针刺结合Stroop范式用于脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍的临床效果

张宏洁,刘雪娇,石宝珠,范爱勤

(河南省老干部康复医院 a.神经康复一科;b.康复医学部,河南 郑州 450000)

脑卒中患者双侧上运动神经元受损可导致脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍,影响患者进食。若不及时采取干预措施,患者可因无法进食而导致脱水、营养不良、吸入性肺炎等不良事件发生,不仅会延长患者住院时间,且会增加患者的病死率[1-2]。目前,临床西医针对本病暂无特效方案,多采取康复训练,包括Stroop范式认知任务训练、吞咽功能训练等,通过早期规范的吞咽、摄食以及认知功能训练能使患者吞咽功能得到恢复[3]。但在临床实践中,该康复训练方案需要患者高度配合,训练效果常受到患者主观能动性以及机体耐受力的影响,有时无法达到理想训练效果。祖国中医学认为,假性球麻痹致吞咽障碍属于“类噎膈”范畴,主要是由脏腑虚弱、外邪侵扰、脉络不通所致,治疗以调理脏腑、疏通经络、利咽开窍为原则[4]。针刺是中医外治法,可根据患者症状差异辩证治疗,在脑卒中患者中越来越被广泛运用。基于此,本研究给予脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者针刺法联合Sroop范式认知任务训练,旨在分析二者联合对患者吞咽功能、认知功能、面部痉挛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机对照原则,将2021年1月至2023年 1月就诊于河南省老干部康复医院的90例脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者分为两组。对照组45例,男20例,女25例;年龄75～80岁,平均(77.84±0.26)岁;体重指数(20.86±1.18)kg·m-2。研究组45例,男18例,女27例;年龄75～81岁,平均(77.82±0.29)岁;体重指数(22.43±1.07)kg·m-2。对照组、研究组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),可对比。本研究经河南省老干部康复医院伦理委员会审查并批准[(2020)伦审第(08)号]。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:符合脑卒中[5]、假性球麻痹[6]诊断标准,且洼田饮水试验评价3级以上;视听觉正常;自愿签署知情同意书。(2)排除标准:凝血功能障碍或有出血倾向;合并内分泌系统、免疫系统或血液系统等严重原发病;非脑卒中所致的吞咽功能障碍;针刺点存在红、肿、热、痛、皮肤溃疡或感染;合并咽喉疾病。

1.3 干预方法

1.3.1常规治疗与训练

所有患者均接受营养神经、利尿、抗血小板聚集、降低颅内压、微循环调节等基础治疗与常规吞咽功能训练。(1)吞咽训练:用冰敷棉棒多次置于患者软腭及咽后壁处,之后要求患者做空吞动作。(2)闭锁声门练习:要求患者大声喊“啊”声,后根据提示及时闭合声带。(3)面部、舌肌、咀嚼肌运动:要求患者做微笑动作,闭紧嘴巴后鼓腮,气体充满双颊后轻吐气,3次1组,每日5组。针对能自主伸舌者,要求其尽力伸舌,然后依次舔上下唇、左右口角,闭口空咬,每日4次。针对不能自行伸舌者,康复师用纱布抓住患者舌头上下左右匀速运动2 min,然后托住患者下颌做闭口空咬动作,每日4次。(4)吞咽、吸吮、屏气发声训练:用食指上下按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤5 min,每日4次。将患者戴上胶套的食指放于口中吸吮1 min,每日5次。患者正坐,双手支撑椅面做推压运动,屏气,突然松手后大口呼气发出“呼”声,5次1组,每日5组。

1.3.2对照组

开展Stroop范式认知任务训练,具体如下。(1)图词干扰Stroop范式。呈现一个方形图片,方形中书写一个汉字“圆”;或呈现一个圆形图片,圆形中书写汉字“方”,患者需要回答词语。(2)情绪Stroop范式。呈现表示情绪信息的表情图或写有表达情绪词汇的图片,以表示情绪信息的表情图或情绪词当作启动刺激,目标刺激为书写情绪词的颜色,要求患者对书写颜色作出反应。(3)反转Stroop范式。要求患者明确颜色单词的书写颜色(如书写颜色为绿色的“red”)。其中1/4的目标词与书写颜色相同(1/4“red”为绿色),另外3/4的目标词与书写颜色不同(3/4“red”为红色)。要求患者快速判断目标词与书写颜色情况相同或不同情况。每日训练1次,连续训练2周。

