达芬奇机器人手术系统在胰十二指肠切除术中的应用观察

巴林超，马鹏飞，张劲夫，孙涛，范正军

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 ，郑州 450052

胰十二指肠切除术（PD）是目前治疗胰头部、胆总管下段以及壶腹部周围良恶性肿瘤的标准术式[1］。由于脏器切除范围大、术中消化道重建操作复杂、术后并发症较多，PD 常被视为腹部外科最具挑战性的手术之一。1994 年GAGNER 等[2］首次报道了腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD），与传统的开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD 具有出血少、创伤小、恢复快等优点。腹腔镜技术中所有的操作器械只能通过腹壁上的支点来活动，器械没有关节，灵活性较欠缺。因此，LPD 中腹腔镜手术以肿瘤切除为主，消化道重建（胃肠、肠肠吻合术等）主要依赖吻合器，对尚无吻合器可用的高难度胰肠吻合、胆肠吻合术，只有具备丰富腹腔镜经验和技术的少部分外科医师在镜下能完成，部分医疗中心还使用小切口辅助重建消化道。达芬奇机器人能提供3D 视觉和稳定的手术视野图像，精确控制的7 个自由度的机械臂，以及生理震颤过滤和更好的人体工程学，且机械臂的使用可减轻术者的体力消耗。2003年，GIULIANOTTI 等[3］完成了第1 例达芬奇机器人手术系统胰十二指肠切除术（RPD）。2019 年12 月—2023年2 月，我们采用PRD 治疗了46 例消化系统良恶性肿瘤患者，现观察其在PD 中的应用情况，旨在为后续PD 手术方式的选择提供理论依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年12月—2023年2月于郑州大学第一附属医院施行PD 术的消化系统良恶性肿瘤患者308 例。纳入标准：①术前影像学及术后病理学均诊断为胰头部、胆总管下段、壶腹部周围或十二指肠的良恶性肿瘤；②一般情况可，无心、肝、肺、肾、脑等重要器官器质性功能障碍；③术前影像学检查未见下腔静脉侵犯及远处转移。排除标准：①临床资料不完整；②术中探查发现已有远处转移或无法切除行姑息性手术；③合并其它器官切除。308 例患者根据手术方式的不同分为RPD 组46 例、OPD 组138 例 及LPD 组124 例，RPD 组 患 者 年 龄（60.57 ± 9.54）岁，男22 例、女24 例，BMI（24.49 ±3.29）kg/m2，白细胞5.80（4.75，7.08）×109/L，红细胞 3.95（3.75，4.29）×1012/L，血 小 板 248.00（206.75，291.75）×1012/L，白 蛋 白38.3（36.60，41.93）g/L，血红蛋白124.55（107.75，131.00）g/L，CA199 67.80（14.68，184.25）U/mL，CEA 2.33（1.40，4.75）ng/mL，AFP 3.05（2.22，4.47）ng/mL，总胆红素54.65（18.25，143.95）μmol/L，高血压18例、糖尿病12例，肿瘤类型为胆管癌21例、十二指肠癌12 例、胰腺癌9 例、胰腺囊腺瘤2 例、胰腺导管内乳头状黏液瘤1例、胰腺神经内分泌肿瘤1例。LPD组患者年龄（58.09 ± 12.64）岁，男80 例、女44 例，BMI（23.89 ± 2.63）kg/m2，白 细 胞5.73（4.90，7.69）×109/L，红细胞4.04（3.56，4.42）×1012/L，血小板239.00（195.75，305.75）×1012/L，白蛋白37.85（34.93，41.40）g/L，血 红 蛋 白125.00（110.25，134.00）g/L，CA199 65.72（15.20，251）U/mL，CEA 2.64（1.50，4.28）ng/mL，AFP 2.80（2.04，4.18）ng/mL，总胆红素80.35（14.00，161.70）μmol/L，高血压31例、糖尿病16例，肿瘤类型为胆管癌55例、十二指肠癌32例、胰腺癌24例、胰腺囊腺瘤2例、胰腺导管内乳头状黏液瘤1 例、胰腺实性假乳头状肿瘤4 例、胰腺神经内分泌肿瘤3 例、胃肠间质瘤3 例。OPD 组患者年龄（58.93 ± 10.72）岁，男74 例、女64 例，BMI（23.46 ± 2.74）kg/m2，白细胞5.59（4.60，7.24）×109/L，红细胞3.92（3.54，4.29）×1012/L，血 小板237.00（180.00，293.50）×1012/L，白 蛋 白38.35（35.53，41.60）g/L，血 红 蛋 白121.50（110.00，132.00）g/L，CA199为92.00（29.78，280.90）U/mL，CEA 2.73（1.69，4.05）ng/mL，AFP 2.78（2.11，4.13）ng/mL，总胆红素117.60（14.94，208.2）μmol/L，高血压30 例、糖尿病22 例，肿瘤类型为胆管癌53例、十二指肠癌30 例、胰腺癌38 例、胰腺囊腺瘤4例、胰腺导管内乳头状黏液瘤4例、胰腺实性假乳头状肿瘤4 例、胰腺神经内分泌肿瘤7 例、胃肠间质瘤1 例。三组年龄、性别比例等临床资料均具有可比性。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准（2023-KY-0809-002），所有研究对象或其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 RPD、OPD 及LPD 手术方法 OPD 组患者行OPD：①腹腔探查。依次切开腹壁各层后入腹探查，排除其它脏器及盆腔转移，术中判断可切除后按计划施术。②胰十二指肠的分离与切除。解剖胆囊三角，切除胆囊。分离大网膜与小网膜，离断远端胃，清扫区域淋巴结。离断胰腺，胰腺断面间断缝扎止血。分离出胃十二指肠动脉及胃右动脉，离断后结扎，离断胆总管，于十二指肠韧带右侧离断空肠上段，最后离断钩突，完整移除手术标本。③消化道重建 。胰腺断端与空肠断端行胰肠端侧吻合；将空肠与肝总管断端行端侧吻合；最后将空肠与胃行侧侧吻合，彻底止血后关闭腹腔。

