107例罹患新型冠状病毒肺炎的维持性血液透析患者临床资料分析

徐玲玲，张婕，闻萍

南京医科大学第二附属医院肾脏病中心，南京 210003

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，以下简称新冠肺炎）是由新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染导致的肺炎。新型冠状病毒变异株Omicron（B. 1.1.529）具有较高的传染性及免疫逃逸特性，目前已成为我国流行的主流新型冠状病毒致病株。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常伴有多种基础疾病、免疫功能低下及营养不良等[1-2］，且治疗环境中人员高度密集、流动频繁，是SARS-CoV-2 感染的高危人群[2-4］。总结MHD 患者合并新冠肺炎的临床特点，尤其与一般人群间的差异，可为后续个体化诊疗提供科学依据和指导。为此，我们对107 例罹患新型冠状病毒肺炎的MHD 患者的临床资料作回顾性分析，总结罹患新型冠状病毒肺炎MHD的临床特点，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2022年12月—2023年1月我院肾脏病中心收治的MHD合并新冠肺炎患者107例（MHD组），透析时间为48（24，108）月。另选择我院呼吸科同时期收治的95 例新冠肺炎非MHD 患者为非MHD 组，患者估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）为（80.8 ± 22.2）mL/min·（1.73 m2）。纳入标准：①咽拭子标本实时荧光RT-PCR 检测COVID-19 阳性；②具有新冠病毒感染的相关临床表现；③影像学支持特征性新冠肺炎表现。排除标准：①恶性肿瘤病史；②长期慢性阻塞性肺病等病史；③以菌血症或血管通路感染等非病毒感染为首发的患者；④拒绝入组或不能配合患者。本研究经南京医科大学第二附属医院伦理委员会审批（ID： [2019］KY105）。

1.2 资料收集方法 记录患者一般资料、临床症状、病情严重程度、实验室检查资料。一般资料包括年龄、性别、基础疾病史、吸烟史、饮酒史、血压、心率及体温等）、临床症状包括发热、热峰、恶心、咳嗽、咳痰等，实验室检查资料包括白细胞计数（white blood cell，WBC，血小板（platelets，PLT）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白T（Troponin T，TNT）、血红蛋白（hemoglobin，Hgb）、白蛋白（albumin，Alb）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、淋巴细胞分型等。根据《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》对住院患者疾病严重程度分型为：①中型（普通型）。持续高热＞3 天和/或咳嗽、气促等临床表现，呼吸频率＜30 次/分，静息状态下、吸空气时，指脉氧饱和度＞93%。影像学符合特征性新冠肺炎表现。②重型。符合以下情况之一且不能以新冠病毒感染外的其它原因解释：气促，呼吸频率≥30 次/分；②静息状态下、吸空气时，指脉氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 h 内病灶进展显著（＞50%）。③危重型。符合以下情况之一者： ①呼吸衰竭，需机械通气；②休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。正态性分析采用K-S 检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以四分位数M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 MHD组患者年龄（68.0 ±11.0）岁，男性68 例，存在吸烟史7 例、糖尿病史52例，收缩压（141.9 ± 23.8）mmHg、舒张压（82.5 ±14.0）mmHg，心率（90.1 ± 19.4）次/分。非MHD 组患者年龄（71.0 ± 14.6）岁，男性62例，存在吸烟史9例、糖尿病史19例，收缩压（129.9 ± 15.1）mmHg、舒张压（78.0 ± 10.0）mmHg，心率（83.2 ± 21.1）次/分。与非MHD 组患者相比，MHD 组存在糖尿病病史比例、平均血压及心率高（P均＜0.001）。

2.2 两组临床症状及病情严重程度比较 MHD 组患者中发热55 例（其中37～37.9 ℃ 18 例、38～38.9 ℃ 20例、≥39 ℃ 17例），乏力24例，气促呼吸困难49例，咳嗽咳痰97例，纳差40例，腹泻12例，头晕头痛7 例，肌肉酸痛5 例，非MHD 组分别为75（12、24、39）、30、28、85、20、3、26、16 例。与非MHD 组相比，MHD 组患者发热比例低、高热（≥39 ℃）比例少，气促呼吸困难、纳差及腹泻比例高，头痛头晕及肌肉酸痛比例低（P均＜0.05）。