1.3.3研究组

在对照组基础上联合开展针刺治疗。选取主穴:舌体海泉穴、上廉泉穴、咽后壁、上夹廉泉穴。选用一次性无菌针灸针(规格0.3 mm×40 mm,固始公元医疗器械有限公司生产)。患者张开嘴巴,先对舌面行苍龙摆尾手法点刺,再对舌尖行灵龟探穴点刺。抬高舌体,完全暴露舌下,以金雀拾米手法避开舌系带轻刺舌下;顺海泉穴到舌根方向以白蛇吐信手法快速针刺0.5～1.0寸,不留针;用压舌板按压完全暴露咽部,点刺咽后壁左右部各3下,以引起咽喉肌肉运动或呛咳为宜;顺舌根方向泻法斜刺上廉泉穴1.0～1.5寸,确保针感传至咽喉,留针30 min。顺舌根方向泻法斜刺上夹廉泉穴1.0～1.5寸,确保针感传至咽喉,留针30 min。选取次穴,前顶、悬厘、颔厌、风池、翳风、完骨、水沟,采用平补平泻法针刺所选穴位,留针30 min。每日d针刺1次,连续训练2周。

1.4 观察指标

(1)临床疗效。训练2周后根据症状、洼田饮水试验综合评估疗效。痊愈为洼田饮水试验为1级,无饮水呛咳,进食、吞咽功能正常;显效为洼田饮水试验达2级,饮水偶有呛咳,基本上能经口进食;有效为洼田饮水试验治疗后提高2级或达3级,饮水呛咳,可部分经口进食;无效为症状、洼田饮水试验均未达到上述标准。总有效率为痊愈率、显效率和有效率之和。

(2)吞咽功能。于训练前及训练2周后,使用标准吞咽功能评估法(standard swallowing function assessment,SSA)[7]评价患者吞咽功能,包括3个部分,即临床检查(唇的闭合、自主咳嗽、头与躯干的控制、咽反射、软腭运动、喉功能、呼吸、意识)、1杯水检验、1勺水检验,分数范围0～46分,评分与吞咽功能呈反比。

(3)面部痉挛情况。于训练前及训练2周后,依据Cohen等[8]制定的面肌痉挛强度分级对面肌痉挛情况进行评估。面肌未发生痉挛为0级;外部刺激下伴有轻微痉挛为1级;面部轻度痉挛但无功能障碍,面部肌肉颤动为2级;面部中度痉挛且功能有轻度障碍,面部伴有明显的肌肉颤动为3级;面部痉挛严重影响生活及工作,面部肌肉剧烈颤动为4级。2级以下为正常。

(4)神经损伤因子。采集患者训练前及训练2周后空腹4 mL静脉血,将血清样本送至当地实验室检查,离心血清样本取上清液,通过用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自上海博湖生物科技有限公司)检测S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF),所有操作均严格按照试剂盒或仪器说明书执行。

(5)认知功能。于训练前及训练2周后使用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)[9]评估患者认知功能,包括执行功能、注意与集中、记忆、抽象思维、视结构技能、语言、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。总分30分,得分与认知功能损害呈反比。

(6)不良事件发生率。包括脱水、营养不良、吸入性肺炎、误吸、窒息。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

训练2周后两组总有效率对比,研究组较对照组高(P<0.05)。见表1。

2.2 吞咽功能

研究组与对照组训练前的SSA评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);训练2周后,研究组SSA评分比对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组吞咽功能对比分)

2.3 面部痉挛情况

研究组训练2周后面部痉挛等级轻于对照组,总正常率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组面部痉挛情况比较[n(%)]

2.4 神经损伤因子

研究组与对照组训练前S100β蛋白、NSE、BDNF水平相比,差异无统计学意义(P>0.05);研究组训练2周后血清S100β蛋白、NSE水平均比对照组低,BDNF水平比对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组神经损伤因子对比

2.5 认知功能

训练前,研究组与对照组MoCA评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);研究组训练2周后MoCA评分比对照组高(P<0.05)。见表5。

表5 两组认知功能对比分)

2.6 不良事件

研究组不良事件发生率与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良事件对比[n(%)]

