侯俊明基于“甘温除热”论治乳腺癌化疗不良反应经验

郑美芳，侯俊明

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

乳腺癌是最常见于女性的恶性肿瘤[1]，是目前全球发病率最高的恶性肿瘤[2]，已超过肺癌成为发病率最高的癌症[3]，估计每年有130万新发病例，约占所有新发癌症病例的11.7%[4]。女性中乳腺癌患病在全球绝大多数国家中居发病谱和死因谱首位[5]，严重危害女性健康。化疗作为其重要的治疗手段可显著提高患者的生存率，但其产生的不良反应不仅严重影响了患者的生活质量，对患者的精神状态、社交及工作亦产生极大消极作用[6]。中医药具有不良反应小、作用广泛、患者接受度高和复发率低等优点，在缓解病情的同时，能提升患者抗病能力，强化机体免疫，改善患者生活质量。中医药在肿瘤疾病方面发挥的优势日渐凸显出来。现代中医根据乳腺癌的临床表现将其归于中医学的“乳岩”“积聚”“癥瘕”范畴[7]，认为其病因病机主要为机体正气不足，痰瘀湿浊胶结，留聚体内则肿瘤渐生。本病为本虚标实之证，以机体脏腑虚损为本，气血壅滞痰浊为标。

侯俊明教授，国家中医药管理局区域中医诊疗中心肿瘤学科带头人，从事中西医结合肿瘤外科临床、教学、科研等工作四十余年，在乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、肠癌等肿瘤疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤其对乳腺癌的治疗经验丰富且深谙医理。笔者有幸跟随侯俊明教授临证学习，现将侯俊明教授“甘温除热”治疗乳腺癌化疗不良反应临床经验总结如下。

1 “甘温除热”法的理论基础

《素问·至真要大论篇》曰“劳者温之……损者温之”[8]，又谓“反治何谓？……热因热用”[8]，表明发热性疾患可以用温热药物来治疗。张仲景创立了调理脾胃的第一方——小建中汤。该方甘温补虚，可用于治疗脾胃气血生化乏源，阴阳气血失调之虚热病证。《伤寒论》中桂枝汤当用于气虚、营卫失调所致营卫不和，症见时发热自汗之证时，亦可看作甘温除热之剂。李东垣则受张仲景的启发，创立了补中益气汤、当归补血汤等甘温除热的代表方剂，是治疗血虚发热的代表方，后世广为流传。方以甘温的药物来调理患者虚弱的体质，达到退热的目的。

汉代以后，亦有许多医家逐渐丰富和发展了甘温除热理法。如《诸病源候论》提出：“虚劳之人，血气……阴阳俱虚，小劳则生热……故以名客热也。”[9]宋代《太平圣惠方》载有治疗虚劳心热不得眠之“酸枣仁散”，对气血亏损，脾胃虚弱之虚热证颇适宜。其他如“人参散”“白术散”“黄芪散”“人参丸”等，亦为甘温除热之剂。

金元医家李杲提出“脾胃亏虚、升降失常、阴火上冲”3个病理环节，后世医家将该理论的意蕴渐趋丰富，并广泛应用于临床，对临床诊疗疾病发挥着极为重要的指导意义[10]。侯俊明教授精读经典，将甘温除热理法丰富应用于肿瘤诊疗过程中。侯俊明教授认为，乳腺癌是一个慢性消耗性疾病，患者确诊时病情已波及五脏，五脏虚损，气血精液亏虚。大多乳腺癌患者需行辅助化疗，中医将化疗药物归属于外来之“邪毒”“药毒”。化疗后，“药毒”侵袭会进一步导致机体气血阴阳失衡，脏腑功能失调，气机升降异常，常表现出“实证”的虚热性证候。侯俊明教授认为其病机乃“中气亏虚，阴火上冲”，当治以“甘温除热”。

