老年胆囊结石合并胆总管结石患者腹腔镜微创取石术后发生胰腺炎的危险因素及其预测效能

2024-04-08吕新远万品文万春

河南医学研究 2024年5期

吕新远,万品文,万春

(南阳市中心医院普通外科肝脏病区,河南南阳 473000)

调查显示,胆囊结石(gallbladder stone,GS)合并胆总管结石(common bile duct stone,CBDS)是常见的肝胆外科病变,易发生黄疸、高热、寒战、腹痛等临床症状,具有起病急、病程短、症状重等特点,若未及时处理,易导致胆管梗阻、化脓性胆管炎等严重病变发生,甚至可危及患者生命。近年随着人口老龄化、生活方式及饮食结构改变,GS合并CBDS患病率呈上升趋势[1-2]。腹腔镜微创取石术近年来是治疗GS合并CBDS的常用手段,虽然具有一定的微创性,但其作为侵入性诊治技术,术后极易并发急性胆管炎、消化道出血、胰腺炎等,尤以胰腺炎最为常见[3]。临床指出,胰腺炎可加剧患者术后痛苦,延长住院时间,影响整体手术治疗获益,另有超过5%患者可演变为重症胰腺炎,引发器官功能障碍、代谢紊乱,增加病死风险[4]。因此,针对拟行腹腔镜微创取石术治疗的GS合并CBDS患者,若能早期识别胰腺炎发生的风险因素,提前制定预防及治疗措施,对减少胰腺炎发生、改善患者预后具有积极意义[5]。鉴于此,本研究重点分析老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的危险因素,并构建胰腺炎预测模型,旨在为临床预防术后胰腺炎的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经南阳市中心医院伦理委员会审批通过,选取南阳市中心医院2020年1月至2023年1月收治的行腹腔镜微创取石术治疗的372例老年GS合并CBDS患者。纳入标准:符合《实用肝胆外科学》[6]中 GS和CBDS的相关诊断标准,且经临床症状、磁共振成像及腹部CT检查确诊;病历信息基本完整;年龄≥60岁;结石直径<3 cm;具有腹腔镜微创取石术手术指征,且患者同意手术治疗;首次接受手术治疗;术前血清淀粉酶水平正常。排除标准:胆道狭窄、排泄障碍者;重要器官器质性病变;有肝、胆、胰腺其他原发性肿瘤;插管、插镜未成功;严重胆系感染;伴意识障碍、严重精神疾病。

1.2 研究方法

1.2.1胰腺炎诊断标准及分组

(1)符合胰腺炎相关诊断标准[7]。(2)恶心、呕吐、腹部疼痛等症状持续>24 h,腹痛加重或再次出现新腹痛。(3)增强CT/磁共振成像或腹部超声呈胰腺炎影响学改变。(4)血清淀粉酶或脂肪酶至少高于正常上限值3倍。根据腹腔镜微创取石术后是否并发胰腺炎,将372例老年GS合并CBDS患者分为胰腺炎组和非胰腺炎组。

1.2.2临床资料收集

于科室病房信息管理系统中调取372例老年GS合并CBDS患者的临床资料:性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、病程、饮酒史、结石数量、结石直径、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、高血压、糖尿病、胆总管直径、胆总管夹角、胆囊壁厚度、手术时间、造影次数、引流管留置时间、乳头旁憩室、胰管显影、胰腺支架与鼻胆管引流、行胰管括约肌切开术、行胆道括约肌切开术。

血清TBIL检测方法:取患者清晨2 mL空腹静脉血,2 500 r·min-1(离心半径为8 cm)离心10 min,取上层血清,以全自动生化分析仪(日本日立公司,型号7600-110)测定血清TBIL水平,正常参考值为1.7～17.1 μmol·L-1。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 腹腔镜微创取石术后胰腺炎发生率

372例老年GS合并CBDS患者行腹腔镜微创取石术后胰腺炎发生率为13.71%(51/372),即胰腺炎组51例,非胰腺炎组321例。

2.2 单因素分析结果

单因素分析显示,胰腺炎组和非胰腺炎组年龄、BMI、病程、结石数量、结石直径、性别、高血压、饮酒史、糖尿病、TBIL、胆总管直径、胆总管夹角、胆囊壁厚度、手术时间、造影次数、引流管留置时间、行胆道括约肌切开术情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组乳头旁憩室、胰管显影、胰腺支架与鼻胆管引流、行胰管括约肌切开术患者占比比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组单因素分析结果

