牟重临运用“肝脾同调”法临床验案举隅

陈 辰 石玉丹 吕 萍 牟重临

肝脾相关理论起源自《黄帝内经》及《难经》。《难经·七十七难》曰：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪也。”肝脾的相关性，主要体现在肝主疏泄与脾主运化的协调平衡。脾之运化得肝之疏泄方能运转自如，肝之疏泄功能亦有赖于脾之滋养。诚如黄元御《四圣心源》所言：“然土气不升，固赖木气以升之。而木气不达，实赖土气以达焉。”后世医家对肝脾相关理论多有发挥，如仲景对杂病的治疗重视脏腑辨证，而脏腑辨证以肝脾两脏为核心，且用药多入肝脾两脏[1]。蔡光先和刘柏炎[2]研究发现，肝脾失调往往与脑—肠轴紊乱相关，为肝脾相关理论提供了现代生物学基础。牟重临老师是浙江省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。牟老师认为，临床许多疾病的发生都与肝脾失和有关，因此协调肝脾尤为重要。对于此类疾病，牟老师常用“肝脾同调”法进行辨治，效如桴鼓。现通过验案将牟老师临证经验阐述如下。

1 不寐病（失眠，焦虑状态）

刘某某，女，37 岁，因“多思多虑伴夜寐差半年余”于2022 年9 月5 日初诊。患者半年余前因家中变故，逐渐出现多思多虑，入睡困难，夜寐差，睡眠时间约2 h，甚时彻夜不眠。至浙江省台州市第一人民医院精神卫生科就诊，诊断“失眠，焦虑状态”，予“艾司西酞普兰片10 mg，每日1 次、酒石酸唑吡坦片10 mg，每晚1 次”口服对症治疗，严重时加用“艾司唑仑片2 mg，每晚1 次”口服，症状时好时坏。为求进一步治疗，遂转至中医门诊就诊。刻见：入睡困难，多思多虑，易生闷气，时有上腹饱胀，月经量少，经前胸部胀痛，末次月经8 月27 日，胃纳欠佳，大便调。舌淡红有齿痕，苔薄白，脉弦。中医诊断：不寐病，肝郁脾虚证。西医诊断：失眠，焦虑状态。治则治法：疏肝健脾。拟方：柴胡10 g，生白芍20 g，枳壳10 g，当归15 g，香附10 g，生白术15 g，茯苓20 g，川芎10 g，炙甘草6 g，太子参20 g，合欢皮30 g，石菖蒲、远志各10 g。7 剂，每日1 剂，水煎，早晚分2 次温服。并嘱其调畅情志，多与他人交流。2022 年9 月12 日二诊，患者诉夜寐明显改善，睡眠时间较前延长，心情亦较前开朗，进食后仍有上腹饱胀，偶有下腹胀痛，胃纳尚可，大便调。舌淡红有齿痕，苔薄白，脉弦。予上方加槟榔、化橘红各10 g。7 剂，每日1 剂，水煎分早晚2次温服。此后门诊调治3 周，失眠已向愈。

按：人的睡眠节律与自然界阴阳变化相协调，与昼夜消长规律相一致。肝藏血、血舍魂，以及肝主疏泄的生理功能与睡眠密切相关[3]。本例患者因情志不遂引起肝气郁滞，故见胸部胀痛、脉弦。肝木侮土，脾失健运，故见腹胀纳差、舌有齿痕。脾虚致肝血失养，加之患者多思多虑，耗伤阴血，肝不藏魂而致失眠。证属肝郁脾虚，故予柴胡疏肝散合四君子汤加减，以疏肝健脾并举。方中柴胡疏肝解郁，香附疏肝理气止痛，川芎活血行气止痛，枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝、缓急止痛，太子参、白术益气健脾，茯苓渗湿健脾，合欢皮解郁安神，石菖蒲、远志养心安神，甘草调和诸药。二诊患者夜寐改善，仍有腹部饱胀疼痛，加用化橘红行气健脾、槟榔行气止痛。牟老师认为，失眠病因病机多样，然治疗此类失眠，当崇仲景之法，“养脾益肝”，是治病求本也。

2 胃痞病（功能性消化不良）

石某某，女，54 岁，因“胃脘饱胀1 个月余”于2022 年8 月31 日初诊。患者1 个月余来反复出现胃脘饱胀，每于生气时诱发或加重。自服“胃药”后症状无明显改善，遂至中医门诊就诊。刻见：胃脘饱胀，口干喜冷饮，口苦，口中黏腻，胃纳尚可，大便不成形，每日1 行，平素烦躁易怒，气短，汗多味臭，白带色黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：胃痞病，肝郁脾虚，湿热结滞证。西医诊断：功能性消化不良。治法治则：疏肝健脾，清热祛湿。拟方：柴胡8 g，黄芩、制半夏各12 g，生晒参、炙甘草各6 g，丹皮10 g，炒白术15 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，佩兰8 g，佛手10 g，泽兰、赤芍、郁金各12 g，黄芪、山药各30 g，化橘红8 g，红藤20 g。7 剂，每日1 剂，水煎分早晚2 次温服。2022 年9 月7 日二诊，患者胃脘饱胀及口干口苦减轻，口中黏腻，时有嗳气，胃纳可，大便不成形，每日1行，白带正常，舌红苔薄黄，脉弦滑。予上方加用厚朴10 g，砂仁、豆蔻各5g（后下），川芎10 g。7 剂，每日1剂，水煎分早晚2 次温服。三诊时患者胃脘饱胀已告愈，诸症随之而除。