2 辨证论治和用药特色

2.1 “甘温除热”法治疗化疗患者贫血性发热 乳腺癌患者长期服用化疗药物，常见面色苍白、汗出虚热、身倦无力、心悸、气短、眩晕、精神不振、脉细弱等症，类似中医血虚、阴虚诸证。临证时，侯俊明教授喜重用人参、黄芪、当归、甘草等甘温补润之剂。其认为人参、黄芪补中益气功效临床应用较为广泛，但治疗乳腺癌化疗患者贫血性发热则重用其滋阴补血之用，且黄芪用量可重达120 g。正如汪机在《营卫论》中提出：“阴不足者当补之以味，参、芪味甘，甘能生血，非补阴而何？”《本草纲目·草一·人参》言：“人参……色黄属土，而补脾胃，生阴血。”[11]乳腺癌患者素体正气不足，加之化疗药物损伤，多首伤中焦脾胃而致精亏血虚，血虚则气无所附，可见虚阳亢奋而发热时作。汪机在《辨〈明医杂著忌用参芪论〉》中多次列举朱丹溪治疗血虚有火而“率以参、芪等剂治之而愈”的案例，以证明人参和黄芪不仅能补气还能补血，既能补火还可泻火。辨证施治时，侯俊明教授特别注重药物的灵活配伍以制约人参、黄芪性味的偏颇，常以凉润药物来避免人参、黄芪造成的积温成热。如：防人参、黄芪过于滋补，常加枳实、厚朴；忧人参、黄芪过于助气，则予以少许消导之品；考虑到人参、黄芪等重剂滞闷，故可加辛散之品。侯俊明教授临证之时强调遣方用药要善用君、臣、佐、使，灵活配伍加减，不可依赖某几味药物而不知变通。综上，侯俊明教授治疗化疗患者贫血性发热多重用甘温之品以除虚热之候。

2.2 “甘温除热”法治疗乳腺癌化疗患者白细胞减少性发热 在乳腺癌化疗中，骨髓抑制是最常见的一类不良反应[12]。主要表现为造血功能异常，白细胞减少。机体中白细胞的主要作用是吞噬、防御、抗菌感染等免疫防卫功能。机体白细胞减少会造成乳腺癌化疗患者免疫力降低，更易因外界因素引起感染性发热。侯俊明教授认为白细胞减少主要责之于脾肾。肾为先天之本，主藏精生髓，且精血同源；脾为后天之本，气血生化之源。乳腺癌病因病机不外乎脏腑功能衰退，气血阴阳不足，但其本质责之于中焦脾胃虚损，下焦肾精亏虚。“化疗药毒”食之入胃，性大热或寒凉之品，皆首伤脾胃。脾胃受损则中焦气机升降功能紊乱，谷气不得升浮，中焦之阳不得升而下降，阳气反陷于下，化而为火，耗损肾阴肾精。脾胃亏虚，生化乏源，阴血不足，加之肾精肾阴耗损，阳无所依，虚阳亢奋，患者表现为倦怠、疲劳而虚烦，时有自觉身热，实验室检查常见白细胞减少。《内外伤辨惑论》指出内伤等病，必怠惰嗜卧，四肢沉困不收，此乃热伤元气。脾主四肢，脾为热所乘，所以无气以动，故患者自觉身体困顿，关节酸困不适，疲乏不解。侯俊明教授多以人参、黄芪、白术、当归、生地黄等甘温之品振奋中府阳气，补益中焦气血，滋养下焦阴津，体现了治病求本“热因热用”之原则，待患者白细胞计数升高则发热自解。现代药理学研究表明，人参、黄芪、白术、甘草等补气药物具有明显的增强免疫功效，可升高白细胞，增强吞噬细胞的吞噬功能，促进机体抗体形成，诱生干扰素，增强机体免疫调节等作用，并能通过体液免疫和细胞免疫反应将入侵的病原微生物抑杀和清除，从而对器官起到保护和修复作用。同时，随着病原微生物的清除，由此而引起的免疫反应亦随之停止，发热亦可消退。