RPD 组患者行RPD：按照达芬奇手术机器人系统操作规范准备，患者取头高脚底位，全麻成功后脐下2 cm 穿刺建立二氧化碳气腹达12 mmHg，依次置入机器人镜头、各机械臂及辅助操作孔。术中探查、肿瘤分离、切除及消化道重建步骤与OPD相同。

LPD 组患者行LPD：患者取头高右侧抬高卧位，全麻成功后脐下2 cm 穿刺建立二氧化碳气腹达12 mmHg，5孔法置入腹腔镜器械，术中探查、肿瘤分离、切除及消化道重建步骤与OPD相同。

1.3 观察指标及方法 收集患者术中、术后资料，主要包括疗效评价指标和安全性评价指标。疗效评价指标：术后住院天数、淋巴结清扫数、淋巴结阳性率、R0切除率。安全性评价指标：手术时间、术中出血量、输血率、中转开腹率、术后并发症发生率、术后入住ICU、非计划再次手术、出院后半月再次入院、术后90天内死亡率。术后并发症评价标准：术后胆瘘，胰瘘，胃排空障碍，术后出血，腹腔感染的诊断标准均采用中华医学会外科分会胰腺外科学组发布的《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》[4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件。正态性分析采用Shapiro-Wilk 检验，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的，计量资料以中位数（四分位数）即M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 检验，组间两两比较采用Bonferroni校正；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，组间两两比较用Bonferroni 校正。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疗效评价指标比较 RPD 组、OPD 组、LPD组患者中位术后住院天数分别为11.5、17、15 d，淋巴结清扫数分别为9（7，12）、10（8，14.25）、9（7，13）枚，淋巴结阳性率分别为15.2%、23.9%、16.1%，R0 切除率分别为100%、96.4%、97.6%。与LPD 组和OPD 组相比，RPD 组患者术后住院时间短（P＜0.05）；与OPD 组相比，LPD 组患者术后住院时间短（P＜0.05）。

2.2 三组安全性评价指标比较 RPD 组、OPD 组、LPD 组患者手术时间分别为317.50（288.75，360.00）、320.00（273.75，390.00）、350.00（300.25，430.00）min， LPD组手术时间比RPD组和OPD组更长（P＜0.05）；术中出血量分别为250（200，325）、300（300，500）、300（200，400）mL，输血率分别为4.3%、20%、26%，中转开腹率分别为7.0%、0、6.9%，术后入住ICU 分别为2、11、18 例，非计划再次手术分别为1、2、5 例，出院后半月再次入院分别为4、6、7 例，术后90 天内死亡率分别为0、1.4%、3.2%。RPD 组术后并发症发生情况为胰漏生化漏15 例、胰漏B 级3例、胰漏C 级1例、胆瘘3例、胃排空障碍7例、腹腔感染6 例、出血1 例，OPD 组分别为47、23、2、11、20、28、2，LPD 组分别为32、16、8、8、16、24、6 例。与LPD 组和OPD 组相比，RPD 组患者术中出血量少、输血率低（P均＜0.05）。三组并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胰十二指肠切除术是一项十分复杂的外科手术，具有手术创伤大、术后并发症多、恢复缓慢等特点。随着微创外科技术的不断进步以及外科医生的经验积累，微创胰十二指肠切除术（MIPD，minimally invasive pancreatoduodenectomy）近年来快速发展并逐渐成为许多大型医疗中心的常规外科术式。有研究[5-7］表明，与OPD 相比，MIPD 具有一定的优势，例如手术创伤小，术中出血少，术后住院时间短等。然而，MIPD技术难度大，学习曲线长，并且很大程度受到外科医生的手术技术的影响。TYUTYUNNIK 等[8］研究表明，外科医生分别需要进行61、68 次手术后才能达到LPD 和RPD 学习曲线的平台期。此外，LPD 在手术安全性方面也备受质疑。CHOPINET等[9］报道的一项回顾性研究结果显示，尽管LPD术中出血量及输血率均低于OPD，但是术后并发症尤其是术后出血的发生率明显高于OPD。荷兰胰腺癌小组开展的一项多中心、患者盲法、随机对照试验因LPD 组术后90 d 死亡率（10%）远高于OPD 组（2%）而被迫提前终止，此外，该研究还显示两种术式在术后功能恢复时间上没有差异[10］。因此，关于不同PD 术式的疗效和安全性仍然存在许多争议。

