过解决潜在的躯体问题，可以更好地管理ASD 儿童的攻击行为。同时，关注和处理感觉异常也是帮助ASD 儿童更好地适应环境的重要方面。

1.2 缺乏沟通技巧 缺乏沟通技巧是ASD 儿童攻击行为的另一个重要危险因素。攻击行为有时可能成为ASD 儿童表达请求、抗议、获得关注，或表达沮丧或不适等情绪的一种手段。由于沟通技巧的缺陷是ASD 儿童的典型特征之一，攻击行为可能成为他们表达自己需求和情感的替代方式。研究表明，沟通技巧与身体攻击呈负相关，即沟通技巧较弱的ASD 儿童可能更容易表现出身体攻击行为[7］，人们发现，早在儿童19 个月大时，较弱的表达性词汇技能就与更多的身体攻击有关。这表明在发育的早期阶段，沟通技巧的缺陷可能导致ASD 儿童采取身体行为作为沟通和表达需求的手段。因此，对于ASD儿童的干预和治疗应该注重提升其沟通技巧。

1.3 心理社会压力较重 心理社会压力是影响ASD儿童攻击行为的另一关键危险因素。多项研究表明，ASD 儿童面临的虐待、欺凌、以及父母行为的强制性或严厉性，以及家庭、学校或其他环境无法满足其基于发育年龄的情感需求，都可能成为引发或加重攻击行为的触发因素[8］。虐待、欺凌和强制性或严厉的父母行为可能导致ASD 儿童产生负面的情绪和情感反应，攻击行为可能成为他们应对这些压力和不适的一种途径。ASD儿童对于情感需求的理解和表达可能存在困难，而环境的不适当反应可能导致他们产生更多的挫折感和负面情绪，最终表现为攻击行为。因此，减轻ASD 儿童的心理社会压力，提供支持和适当的环境反应，是降低攻击行为发生率的重要一步。通过改善家庭和学校环境，提供积极的情感支持，可以有助于缓解ASD 儿童的压力，减少攻击行为的频率和强度。

1.4 不良的行为强化模式 针对ASD 儿童不良的行为强化模式会加重其攻击行为。当ASD 儿童面对生活中的困难或挫折时，可能会通过发展攻击行为来应对[9］，在这种情况下，照料者的应对措施对于攻击行为的发展和维持起到至关重要的作用。例如，当ASD 儿童面临挑战或困扰时，照料者可能采取一些暂时有效但长期不利的应对策略，比如让他们休息一会或者将注意力转移到其他活动上。虽然这些策略可以短期内停止攻击行为，但在长期内可能会强化儿童的攻击行为。ASD儿童可能学会通过攻击行为来达到某种目的，比如逃避困难情境或获取关注。这种不良的强化模式可能导致攻击行为的持续存在，并且随着时间的推移，攻击行为可能会变得更加频繁和强烈。因此，为了改善ASD 儿童的攻击行为，关键在于建立积极的强化模式，并帮助儿童更好地应对生活中的困境。

1.5 伴发情绪精神障碍 当ASD 患儿出现攻击行为或其攻击行为出现加重时，需考虑ASD 是否存在其他发育障碍性疾病或情绪精神类疾病，如注意缺陷多动障碍、焦虑症、强迫症、抑郁症及躁狂症等[10］，这些共患疾病可能与ASD 患儿的攻击行为相互影响，使得攻击行为更为复杂和多样化。例如，注意缺陷多动障碍（ADHD）可能导致儿童注意力不集中、冲动性增加，进而增加攻击行为的发生风险。焦虑症和抑郁症可能使ASD 患儿更容易感受到生活中的压力，从而增加攻击行为的频率。而躁狂症可能导致情绪波动，进而影响攻击行为的表现形式和强度。对于这些共患疾病的治疗不仅有助于缓解情绪和精神症状，还可能对改善ASD 患儿的攻击行为产生积极影响。

2 ASD攻击行为的评估方法

对ASD 患儿攻击行为的严重程度进行评估对于治疗方案的选择、治疗效果的判断以及核心症状的干预具有重要的指导意义。不同的评估方法可以提供详细的攻击行为表现和对核心症状的影响，有助于个性化的治疗和干预计划的制定。在选择评估方法时，需要考虑临床上不同的评估目的和所需结果，以确保评估的全面性和有效性。Achenbach 儿童行为量表（Child Behavior Checklist，CBCL）、异常行为量表（Aberrant Behavior Checklist，ABC）、孤独症诊断访谈问卷修订版（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）是目前用于评估儿童攻击行为的一些主要量表。