2.3 “甘温除热”法治疗化疗患者口疮、皮肤黏膜病变 口腔黏膜炎是常见的化疗不良反应。据统计，24.8%～67.0%的患者在化疗过程中可出现口腔黏膜炎[13]。口腔黏膜炎是口腔黏膜炎症性糜烂或溃疡性病变，主要表现为口腔黏膜红斑、糜烂、溃疡，进而影响进食及营养状况[14]。目前，西医临床中常见的药物有局麻药（利多卡因等）联合消炎、抗菌药物（细胞因子、生长因子、抗生素、维生素）等含漱治疗，价格高昂且疗效并不可观[15-16]，容易复发。中医学将口腔黏膜炎归属于“口疮”“口糜”“口疳”范畴。《圣济总录》曰：“论口疮者，由心脾有热。气冲上焦。熏发口舌。故作疮也。”[17]由于患者多表现为口舌的灼热疼痛、舌红等一派热象，故常以心脾有热、阴虚火旺等证论治，多应用苦寒之剂。侯俊明教授认为实证固可用寒凉之品，虚证也非仅阴虚，临床观察发现乳腺癌化疗患者口疮多时发时愈、此愈彼发、迁延不愈，影响患者的治疗进程。应用苦寒类药往往效果不佳，甚至会大相径庭。侯俊明教授深掘其病因病机，发现该类患者大多伴有不欲饮食、食少、面色焦黄、虚热汗出等脾胃气虚之证候。《圣济总录》指出：“胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”[18]化疗患者多以气血不足、阴液耗损为本，侯俊明教授认为脾胃受损，气机紊乱，清气下滞，上焦宣发之气无所充养，致下焦之相火失于制约，阴火上冲于口舌，则发口疮。故临证时多以理中、补中类甘温之剂配伍滋阴凉润之品治之，疗效满意。皮肤黏膜病变亦是化疗引发的一类常见并发症，虽不会危及生命，但患者皮肤红肿、脱皮，疼痛感较明显，导致多数患者对化疗的耐受性降低[19]，甚至终止治疗，临床中需引起足够重视。侯俊明教授在辨证化疗患者皮肤黏膜病变时，多将其归于“血虚”“血燥”等病证，采用甘温、温润药物来治疗其因虚而致的热性病证。故临床应用“甘温除热”法时不应只拘泥于患者体温升高或“高热、大热”等直观外侯，应抓其本质“虚”与“热”，凡以此为病机者皆可用之。

2.4 “甘温除热”法治疗化疗患者便秘 侯俊明教授辨治乳腺癌化疗患者便秘症状多以脾胃言之。脾胃为人体中焦气机升降之枢，功能失调则影响他脏而化生阴火。脾胃亏虚则阳气不升，积郁化火，内燥而成，燥又进而助火。脾胃又为气血生化之源，可双重作用于津液的吸收和输布。中焦脾主升清，胃主降浊。中焦虚损气机升降失司，则无力推动肠道运动，故发便秘。“大肠主津，小肠主液”[20]，大肠、小肠皆属于胃。“况阳明胃土，左热右燥”[21]，脾胃虚则小肠左热，大肠右燥。李杲有言：“大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”[22]乳腺癌化疗患者胃气虚，津液代谢失常，则肠燥更甚，故化燥火而津液不能停，津少则不足以制火。因此，侯俊明教授辨治乳腺癌化疗患者便秘时，多以甘温之剂配伍凉润通下之剂辨治看似一派热象的便秘。

3 验案举隅

患者，女，33岁，2022年7月27日初诊。主诉：乳腺恶性肿瘤新辅助化疗3个周期后2周。患者于2022年5月18日因乳腺肿瘤在我院行超声下穿刺活检提示：（左侧乳腺穿刺）非特殊型浸润性癌；（左侧腋窝淋巴结穿刺）转移性腺癌，符合乳腺来源。免疫组化：（乳腺）ER（3+约80%），PR（3+约60%），Her-2（-），Ki-67约40%；（淋巴结）ER（2+约80%），PR（2+约70%），Her-2（-），Ki-67约30%。经术前评估，给予患者TAC方案术前新辅助化疗3个周期，为求下一步化学治疗遂来诊。刻下症见：气短乏力，精神焦躁，郁闷不乐，喜哭无常，常感胸中闷热不适，手心脚掌焮热，喜赤脚行走，伴微微汗出，体温正常，二便调，纳差，近期体质量无明显下降。舌尖红，舌苔薄白腻，脉沉细。西医诊断：恶性肿瘤术前化疗，乳腺恶性肿瘤[cT2N1M0，ⅡB期，HR（+）Her-2（-）]。中医诊断：乳岩；辨证：肝郁脾虚，气阴两虚。方选平郁炻乳方加减，处方：黄芪80 g，人参30 g，甘草12 g，柴胡12 g，香附10 g，瓜蒌10 g，青蒿12 g，知母12 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇30 g，鸡血藤30 g。10剂，水煎服，1剂/d，分早晚分服。

2诊：2022年8月10日，诉精神状态及气短乏力症状明显好转，性格明显乐观，与他人交流分享次数增多，自信心增强，胸中自觉闷热症状缓解。故效不更方，予上方黄芪减至40 g，人参减至15 g。7剂，煎服法同前。患者出院后随访，不适症状基本消失。

