常染色体显性遗传性皮肤松弛症1例及基因突变检测

李杨世玉,苏畅,陈佳佳,吴雪,黄爱,陈永兴,卫海燕

遗传性皮肤松弛症(hereditary cutis laxa,CL)是一组具有异质性的疾病,其特征是全身皮肤不同程度的松弛［1］。本病按照遗传方式分为常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传及X连锁隐性遗传［1］,不同遗传方式所致本病的临床表现不同。其中常染色体性显性皮肤松弛症(autosomal dominant cutis laxa,ADCL)特点为典型的面部外观和广泛的皮肤松弛皱襞,合并内脏器官受累［2］。该病国内外均罕见,现对河南省儿童医院收治的1例常染色体显性遗传患儿临床及遗传学特点进行总结,并进行基因突变检测。本例为国内报道的第2例ELN基因变异所致ADCL。

1 材料与方法

1.1临床资料 患儿女,15岁,1个月龄时无诱因出现口周皮肤松弛下垂,随年龄增长症状逐步加重,现眼周、口周、面部及颈部皮肤下垂显著,呈早老面容,且伴运动耐力下降。患儿系G2P2,足月顺产,出生体重3.35 kg,出生身长不详,无窒息抢救病史。月经初潮14岁,平素月经规律,否认家族类似病史。皮肤科情况:全身皮肤松弛,弹性欠佳,颜面部呈衰老貌,眼周、面部及颈部皮肤松弛下垂明显,鼻唇沟深伴口角下垂,呈“猎犬貌”,手指关节活动度增加,背屈角度增大,腋窝、腹股沟及膝关节处可见皮肤松弛皱褶(图1)。辅助检查:肝肾功能、心肌酶、血气分析无明显异常。甲状腺功能、性激素水平正常,心脏、肝胆胰脾肾彩超未见明显异常。子宫、盆腔彩超示左侧附件区可见一大小约52.4 mm×35.0 mm×34.2 mm边界清晰非均质团块,内为条片状等回声及无回声区,周边可见少许卵巢组织回声。考虑左侧卵巢囊肿可能性大。颈部血管彩超示:双侧颈总动脉分叉位置高,左侧椎动脉走行迂曲,考虑左侧椎动脉发育异常。头颅MRA提示:双侧大脑前动脉及大脑中动脉、基底动脉及椎动脉走形迂曲。肺功能提示:重度混合性肺通气功能异常。诊断为皮肤松弛症。治疗:儿保科会诊给予心理疏导。患儿院外行除皱术手术治疗,术后效果显著,现术后2年,无明显复发。

Face;Increased dorsiflexion angle of finger joints;Armpit;Groin;Knee joint

1.2方法

1.2.1二代测序 经郑州大学附属儿童医院伦理委员会许可(伦理批文编号:2023-K-167),签署知情同意书后采集患儿与其父母外周静脉血各2 mL,置于含有乙二胺四乙酸试剂管中抗凝。采用血液基因组DNA提取试剂盒(北京天根血液基因组提取试剂盒)提取DNA。构建DNA文库,并进行DNA文库质检。采用全外显子组捕获探针,探针覆盖人基因组中19 396个基因编码区(由北京智因东方转化医学研究中心合成),测序平台选用Illumina NovaSeq6000,平均测序深度可达200以上,Q30>90%,将测序结果比对到人类参考基因组(GRCh37/hg19),参考dbSNP、OMIM、HGMD等多种数据库对致病变异位点进行评估,并根据ACMG遗传变异分类标准与指南进行变异筛选。

1.2.2Sanger测序验证 按照试剂盒说明书提取血液基因组DNA。对患儿及其父母的ELN基因第33号外显子进行PCR扩增。扩增引物ELN-33-F:5′-CCCCTTTTCTGCGAGCGTTGGTTT-3′,ELN-33-R:5′-TGTTTCCTTGCCCTGTGGATCTGC-3′。PCR反应条件:94 ℃变性30 s,60 ℃退火30 s,72 ℃延伸5 min,循环35次,PCR产物送上海生物工程有限公司测序。测序结果采用Chromas2.0软件与ELN基因参考序列对比。

1.2.3变异致病性分析 在HGMD、1000 GenomesExAC 等数据库查询目标变异位点的收录情况,在PubMed数据库检索变异研究情况,根据2015年ACMG遗传变异分类标准与指南对变异进行分级和致病性分析。

2 结果

2.1全外显子基因检测结果 全外显子基因测序示,患儿ELN基因存在NM_001278939: exon33: c.2318delG杂合变异,导致氨基酸改变p.G773fs*40,为移码突变,与临床表现相符。

2.2Sanger测序验证 Sanger测序验证结果与全外显子结果一致。患者ELN基因第33号外显子存在c.2318delG(p.G773fs*40)杂合变异(图2),患儿父亲及母亲在该位点上均无相应变异。

The mutation site of the patient was c.2318delG: p.G773fs*40 heterozygotic frameshift mutation;The father of the patient had no variation in this site;There was no variation in this site in the mother of the patient

2.3变异致病性分析ELN基因c.2318delG变异,导致第773位后的编码氨基酸发生移码,并在第40位引入终止密码,影响蛋白功能。p.G773fs*40为移码变异,导致蛋白功能改变,为强致病性证据(PVS1 Moderate);该变异在人群频率数据库中未收录,HGMD数据库无该位点的相关性报道,为中等致病性证据(PM2):经家系验证分析(PCR-Sanger测序方法),该变异为新发突变(PS2)。根据ACMG指南,该变异初步判定为可能致病性变异。