按：痞满以脘腹满闷不舒为主症，自觉胀满，触之无形，压之不痛为主要特点，常由感受外邪、内伤饮食、情志失调等因素引起。本案患者平素烦躁易怒，肝气横逆犯脾，脾虚失运，酿湿化热，故见胃脘饱胀、口干口苦、口中黏腻、气短汗多、白带色黄、舌红苔黄腻、脉弦滑诸症。治以小柴胡汤、补中益气汤与平胃散合方加减，处以柴胡、佛手疏肝行气，制半夏、苍术、佩兰、薏苡仁、化橘红燥湿健脾，炒白术、生晒参、黄芪、山药益气健脾，黄芩清热燥湿，赤芍、丹皮、郁金、泽兰、红藤清热化瘀，炙甘草调和诸药，共奏疏肝健脾，清热燥湿之功。二诊患者诸症均改善，时有嗳气，加用厚朴、砂仁、豆蔻、川芎加强行气除满之功。牟老师认为，肝脾失调之证，常兼有七情之因，而致肝旺而乘土，或致木郁而土虚。清代周学海说：“土虚不运，则木气满闷”，两者常互为因果，临床表现大多虚实夹杂，所以治疗须用“肝脾同调”之法而获效。

3 眩晕病（脑血管供血不足）

赵某某，女，45 岁，因“头昏1 个月余”于2022 年8 月26 日初诊。刻见：头昏，平卧时明显，伴有视物旋转，恶心感，无呕吐，时有搏动样头痛，眼睛干涩，左手麻木，口干口苦，口中黏腻，胃纳可，大便不畅，每日1 行，夜寐欠安，舌淡红苔黄腻，脉滑。辅助检查：2022 年7 月19 日颈动脉B 超：左侧颈内动脉颅内段钙化斑块，管腔轻度狭窄。2022 年7 月21 日头颅MRI 平扫+DWI：未见异常，右侧筛窦炎症。中医诊断：眩晕，痰湿内阻、肝阳上亢证。西医诊断：脑血管供血不足。治法治则：燥湿化痰，平肝息风。拟方：天麻9 g，制半夏15 g，生白术、茯苓各20 g，化橘红10 g，防风8 g，炙甘草6 g，泽泻15 g，葛根20 g，苍术10 g，胆南星15 g，藁本8 g，白菊花10 g，僵蚕15 g，旋覆花、白芷、辛夷各10 g。7 剂，每日1 剂，水煎分早晚2次温服。2022 年9 月16 日二诊，患者诉头昏减轻，无恶心呕吐及视物旋转，口干口苦减轻，口中黏腻，左手麻木，时有嗳气、潮热，胃纳可，大便不畅，每日1行，夜寐欠安，舌淡红苔黄腻，脉滑。拟方：天麻9 g，葛根20 g，赤芍、制半夏各15 g，旋覆花、胆南星各10 g，僵蚕15 g，制玉竹20 g，白蒺藜12 g，夏枯草15 g，石菖蒲10 g，黄芩12 g，连翘15 g，浙贝12 g，薄荷、枳壳各10 g。7 剂，每日1 剂，水煎分早晚2 次温服。三诊患者头昏已止，继予健脾平肝之法继续调理2 周而愈。

按：眩晕病病因多样，风、火、痰、虚、瘀等均可致眩[4]。如《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”；刘完素：“所谓风气甚而头目眩运者……火风皆属阳，阳主忽动，两动相搏则为之旋转”；朱丹溪：“无痰不能作眩”；《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫疫眩冒”；《直指方》：“瘀滞不行，皆能眩晕”。然临床所见眩晕病，常以多种因素杂合为多见。患者症见头昏、头痛、视物旋转、眼睛干涩、口干口苦、口中黏腻、舌淡红苔黄腻、脉滑，当属痰湿内阻兼肝阳上亢之证。脾虚湿盛，聚而成痰，有形之邪阻碍气机，肝失疏泄，郁而化热，风痰挟肝阳上扰清窍而致本病。故治以升清健脾、理气祛痰配合平肝息风、泄热通窍，予天麻平肝息风，白菊花清肝泄热，制半夏、胆南星化痰息风，僵蚕祛风化痰，生白术、茯苓、化橘红、苍术燥湿健脾，旋覆花降气消痰，葛根升阳健脾，防风、藁本祛风止痛，泽泻渗湿泻热，白芷、辛夷升清通窍，炙甘草调和诸药。二诊患者眩晕症状已明显好转，时有潮热，酌减燥湿健脾之品，加用夏枯草、薄荷清肝泻火，白蒺藜平肝息风，黄芩、连翘、浙贝清热化痰，制玉竹养阴润燥，石菖蒲化痰开窍。患者时有嗳气，加用枳壳理气宽中。脾为生痰之源，脾运得健，则痰湿自除；肝之疏泄正常，则无火上扰，故眩晕自止。