2.1 CBCL Achenbach 儿童行为量表是最广泛使用的儿童情绪和行为功能评定量表之一，包括4～16岁儿童青少年部分和2～3岁婴幼儿部分，均由父母报告提供评估数据，采用“0（无此行为），1（偶尔有），2（经常有）”三级评分。其中，2～3 岁婴幼儿部分共100条行为问题，分为6个行为因子：社交退缩、抑郁、睡眠问题、躯体诉述、攻击行为和破坏行为，其中，攻击行为因子涵盖了婴幼儿可能表现出的攻击性行为，包括身体攻击（例如打架、攻击他人等）、财产破坏、言语攻击（争吵等）。任何一个行为因子分或行为问题总分超过第98百分位即提示行为异常；4～16岁行为量表包括113个项目，根据年龄与性别的不同，其行为量表包含8～9 个行为因子，其中攻击行为因子条目由18 个项目构成，包括身体攻击（例如，打架和攻击他人等），财产破坏，言语攻击（争吵、威胁等），分数越高，行为问题越严重，该量表在不同年龄段和性别中的信度和效度均表现良好，为评估儿童的行为问题提供了可靠的依据[11］。

2.2 ABC ABC 是父母问卷，根据患儿过去1 个月的行为进行评分，采用按4 分制打分，从0（没有问题）到3（问题很严重）共58 个项目，分为5 个维度，包括社会退缩/呆滞（16 项），情绪不稳/自伤攻击（15 项），刻板行为（7 项），多动（16 项），不当言语（4项），情绪不稳/自伤攻击子量表调查攻击性、自残、发脾气和情绪不稳定等方面的表现，得分范围从0～45；得分高表明症状严重程度高，该量表在ASD儿童中信效度良好[12］。

2.3 ADI-R ADI-R 是带养人的访谈问卷，是ASD诊断性量表，适用于2岁以上的儿童和成人，量表由93 个条目组成，涵盖了语言与沟通、社会互动、刻板行为等三大孤独症症状类别，内容包括八大方面，其中包括攻击性行为、自伤行为的评估，其信效度良好[13］。

CBCL、ABC 及ADI-R 量表是国内常用的孤独症攻击行为评估量表，另有其他攻击行为评估量表如12-条目攻击问卷（12-AQ），改良版外显行为攻击量表（MOAS）等，或为自评量表，不适于ASD 患儿，或目前针对儿童攻击性行为无国内信效度评价，因而不适用于评估我国ASD 儿童攻击行为。选择适当的评估工具取决于医生对患儿情况的具体了解和治疗目标，通过全面、客观的评估，可以更好地制定个性化的治疗计划，提高治疗的针对性和有效性。

3 ASD攻击行为治疗方法的应用

对出现攻击行为的ASD患儿，首选非药物治疗，当非药物治疗无效时，予利培酮、阿立哌唑及n-乙酰半胱氨酸等药物治疗，可有效控制患儿攻击行为。

3.1 非药物治疗方法 针对ASD 儿童的攻击行为，首选行为疗法，应用行为分析（Applied Behaviour Analysis，ABA）理论被认为是目前具有循证医学证据的，也是针对攻击性行为最常用的行为干预方法之一。通过针对攻击行为，采用正负性强化、惩罚、泛化训练等技术矫正ASD 儿童攻击行为，干预措施的目标是减少攻击行为，同时建立和加强适应性行为[14］，通过观察ASD 儿童，先找到攻击行为产生的诱因，通过减少或去除诱因，减少攻击行为的发生，同时ABA 制定强化策略，包括正强化到自然强化再到差异强化来减少攻击行为，同时建立和加强适应性行为。当攻击行为的诱因为躯体共患疾病时，应优先治疗躯体共患病。此外，功能性沟通训练（Functional communication training，FCT）是一种衍生自应用行为分析的行为疗法，BRAITHWAITED 等[15］研究发现FCT 在减少攻击性方面是有效的，其原理为教导ASD 儿童通过恰当的方式表达需求，以减少攻击行为，例如，教导孩子通过触摸母亲的照片来引起母亲的注意，而不是通过打母亲来引起她的关注。通过采用这些方法，可以更有效地管理和减轻ASD儿童的攻击行为，提高他们的生活质量。