2.3 二元logistic回归分析结果

以老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后是否并发胰腺炎为因变量(否=0;是=1),单因素分析中差异有统计学意义的指标:乳头旁憩室、胰管显影、胰腺支架与鼻胆管引流、行胰管括约肌切开术为自变量(自变量赋值见表2)。二元logistic回归分析结果显示,乳头旁憩室、胰管显影、胰腺支架与鼻胆管引流、行胰管括约肌切开术为老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 二元logistic回归分析结果

2.4 logistic多因素回归模型对老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的预测价值

logistic回归模型统计分析数据集,得到老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线,结果表明,AUC为0.860(95%CI:0.792～0.933),敏感度为90.20%,特异度为67.29%。

3 讨论

随着医疗科技发展,微创手术成为肝胆结石治疗的首选方案,但受众多因素影响,术后并发胰腺炎,影响患者的预后效果。本研究数据显示,372例行腹腔镜微创取石术治疗的老年GS合并CBDS患者中,有51例发生胰腺炎,发生率为13.71%,远高于以往报道的6.52%[8],考虑可能是样本量与地区差异的原因,提示老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎风险较高,需给予重视。临床实践显示,胰腺炎可引起恶心、腹痛等症状,受各种因素影响,严重者可猝死,即使治疗后能有效减轻症状,但其对手术效果已造成不可挽回影响,由此可见,早期预防尤为关键[9-10]。然而,既往研究多倾向于胰腺炎危险因素及临床治疗方案等方面,对危险因素模型预测鲜有报道,临床筛查腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的高风险患者仍有较大发展空间。

董维峰等[11]研究发现,高龄是胰胆管系统疾病患者术后并发胰腺炎的保护因素。与之不同的是,本研究单因素及多因素均未显示二者相关,考虑与本研究病例少、年龄相近(均为老年患者)有关,有待进一步进行大样本研究探讨。(1)乳头旁憩室。本研究证实,乳头旁憩室为老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的独立危险因素。这可能是因为,乳头旁憩室影响胰胆管通畅和胆汁引流,从而引发胆道感染,增加术后胰腺炎的发生率,本研究支持这一观点[12]。王鹤英等[13]报道,十二指肠乳头旁憩室可明显增加肠梗阻风险,诱发胰腺炎,与本研究结果相符。(2)胰管显影。本研究证实,胰管显影为老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的独立危险因素。已有报道证实,胰管显影是引起胰腺炎的独立危险因素,本研究亦支持这一观点[14]。产生此结果的原因可能是由于造影剂注入压力可损伤导管腺泡细胞、上皮细胞,而胰管内高压可提升胰酶酶原活性,使得自我消化过程提前,增加胰腺炎患病风险[15]。故胰管显影操作过程中,需结合患者具体情况,合理注入造影剂,同时动作缓慢,防止造成胰管静水压损伤。(3)胰腺支架与鼻胆管引流。本研究结果显示,胰腺支架与鼻胆管引流为老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的独立危险因素。这表明老年GS合并CBDS患者术中行胰腺支架与鼻胆管引流,术后更易并发胰腺炎。(4)胰管括约肌切开术。本研究结果证实,行胰管括约肌切开术为老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎的独立危险因素,与张岩等[16]研究结果相近。分析原因,胰管括约肌切开术可引起电流热效应,损伤胰管开口附近管壁,导致胰管开口水肿,使得胰液渗漏至管外引起胰腺炎[17]。因此,临床行胰管括约肌切开术时,需小心使用切开电流,尽量避免电灼伤。

另外,本研究基于微创术后并发胰腺炎的独立危险因素构建预测模型,发现该模型预测的AUC、敏感度、特异度分别为0.860、90.20%、67.29%,提示该预测模型对老年GS合并CBDS患者腹腔镜微创取石术后并发胰腺炎具有良好预测效能。临床可结合上述模型,及早识别筛查胰腺炎高危人群,严格把关适应证,并提前制定相应预防措施,减少胰腺炎发生,这对手术治疗效果及患者预后有着积极意义。