4 泄泻病（酒精性肝病）

王某某，男，29 岁，因“腹泻1 个月余”于2022 年11 月2 日初诊。患者形体肥胖，既往长期饮酒史，1个月来反复腹泻，辅检提示肝功能异常，遂至我院中医门诊就诊。刻见：大便不成形，每日3～4 行，口干，口中黏腻，晨起口苦，胃纳尚可，夜寐欠安，打鼾，舌质红苔黄腻，脉滑数。辅助检查：2022 年10 月31 日生化：丙氨酸氨基转移酶263 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶172 U/L，谷氨酰转肽酶456 U/L，总胆固醇6.92 mmol/L，三酰甘油1.85 mmol/L。中医诊断：泄泻病，湿热蕴结证。西医诊断：酒精性肝病。治疗法则：清热祛湿，健脾止泻，护肝降酶。拟方：柴胡6 g，黄芩12 g，车前子、车前草各10 g，葛根20 g，炙甘草6 g，制半夏15 g，茵陈30 g，炒白术、茯苓各20 g，化橘红10 g，薏苡仁30 g，泽兰、太子参、黄芪各20 g，石菖蒲、郁金各10 g，丹参15 g，败酱草、土茯苓各20 g。7剂，每日1 剂，水煎分早晚2 次温服。2022 年11 月9日二诊，大便基本成形，每日2 行，口干口苦较前好转，口中黏腻，胃纳尚可，夜寐改善，打鼾减轻，偶有腰酸。舌红苔薄黄，脉滑数。予上方加山药、芡实各30 g，绞股蓝20 g，7 剂，每日1 剂，水煎分早晚2 次温服。2022 年11 月16 日三诊，患者大便成形，每日1～2 行，无明显口干口苦，口中稍黏腻，时有口臭，胃纳可，夜寐安，无明显打鼾。舌淡红苔薄白，脉滑。复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶116 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶56 U/L，谷氨酰转肽酶263 U/L。前方加藿香10 g，再进7 剂。2022 年11 月30 日四诊，患者大便成形，每日1 行，口中稍黏腻，无口干口苦，胃纳可，夜寐安。舌淡红苔薄白，脉滑。辅助检查：2022 年11 月30 日肝功能：丙氨酸氨基转移酶39 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶27 U/L，谷氨酰转肽酶159 U/L。继续予燥湿健脾之法巩固疗效。

按：中医学认为，酒为水谷之精气，味甘、苦辛，其性湿热，入心、肝、肺、胃经[5]。《诸病源候论》言：“饮（酒）之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢脏腑，而生诸病也。”本案患者形体肥胖，有长期饮酒史，此次以腹泻为主诉就诊。酒之湿热毒邪困遏中焦，脾失健运，清阳不升则易致肝失疏泄，导致枢机不利，升降失司，而致泄泻、口干口苦、口中黏腻、舌红苔黄腻、脉滑数等诸症。患者辅检提示肝功能异常、血脂升高，诊疗上应以中医辨证与西医辨病相结合，以清热利湿、健脾止泻、疏肝理气之味配合现代药理学表明的护肝降酶有效药。方中予柴胡疏肝行气，黄芩清热燥湿，车前子、车前草、茵陈、泽兰清热利湿，土茯苓、败酱草清热解毒，茯苓、薏苡仁、制半夏、化橘红、石菖蒲燥湿健脾，炒白术、太子参、黄芪益气健脾，葛根升阳止泻，丹参、郁金清热活血，炙甘草调和诸药。二诊患者诸症均有改善，偶有腰酸，加用山药、芡实补脾益肾，绞股蓝健脾祛浊。三诊患者复查肝功能明显改善，四诊患者肝功能正常，症状已基本控制。嘱患者适当户外活动，节制饮食，控制体重，冀以杜复。

5 结 语

肝脾之间关系密切，两者相辅相成；病理上，肝失疏泄与脾运失司相互影响，互为因果。肝脾失调，不仅表现为精神情志不良与消化功能失调，更可影响其他脏腑而产生疾病。临床中肝脾相关理论广泛应用于各临床科室与一些营养代谢类疾病[6]。牟老师认为，肝脾同调在治疗用药上亦是相辅相成，如李东垣善用诸风药，具有疏肝达郁与升阳健脾的双重作用。临证应用肝脾同调法，更应分清主次，常见的肝郁脾虚证，治疗须辨明肝郁与脾虚的轻重，如肝郁为主而致脾虚，治以逍遥散加减；如脾虚为重兼肝郁，则以补中益气汤加减调治。肝脾同调的本质在于平衡肝脾之偏颇，协调气机之升降。肝脾同调之法，是中医整体观念的体现，标本兼顾，治病求本，具有重要的临床实用意义。