关节镜下自体腓骨长肌腱重建损伤的膝关节后交叉韧带20例

张晓东，葛艺苑，朱耿耀，马超，冯仕明，那键

东南大学附属徐州市中心医院骨科，江苏徐州 221000

膝关节后交叉韧带（Posterior cruciate ligament，PCL）起自胫骨髁间后窝后部，然后斜向内上方走行，止于股骨内髁外侧面，平均长度为38 mm，平均宽度为13 mm，按照其走形GIRGIS 等[1］将PCL 分为前外侧束（ALB）和后内侧束（PMB）。PCL 损伤常由膝盖扭曲或者扭伤导致韧带过度拉伸或撕裂引起的。早期关节镜下PCL重建是临床常用的PCL损伤手术治疗方式，术中可恢复股骨与胫骨间的力学连接，从而最大程度修复受损膝关节的后向稳定性，有利于膝关节功能的恢复，尽可能减少PCL 损伤并发症发生率[2］。韧带重建材料的选择在很大程度上影响着PCL 重建的手术效果，目前临床上常用的韧带重建材料主要包括：同种异体肌腱、人工韧带和自体肌腱，其中自体肌腱中半腱肌和股薄肌由于组织相容性好，目前已在临床广泛应用于韧带重建术中。但半腱肌和股薄肌在术中取腱时容易断裂，可能影响手术效果。有学者[3］研究发现，腓骨长肌腱具有足够的强度和长度，且取材较为方便，远离膝关节，可成为膝关节后交叉韧带重建材料。我们观察了关节镜下自体腓骨长肌腱修复膝关节PCL 损伤的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年3 月—2019 年5 月东南大学附属徐州市中心医院骨科收治的PCL损伤患者20 例，其中男13 例、女7 例，年龄20～55（34.55 ±9.71）岁；左侧膝关节损伤11例、右侧9例；合并外侧半月板损伤4 例，合并有内侧半月板损伤3 例，合并有内侧副韧带的损伤3 例，合并有软骨损伤1 例；受伤至手术时间为1～56 d。纳入标准：PCL 损伤，伴或者不伴有内外侧副韧带、半月板及软骨损伤。PCL损伤的诊断依据：存在明确的膝关节外伤史；临床表现为关节不稳感、疼痛、肿胀及活动受限；查体抽屉试验及Lachman 实验均为阳性；核磁共振检查（Magnetic Resonance Imaging，MRI）可见关节内积液，PCL 肿胀、连续性中断或迂曲。排除标准：合并前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）损伤；合并开放性膝关节损伤；合并骨折；合并下肢血管神经的损伤；既往有患侧膝关节手术史。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属签署知情同意书。

1.2 关节镜下自体腓骨长肌腱双股单束韧带重建术方法 20 例患者均取仰卧位，患肢近端捆扎止血带，麻醉方式选择全身静脉麻醉。在关节腔内注入生理盐水膨胀关节，取膝下标准前内、前外入路及膝前外下辅助入路，必要时可加用膝后内侧入路，进入关节后，首先清理关节腔内的积血或者阻挡视野的滑膜，探查关节，明确膝关节后交叉韧带断裂程度及是否存在半月板、软骨等伴随损伤。然后，于外踝后方近端2 cm 处作一长约1.5 cm 的纵行切口，显露患膝同侧腓骨长肌腱，离断并全部取出，将腓骨长肌腱残端在踝关节中立位状态下与腓骨短肌腱行侧侧缝合，刮除腓骨长肌腱上残存肌肉编织好后对折成双股，测量其直径及长度，一般直径为7～9 mm，长度为12～14 cm。同时，关节镜下处理损伤的半月板或软骨，清理部分撕裂韧带，保留其残端。单束重建PCL时，股骨止点的定位十分重要，以股骨内髁外侧面韧带残端中心点偏前上处为进针点，沿股骨侧定位导向器进入导针，沿导针用4.5 mm空心钻头建立股骨初级隧道，测量隧道长度，选择袢长为10 mm 或者15 mm长的Endobutton微型钛板（Smith-Nephew公司），再使用与肌腱直径对应的粗钻头在导针引导下钻入，完成股骨隧道制备；胫骨侧定位导向器设定为55°，定位于胫骨韧带残端稍下方，沿导向器钻入导针，然后用相应直径的钻头建立胫骨隧道。股骨与胫骨隧道均制备完成后，用刨刀清理骨道内的碎骨屑，引入导线，导线引导下拉入袢钢板及移植的双股腓骨长肌腱，将袢翻转，向下拉紧，反复屈伸膝关节，预张韧带。70°前抽屉位，导针引导下拧入同直径的可吸收聚乳酸羟基磷灰石螺钉，如担心挤压效果不佳，可加用一枚门型钉。术后麻醉作用消失后即可开始主动的足趾及踝泵活动，防止肌腱粘连及深静脉血栓的形成，但应避免踝关节的内翻和跖屈活动[4］。