3 讨论

假性球麻痹致吞咽障碍是脑卒中常见并发症,患者的吞咽功能紊乱以及吞咽肌群控制力减弱是康复过程中主要解决的问题。有研究表明,假性球麻痹致吞咽障碍涉及多个脑功能区,患者在康复过程中需要完整认知能力参与,注意力、记忆力以及执行能力等认知功能降低等都会增加摄食、吞咽动作难度,降低摄食及吞咽效率,最终影响吞咽功能以及吞咽肌群控制力恢复[10]。

为有效恢复患者的吞咽功能及吞咽肌群控制力,临床针对脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者多实施康复训练,包括吞咽功能训练及Stroop范式认知任务训练。其中吞咽功能训练对和吞咽、摄食有关器官进行功能训练来不断向脑细胞输送刺激信息,促进运动神经突触延长及刺激病灶四周神经突触产生新的传导通路,使神经功能及反馈通路重新建立,使患者吞咽及摄食动作更加协调。Stroop范式认知任务训练是关注注意和任务切换的脑认知功能的训练方式,通过图词干扰、情绪以及反转Stroop范式认知任务训练,能明显提升前额叶皮层激活程度,增强患者对注意力、记忆力以及执行能力等认知功能的控制能力,可与吞咽功能训练发挥协同作用,恢复患者的吞咽功能以及吞咽肌群控制力。但也有研究表明,康复训练短时间内康复效果不理想,部分患者因为失去康复信心,依从性不高,以致训练效果欠佳,需寻求更为高效的联合干预方案[11]。

祖国中医认为,假性球麻痹致吞咽障碍病理机制为外邪阻滞脑络舌窍,病位在脑,应以调神开窍、疏通经络为主要治疗原则[12]。针刺疗法是中医常见疗法,针刺手法、选穴不同可发挥不同效力。本研究中结果发现,研究组面部痉挛轻于对照组,总效率高于对照组,证实脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者接受针刺结合Stroop范式训练的效果明显,可促进患者吞咽功能改善。推测原因可能与以下几点相关。(1)舌属心,心主神而与脑密切相关。主穴选择海泉穴、上廉泉穴、上夹廉泉穴周围密布多种神经,针刺可激活舌下神经、喉返神经、舌咽神经,改善神经元麻痹,达到调神开窍、疏通经络的效果,从而促进吞咽肌群重建吞咽反射弧,提升吞咽功能[13]。(2)针刺咽喉部,能有效激活舌下神经及迷走神经,刺激上运动神经元传入吞咽中枢神经系统,提升吞咽肌群运动力及控制力,改善吞咽功能[14]。(3)针刺完骨、风池、翳风、水沟穴,可恢复口轮匝肌、颊肌、茎突舌骨肌等面部表情肌功能,缓解肌肉痉挛,利于提升吞咽肌群的运动力及控制力,改善皮质吞咽中枢功能[15]。

有研究表明,S-100β、BDNF及NES能准确反映脑神经损伤情况,S-100β可调节神经系统活性,激活信号传导,神经元受损时S-100β含量升高;NES是神经元受损指标,脑卒中后神经受损后NES可进入血脑屏障参与神经元的糖降解;BDNF促进神经元再生及分化,可修复神经元[16-18]。本研究中,研究组训练后的SSA评分、血清S100β蛋白、NSE水平均比对照组低,MoCA评分比对照组高,表明开窍利咽针刺法结合Stroop范式用于脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者中,能有效提升患者吞咽功能以及认知功能,改善面部痉挛情况以及脑神经损伤。分析其原因为:针刺舌体穴位可抑制面部神经肌肉的兴奋性以及神经递质释放,调节中枢神经系统,利于缓解面部肌肉痉挛。有研究显示,卒中后吞咽障碍和皮质吞咽中枢功能异常、脑神经受损有关[19]。有文献报道,头皮针刺法可改善皮质吞咽中枢功能、减轻脑神经损伤,改善吞咽障碍[20]。本研究中次穴选择的前顶、悬厘、颔厌,针刺可刺激相应的大脑皮质,起到改善血液循环、刺激神经元传导及神经递质释放的作用,利于修复脑神经损伤及改善认知功能,患者可自主控制吞咽肌群进行摄食及吞咽运动,利于恢复吞咽功能。本研究中,研究组不良事件1例,对照组3例,发生率均较低,临床干预效果明显。

4 结论

针刺结合Stroop范式用于脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者中,能有效提升患者吞咽功能以及认知功能,改善面部痉挛情况以及脑神经损伤。