按语：本案患者为青年女性，正属于人生的鼎盛时期，除化疗药物带来的药物损害，来自于社会、工作、经济压力及心理自卑等综合因素的干扰，亦使患者产生不同程度的焦虑、抑郁状态。化疗药物毒副作用较大，患者多首伤脾胃，脾胃坐镇中焦，共同执掌中焦气机转枢之纽。升清降浊功能失调，多表现纳差、恶心呕吐等不良反应。患者脾胃受损，生化无权，脏腑气血不足，出现气短乏力。由于患者长期忧思、郁，导致肝失疏泄，木郁土壅，脾失健运，心神失常，则出现时而精神焦躁，时而郁闷不乐，喜哭无常。中焦气机升降失常，清阳下陷，下焦阳气生发受制，则郁而化热，上冲心胸导致患者常感胸中闷热不适。热而伤阴，引发气阴两虚，出现手心脚掌焮热，喜赤脚行走。营卫失调则伴微微汗出。治以疏肝补脾，甘温除热，方选平郁炻乳方加减。方中重用黄芪作为君药，取其甘温补益中土，升散少阳郁结之气，发散三焦虚结之火，通调全身之气机，又可益精而解毒，升阳举陷，固表止汗。正如李杲所言，脾胃虚则肺气先绝，故黄芪可益皮毛而闭腠理，不令自汗而损其元气，且化疗患者元气本虚，更应顾护元气。现代药理研究表明，黄芪及其成方制剂可通过诱导自噬、促进凋亡和诱导细胞周期阻滞等多种途径抑制癌细胞增殖，具有抗肿瘤作用[23]。人参配伍黄芪可补虚止惊，开心益智。补气活血而生津，且重用能开郁行滞，宣通郁滞之气。甘草补益元气且能轻泻火热，多用则可缓解患者癌痛。三药配伍可使机体元气充，精血补，清阳升，内热除，气机调则病自解。李东垣称黄芪、人参、甘草三药为“除烦热之圣药”[24]。侯俊明教授深受其启迪，将“甘温除热”法灵活加减应用于肿瘤。方中配伍柴胡、香附疏气开郁，提肝气而升阳，既除胸中热而益气又除痰热邪实，标本同治，契合肿瘤本虚标实之病机。瓜蒌清心润肺，洗垢除烦，开胸膈之痹结，涤涎沫之胶黏，祛瘀除浊，善解懊憹[25]，常用于解患者胸中气结懊憹，且清心润肺涤痰，祛瘀而消癌肿，标本同调。该六味药物三补三泻，补泻同施，收散同调，升降共济，标本同治，五脏共调。白花蛇舌草、鸡血藤、山慈菇、青蒿、知母清热解毒，利湿活血，增抗癌消肿之功。现代药理学研究表明，白花蛇舌草具有抗肿瘤、免疫调节、抗氧化、抗炎及抗菌作用[26]；鸡血藤补血活血，具有促进造血、改善贫血、抗肿瘤、抗病毒、抗氧化等多种药理作用[27]；山慈菇具有消肿败毒、软坚化结、平疮消肿之效；青蒿、知母增加滋阴除虚热之效。纵观全方之灵活化裁，体现了侯俊明教授“抑癌固本”的治则，组方精益求精。2诊时患者症状明显改善，效不更方以巩固疗效，后患者症状基本痊愈，疗效满意。

4 结语

发热症状在临床中可见于各类疾病中，可出现于各个阶段及变证中，无论外感病证还是内伤疾病皆可得之。其热象特点不仅局限于体温的升高或一派大热之象，其辨证用药也不局限于寒凉苦泄之剂。临证时应紧抓其本质，破解其根源。侯俊明教授基于李东垣“甘温除热”法，随证加减应用于乳腺癌化疗不良反应中，收效显著。其“甘温除热”理论可广发扩展至肿瘤疾患应用中，临证时不必拘泥于补中益气汤、黄芪人参汤、归脾汤、四君子汤、桂附八味丸等，通过扶助机体正气以祛邪外出的理论均可视为甘温除热的发展延用。结合现代研究，“甘温除热”理论对于人体正气有培补的作用，可以增强人体的免疫机能，既能保护和修复自体器官，又可通过清除病邪，使得邪祛热退，故在临床诊治发热疾患有较好的参考和借鉴意义。