1.3 观察指标及方法 术后采用膝关节X 线片、MRI 观察患者膝关节韧带位置及形态，采用抽屉实验、Lachman 实验评价患者的膝关节稳定性，术前及术后末次随访时采用国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分、膝关节功能Lysholm 评分、美国足踝外科学会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分判定疗效。采用电话及门诊复诊的随访方法，观察并记录术后感染、血栓及创伤性关节炎等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 选用SPSS26.0 统计软件。正态性分析采用K-S检验，呈正态分布的计量资料以±s表示，治疗前后资料比较用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

20 例患者手术均顺利完成，术后患者膝关节正侧位X 线片显示股骨及胫骨骨隧道位置良好，MRI显示重建后的韧带信号均匀、无迂曲，张力良好。术后抽屉实验、Lachman实验结果均为阴性。

随访时间18～30个月，平均随访24.2个月。20例患者术前IKDC 评分、Lysholm 评分及踝关节AOFAS评 分 分 别 为（33.53 ± 3.17）、（42.20 ± 2.61）、（95.90 ± 1.07）分，末次随访时分别为（88.10 ±3.72）、（89.85 ± 2.52）、（96.50 ± 1.10）分。与术前相比，术后末次随访时患者IKDC评分、Lysholm评分高（t分别为-62.31、-51.88，P均＜0.05）。患者手术前后踝关节AOFAS 评分差异无统计学意义（t为-1.674，P＞0.05）。术后1 例患者出现伤口渗液，考虑脂肪液化对症处理后好转。其余患者伤口一期甲级愈合，术后均无感染、血栓及创伤性关节炎等并发症发生。

3 讨论

近年来，PCL 损伤的诊治以成为目前的研究热点。由于PCL 的解剖结构和PCL 损伤的复杂性，临床对PCL 重建时选用哪种重建技术仍存在诸多争议。不同PCL重建技术之间的差异主要在于隧道的位置、移植物的选择、移植物固定方式及关节镜或开放手术方法的选择等。

1975 年GIRGIS 等[1］首 先 将PCL 分 为ALB 和PMB。在PCL的两束中，ALB纤维束约占PCL的2/3，而单束重建的重点就是比照更强和更突出的前外侧束 （ALB） 的走形来重建PCL 以恢复膝关节的稳定性[5］。虽然有研究报告称单束重建和双束重建都可以改善膝关节的运动功能，但生物力学结果表明双束重建更接近韧带的自然状态[6-7］。而另一项长期随访（至少10 年）研究[8］发现，PCL 单束重建或者双束重建在临床和放射学结果、失败率和生存率方面没有明显差异。基于以上研究和结论，再考虑到双束重建技术复杂，手术时间长，术后并发症多，二次翻修困难等特点，现在越来越多的临床医生选择采用PCL单束重建的方式，并取得了较好的临床效果。

重建后的移植物都要经历塑形改建和止点重建的过程，且塑形改建的膝关节后交叉韧带的生物力学强度要失去原强度的50%，因此，韧带重建要遵循以强代弱的原则[9］。PCL 的最大拉伸载荷为739～1 627 N，约为ACL的2倍[10］，所以PCL重建的移植物要求要比ACL 重建的移植物更高。韧带重建移植物的选择主要包括同种异体肌腱、人工韧带和自体肌腱三种类型。同种异体肌腱存在供体少，可能传染疾病和发生排斥反应等缺点，现在临床上较少使用。人工韧带以LARS 为代表，可以提供强大的拉伸负荷，陈伟等[11］研究发现，使用LARS 韧带重建前交叉韧带的早、中期效果值得肯定，具有使用方便、并发症少、手术时间短、可快速康复等优势。但人工韧带在关节内会发生磨损降解，强度下降，远期效果不能肯定[12］。自体肌腱逐渐成为临床上最常使用的移植材料，自体肌腱移植材料常用的有骨-膑腱（中1/3）-骨、半腱肌和股薄肌、腓骨长肌腱等，髌腱（中1/3）由于取腱过程容易造成髌骨骨折，取腱后容易残留髌前疼痛等缺点，在临床上的使用受到了一定的限制[13］。半腱肌和股薄肌变异率高，若操作不熟练，术中取腱可能会出现肌腱断裂，或取到的肌腱不能达到作为移植材料标准的情况，造成手术困难，且有供区隐神经损伤的可能[14］。在膝关节复合韧带损伤中，半腱肌和股薄肌的切取，可能会造成膝关节内侧稳定结构的损伤，影响手术效果[15］。