3 讨论

ADCL以典型的面部改变及全身皮肤松弛为特征［3］。Duz等［4］总结发现,82%的ADCL患者眼睑、面颊、颈部松弛和下垂,其他皮肤受累部位为躯干(73%)、关节屈侧(61%)和四肢(50%)。本例患儿的面部表现与文献报道一致。

ADCL除累及皮肤外,往往还合并全身系统疾病,包括结缔组织受累、心血管及肺部并发症［3］,神经运动发育通常正常［2,4-5］。心血管并发症包括轻度至重度动脉瘤、主动脉破裂及心脏瓣膜异常［5-7］。肺部并发症表现为支气管扩张和肺气肿,引起咳嗽、呼吸困难和喘息［3-4］,但其病理生理学尚未明确。除此之外,部分病人结缔组织受累,表现为胃肠憩室、腹股沟疝、脐疝、生殖器脱垂。一些患者有斜视、脊柱侧凸、声音嘶哑及骨密度减低表现,但较罕见［4］。本例患儿运动耐力下降明显,肺功能提示重度混合性肺通气功能异常,但心脏彩超未见瓣膜及主动脉异常,尚无明确结缔组织受累。虽然本例尚未出现心脏彩超异常,但考虑到该病动脉瘤和心血管并发症风险较高,ADCL患者初期仍需常规进行心血管系统评估,后期严格随访。既往认为动脉迂曲综合征(ATS)与常染色体隐形遗传皮肤松弛症(autosomal recessive cutis laxa,ARCL)中的t1b型密切相关,表现为大中型动脉严重迂曲,有形成动脉瘤的倾向［8］,本例患者行血管彩超也提示动脉迂曲的存在,提示ADCL患者也可能累及。此外,本患儿行彩超提示卵巢囊肿,经检索相关文献暂未见相关报道,仍需更多研究证实其是否为本病表现。

皮肤松弛症种类较多,预后不尽相同,疑诊皮肤松弛症患儿均应行基因检测明确诊断及分型。ELN基因位于7q11.23,编码的氨基酸长度724(NP 000492),文献复习发现42例ELN基因变异所致ADCL患者中,年龄3～84岁不等,共18个突变位点,且均为移码突变,位于30号外显子14个,32号外显子12个,33号外显子4个,34号外显子9个,29号外显子3个,以第30号外显子及32号外显子变异频率最高,其中以c.2262delA突变位点较常见［4-5,9］。在基因型-表型相关性分析方面,并未发现明显的基因型-表型相关性,即使是同一家族相同变异的患者,在皮肤特征和内部器官受累方面也有较大变异性。本例患儿经全外显子测序提示ELN基因33号外显子存在c.2318delG杂合变异(p.G773fs*40),为移码突变,即ELN基因33号外显子上c.2318位置G发生缺失,导致第773位后的编码氨基酸发生移码,在第40位引入终止密码,使ELN基因编码的氨基酸形成截短型蛋白,从而影响蛋白功能,进而导致ADCL的临床表型出现。其父母该位点均无变异,且国内外文献亦未有关于此变异的报道,该变异为ELN基因新发变异。

本病在临床上需要与早老症、Ehlers-Danlos综合征、Costello综合征、Williams综合征等鉴别。早老症跟本病都有早衰表现,但其临床特征为正常老化表现,结合典型颅面表现(前额突出、眼球突出、鼻尖突出、牙列不齐、小下颌)可与皮肤松弛症鉴别［10］。Ehlers-Danlos综合征为皮肤弹性过度而非松弛,脆性增加易形成瘢痕,关节活动度过大,伤口延迟愈合,与皮肤松弛相反,皮肤在拉伸后迅速恢复,通常无明显的冗余［11］,而皮肤松弛症则为全身皮肤松弛、下垂、无弹性,捏起后不能迅速弹回为主要特征,容貌衰老显著。Costello综合征患者皮肤松弛常出现于手背及足背部,掌跖部皮纹深大,但同时合并有毛发卷曲,特殊面容、自幼喂养困难、身材矮小和智力低下为主要临床表现,可以予以鉴别［12］。Williams综合征虽然有缺陷的弹性蛋白基因,但往往导致全身性动脉疾病,无皮肤衰老面容,且合并生长、智力、运动、语言发育迟缓及特殊面容。

ADCL尚无针对性治疗,因累及多个系统,需皮肤科、心内科、呼吸科、普外科、心理科、整形科、内分泌科等多学科团队予以明确诊断及对症处理［2-3］。该病严重影响患者社会形象和心理健康,应定期给予心理辅导。部分患者虽行整容手术改善早衰外观,但该病易复发［3,5］。在日常管理方面,适度的定期锻炼可能对患者有益,但合并血管或肺气肿受累时应避免。在儿童中,物理治疗有助于刺激(神经)运动发育,足量液体摄入、膳食纤维和充足的运动有助于减少便秘及憩室发生的风险［3］。

综上所述,既往ADCL被视为良性疾病,但ADCL不仅为一种皮肤疾病,而是一种全身系统性疾病,关注面部病变的同时应注意肺部、心血管系统评估及心理疏导,基因检测可进一步明确诊断及分型。