MHD 组患者疾病严重程度分层为中型46 例、重型48 例、危重型13 例，非MHD 组分别为52、34、9例。两组患者疾病严重程度比较差异无统计学意义。

2.3 两组实验室检查结果比较 MHD 组和非MHD 组WBC 分 别 为5.6（3.7，8.0）、 5.9（4.3，7.7）×109/L，淋巴细胞数分别为0.58（0.41，0.88）、0.98（0.74，1.50）×109/L，PLT 分别为151.0（109.0，206.0）、183.5（132.5，237.3）×109/L，血清Hgb 分别为（106.6 ± 17.7）、（125.3 ± 17.2）g/L，ALT 分别为9.05（6.5，13.4）、19.1（12.5，35.4）U/L，AST 分别为19.15（14.2，27.4）、26.4（17.4，37.3）U/L，Alb分别为（35.5 ± 4.8）、（35.6 ± 4.8）g/L，LDH 分别为240.0（207.0，301.0）、216.0（186.0，267.0）U/L，MYO 分 别 为338.3（198.0，642.3）、40.9（22.7，131.7）ng/mL，CK-MB 分别为115.0（50.0，244.0）、82.0（49.0，61.0）ng/mL，TNT 分别为0.085（0.056，0.143）、0.011（0.008，0.024）ng/mL，CD4+T 淋巴细胞 分 别 为246.6（144.9，386.5）、300.0（240.1，504.3）个/μL，CD8+T 淋巴细胞分别为136.5（70.0，275.5）、149.8（122.0，256.3）个/μL，CD4+/CD8+分别为1.69（1.20，2.80）、1.87（1.49，2.50）。与非MHD 组相比，MHD 组患者淋巴细胞数低，CD4+T 淋巴细胞数显著减少，血清LDH、MYO、CK-MB、TNT水平高（P均＜0.05）。

MHD 组和非MHD 组患者血清炎症指标CRP 分别为67.6（23.2，106.8）、22.9（7.5，55.1）mg/L，PCT分别为1.12（0.59，3.07）、0.07（0.05，0.33）ng/mL、IL-2分别为0.70（0.48，1.16）、0.69（0.33，1.33）pg/mL，IL-6 分 别 为39.44（8.42，135.65）、4.40（2.12，18.32）pg/mL，IL-10 分 别 为5.51（3.05，11.98）、2.18（0.97，5.08）pg/mL，IFN-γ 分别为0.82（0.32，1.68）、0.50（0.32，1.24）pg/mL，TNF-α 分别为0.16（0.02，0.80）、0.53（0.17，2.51）pg/mL，IL-4 分别为0.75（0.55，1.05）、1.09（0.63，2.60）pg/mL。与非MHD 组相比，MHD 组患者血清CRP、PCT、IL-6、IL-10 及IFN-γ 水平高，血清TNF-α、IL-4 水平低（P均＜0.05）。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎的临床表现多变，从无症状到急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），直至多器官衰竭死亡[5］。一般人群常以发热首发，而MHD患者罹患新冠肺炎后临床特征不典型[6］，早期发热比例显著低于非MHD 组，但出现气促、呼吸困难、消化道症状及重症风险增加。需注意MHD 患者因其特有的病理生理和流行病学背景导致感染后不良预后的风险增加[7-8］。

细胞免疫是机体的防御机制之一，T 细胞亚群（CD4+辅助性T细胞和CD8+细胞毒性T细胞）的变化在COVID-19感染过程中起关键作用。COVID-19感染后，CD4+T 淋巴细胞活化并产生细胞因子，进一步诱导其它免疫细胞，尤其是B 细胞及CD8+T 淋巴细胞，进而杀死病原体；而CD8+T淋巴细胞则具备直接杀死被病毒感染靶细胞的能力。淋巴细胞数减少是COVID-19感染后的重要免疫学特征，与病情严重程度及预后密切相关[9］。我们的研究发现，与非MHD组相比，MHD 患者感染新冠肺炎后细胞免疫应答受损更为严重。这可能归因于MHD 患者长期存在粒细胞及淋巴细胞功能及数量失调[10］；MHD 患者病毒排泄延迟，持续的病毒攻击导致淋巴细胞衰竭[11］；“炎症风暴”通过体内神经体液负反馈间接诱导淋巴细胞的凋亡[12］。

本研究进一步证实，与非MHD 患者相比，MHD患者感染SARS-CoV-2后存在着更为强烈的“炎症风暴”。SARS-CoV-2引发的“炎症风暴”是其高致病性的关键特征。细胞或动物模型显示，SARS-CoV-2倾向于通过免疫应答产生高水平的趋化因子来募集效应炎症细胞，活化单核和巨噬细胞继而产生促炎细胞因子及趋化因子，并形成所谓的“炎症风暴”[13］。其中，由CD4+T 细胞活化而成的1 型辅助T（T helper type1，Th1）细胞分泌的IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α 等炎症介质被认为是事件的核心[14］。COVID-19 能够诱导强大且持久的体液免疫应答，并影响疾病的严重程度，血CRP、IL-6、IP-10 和TNF-α 等炎症指标水平与COVID-19 患者疾病的严重程度及预后密切相关[15，16］。此外，老年、肥胖和代谢综合征等原有的免疫代谢失调及全身微炎症状态已被证实能够加重COVID-19 所致的炎症风暴[17］。而MHD 患者更是长期存在微炎症及免疫失调状态[18］。此外，透析患者常合并高血压、心脏病、糖尿病等多种基础疾病，均可影响患者预后。

综上所述，咳嗽、咳痰仍是罹患新型冠状病毒肺炎的MHD 患者最为常见的临床表现；与非MHD 人群相比，罹患新型冠状病毒肺炎的MHD患者症状不典型，较少表现发热及高热，更易出现气促、纳差及消化道症状，细胞免疫受损较重和机体炎症水更高。本研究有助于临床医师在工作中，对MHD患者感染新冠肺炎后病情及其严重程度判断，提示需关注患者的细胞免疫及炎症状态，从而采用针对性治疗措施，改善患者的预后。