既往的研究[11］一般认为LPD 在缩短患者住院时间上具有一定的优势，然而，DOKMAK 等[12］研究发现，LPD并不能缩短患者住院时间，相反LPD术后胰瘘、出血和二次手术的发生率明显高于OPD。本研究结果显示，RPD 术后患者住院时间短于OPD和LPD，LPD 则短于OPD，这可能得益于MIPD 手术创伤小的优势，并且RPD 在缩短术后住院时间方面较LPD 更加显著，这更有利于患者术后快速康复。肿瘤学根治与患者预后密切相关，因此R0 切除和彻底的淋巴结清扫是评价不同PD 术式疗效的重要指标。POVES 等[13］开展的一项RCT 实验结果表明，LPD 和OPD 的R0 切除率和淋巴结清扫数量差异无统计学意义，因此LPD 在肿瘤学方面是安全的。此外，多项回顾性研究也表明RPD 的肿瘤学根治效果至少不劣于OPD[14-15］。在本研究中，OPD、LPD 与RPD 三组患者在术后淋巴结清扫数、淋巴结阳性率、R0 切除率方面差异均无统计学意义，与上述研究结果一致。此外，RPD 的R0 切除率达到了100%，这在一定程度上体现了达芬奇手术机器人的优势，3D 视觉和灵巧的机械臂等功能更加有利于复杂手术中的肿瘤完整切除。在术后病理学方面，三组患者也无统计学差异。RPD 显著缩短了住院时间，同时具有良好的肿瘤学根治效果，手术疗效优于OPD 和LPD。

手术时间对患者的术后恢复具有一定的影响。研究[16］表明，无论采用何种PD 术式，手术时间的增加与术后并发症、二次手术、死亡的发生率升高相关。本研究结果显示，LPD 组手术时间长于OPD 组和RPD 组，而OPD 组与RPD 组相比无明显差异，这可能与腹腔镜手术的灵活度及自由度低以及外科医生的学习曲线有关，而RPD 依赖灵活的机械臂使得缝合打结更加容易，从而缩短了手术时间。在减少手术出血量方面，RPD 比OPD 和LPD 更有优势，与其他中心报道[17-18］的结果一致，这可能是因为达芬奇手术机器人能提供3D视觉、稳定的手术视野图像以及放大功能，这更加有利于术中的精细操作和对微小血管的彻底止血。与手术出血量结果类似，本研究中RPD 组术中输血率（4.3%）也低于OPD 组（26.8%）和LPD 组（20.2%）。在中转开腹率方面，LPD 和RPD 无明显差异，与其它研究[19］的报道一致。LPD组中转开腹的原因主要是肿瘤侵犯血管（3例），腹腔粘连或炎症较重（3 例），肠系膜上动脉难以分离（2 例）；RPD 组中转开腹的原因是肿瘤侵犯血管（2例），术中未见明显胰管（1例）。

胰瘘是PD术后最常见的并发症之一，胰瘘的发生与胰腺质地、胰管直径以及外科医生的手术技巧等有关[20］，积聚的胰液可腐蚀血管引起消化道或腹腔出血，也可引起腹腔感染甚至脓毒症危及患者生命。本研究结果显示，OPD、LPD、RPD 三组患者B级胰瘘的发生率依次为16.7%、12.9%、6.5%，C 级胰瘘的发生率依次为1.4%、6.5%、2.2%，均无统计学差异。三组患者术后90 d 死亡率无明显差异，与其他研究[11，19］报道的结果一致。OPD 组术后90 d 内有2 例患者死亡，1 例死于术后出血，1 例死于脓毒症；LPD 组术后90 d 内有4 例患者死亡，2 例死于术后出血，1例死于脓毒症，1例死于急性肺动脉栓塞；RPD 术后90 d 内无患者死亡，说明其安全性较好。三组患者术后胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染、出血、非计划再次手术的发生率均无统计学差异，说明RPD与LPD 不仅在缩短患者术后住院时间方面有优势，而且不增加患者术后并发症的发生率，具有良好的安全性。

综上所述，RPD 在缩短术后住院时间和减少术中出血量、降低输血率等方面优于OPD 和LPD，且不增加术后并发症的风险，手术疗效和安全性优于OPD 和LPD。因此，RPD 是安全有效的手术方式。本研究尚存在一定的局限性，一是随访时间短，没有统计术后5 年的患者生存率，无法评价三种术式远期生存的疗效差异；二是只在单中心开展了回顾性研究，未来需要进一步开展多中心、大样本的前瞻性研究比较三种PD术式的疗效和安全性。