还有一些其他行为疗法如限制性行为管理方法，包括使用身体约束（照料者或护理人员抱着患儿限制其行为、身体包裹）、机械约束（通过使用手臂夹板或四肢和/或头部软约束等设备限制活动）和隔离措施（在出现攻击行为时将个人置于单独的房间）等都可减轻其攻击行为[16］。另外还有其他如营养治疗、物理治疗被证明减轻ASD 儿童的行为问题，如维生素D 的补充在一定程度上可以减轻ASD 儿童攻击行为[17］，听觉统合训练也被发现可减少ASD 儿童的行为问题[18］。这些方法在综合治疗中提供了多样化的选择，以更好地满足ASD儿童的需求。

3.2 药物治疗方法 目前没有任何一种药物可以直接改善ASD 的核心症状，但通过药物治疗ASD 攻击行为，可以改善患者的核心症状，并提高患儿的非药物治疗效果。针对攻击行为，抗精神病类药物是首选用药。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准利培酮和阿立哌唑作为治疗易怒（包括攻击行为）的一线用药。利培酮作为多巴胺D2、血清素5-HT2和去甲肾上腺素能a2受体的拮抗剂，已被研究证明其在易怒、攻击行为等方面有显著效果。MCCRACKEN 等[19］针对101 例5～17岁ASD共病攻击的儿童进行了为期8周的随机双盲对照发现，接受利培酮治疗的受试者的平均ABC-I评分显著降低，证明了其在治疗ASD 攻击行为上的有效性。利培酮常报道的不良反应包括体质量增加和嗜睡/镇静，但利培酮的一般耐受性良好，不良作用可通过调整剂量和疗程来控制[20］。阿立哌唑作为多巴胺D2 受体和5-HT 受体激动剂和5-HT 受体拮抗剂，其短期和长期疗效在减少ASD 儿童的易怒、多动和刻板印象方面均已得到验证[21］，其不良反应主要包嗜睡和体质量增加。尽管利培酮在ASD 儿童的攻击行为的治疗优于阿立哌唑，也更容易产生不良作用[22］，对于无法耐受利培酮不良反应的患儿，改用阿立哌唑可能是有效的，并且对一些症状如夜间睡眠紊乱、高催乳素血症和食欲增加有缓解作用[23］。但阿立哌唑并非所有ASD 患儿的首选治疗药物，仅30%～50%的ASD 儿童和青少年易怒和多动症状在治疗后改善[24］。

此外，还有些其他药物可与利培酮联用针对ASD 攻击行为疗效更佳，如n -乙酰半胱氨酸或美金刚作为利培酮的辅助治疗，n -乙酰半胱氨酸在单独用于ASD 的攻击行为治疗有效[25］。另有研究[22］发现，心境稳定剂和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如左乙拉西坦及舍曲林，可减轻ASD攻击行为。

药物治疗应在攻击行为非常严重时作为临时方案使用，行为治疗用于长期管理，在攻击行为症状改善后，可以尝试逐步减少药物治疗。一些共患严重智力障碍、对立违抗障碍、注意缺陷多动障碍的ASD儿童可能攻击行为更加明显，药物应用时间更长，临床应定期进行药物安全性监测，以便后续治疗方案的选择。

综上所述，随年龄增加，ASD患儿身体攻击行为的强度和频率逐渐增加。ASD患者发生攻击行为的危险因素复杂多变，包括共患躯体疾病、缺乏沟通技巧、心理社会压力较重、不良的行为强化模式、伴发情绪精神障碍，可为后续针对性的行为治疗提供依据。对出现攻击行为的ASD患儿，临床应及时采用CBCL、ABC及ADI-R量表评估患儿攻击行为的严重程度，从而制定个性化诊疗方案。ASD患者的攻击行为应首选行为疗法，当非药物治疗无效时可酌情采用药物治疗，治疗过程中应根据患儿情况随时调整治疗方案。