近年来，越来越多的学者尝试利用自体腓骨长肌腱来重建膝关节韧带，涂源源等[16］发现利用腓骨长肌腱同时重建内侧副韧带浅层和后斜韧带来治疗陈旧性内侧副韧带损伤，能恢复膝关节稳定性，显著改善膝关节功能，具有切口小、术后恢复快、患者满意度高的优点，是理想的韧带重建材料。仲鹤鹤等[17］应用自体腓骨长肌腱在关节镜下重建膝关节后交叉韧带46 例，40 例获得随访，平均随访16 个月，结果显示重建后的膝关节后交叉韧带显著改善了膝关节的稳定性和功能，临床疗效满意。石伟[18］等在全关节镜技术下应用自体腓骨长肌腱重建膝关节后交叉韧带，同样取得了满意的近期疗效。

本研究结果显示，在20例手术患者中，仅有1例出现了伤口渗液的情况，且经处理后好转，未有其他并发症发生，说明手术安全性高。患者的抽屉实验及Lachman 实验由术前的阳性变为术后的阴性，说明膝关节稳定性恢复良好。患者术后末次随访的IKDC 评分及Lysholm 评分均较术前升高，说明患者的膝关节功能恢复良好。所有的自体肌腱移植，都存在对于供区部位功能影响的争议，腓骨长肌腱移植，到底会对踝关节和足的功能造成多大影响同样也不例外。腓骨长肌起自腓骨头、腓骨上2/3 的外侧面和小腿深筋膜，肌束向下移行为长的肌腱，经外踝后方、跟骨外侧面及腓骨肌下支持带转至足底，止于第1楔骨和第1跖骨基底部，它的主要功能是参与维持足的内、外侧足弓及横弓的生理平衡。另外，腓肠神经走形于踝关节外侧，若切取腓骨长肌腱时切口位置过低，可能会对其造成损伤，研究[19-20］表明，腓骨长肌腱到腓肠神经的平均距离从外踝向近端0～2 cm 处显着增加，腓骨长肌腱的近端距腓深神经的平均距离为6.3 cm，对于腓骨长肌腱的取腱过程是安全的，但要注意切口的位置应位于外踝近端2 cm处。

何文俊等[21］通过回顾性分析45 例行改良取PLT 重建前交叉韧带患者的临床资料，发现术后患侧足部外翻、跖屈肌力及患侧内侧纵弓、外侧纵弓、横弓前弓角、横弓后弓角等与健侧比较无显著性差异。赵金忠等[3］通过对采用腓骨长肌腱前半部作为移植材料重建膝关节韧带的92例患者进行了2年的随访，发现全部患者的踝关节足踝功能障碍指数（Foot and Ankle Disability Index，FADI）及AOFAS 评分在手术前后并无明显统计学差异。也有研究表明，即使全部切除腓骨长肌腱，短期内对足踝的功能也无明显影响[22-23］。我们采取切取患膝同侧的全部腓骨长肌腱作为重建PCL 的材料的方式，将其断端在踝关节中立位状态下与腓骨短肌腱行侧侧缝合，平均随访24.2 个月发现所有患者手术前后的踝关节AOFAS 评分并无明显差异，也未出现腓肠神经损伤的表现。

综上所述，关节镜下自体腓骨长肌腱双股单束韧带重建术治疗PCL 损伤效果较好，可有效恢复膝关节的稳定性，短期内对踝关节和足功能影响较小，且并发症少。但本研究纳入病例数较少、随访时间较短，后续应扩大随访时间进一步观察关节镜下自体腓骨长肌腱双股单束韧带重建术治疗PCL损伤的远期疗效。