谢立科自拟去瘕化瘤方治疗眼眶炎性假瘤经验*

翟孟凡，谢立科，郝晓凤，张懿格，陈子扬，袁 航，刘 亮

（中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

眼眶炎性假瘤（orbital inflammatory pseudotumor，OIPT）是一种特发性、良性、非特异性的眼眶炎性疾病，因其病变外观类似肿瘤，故称之为炎性假瘤。以眼眶肿胀、疼痛、眼球突出、复视为主要临床表现[1]。该病被认为是一种自身免疫病，临床发病率低，占眼眶疾病的7.1%～12.3%[2]，属于眼科罕见病。本病多见于成年患者，高发年龄为40～50岁。OIPT通常单眼发病，也可双眼发病。OIPT分类多样，依据病程长短可分为急性、亚急性、慢性和复发性；依据受累部位可分为肌炎型、泪腺炎型、巩膜周围炎型、视神经炎型、肿块型、眶隔前型、混合型；依据组织病理可分为淋巴细胞浸润型、纤维增生型和混合型[3]。目前OIPT尚缺乏统一的诊断标准，常通过既往病史、影像学检查、激素治疗史进行判断，需与甲状腺相关性眼病、IgG4相关性眼病、眼部肿瘤疾病、眼眶蜂窝组织炎等进行鉴别，必要时需取病理组织进行活检[4-5]。全身糖皮质激素治疗OIPT可使病情明显缓解，也可采用病变局部注射疗法，部分患者还可考虑免疫抑制剂和放射治疗。对于药物治疗不满意者，则采取手术治疗[6]。OIPT易复发，长期激素治疗不良反应大、易形成依赖性，临床上需谨慎使用[7]，而反复放射、手术，患者依从性较低，不能从根本上解决问题。中医药治疗OIPT，依据患者体质、症状特点和疾病不同时期致病特点进行辨证选方，针对性强，对机体危害性小且不易产生药物依赖，患者易于接受，依从性好[8]。

谢立科教授，博士研究生导师，从事中西医眼科临床、科研、教学工作三十余年。谢立科教授在治疗OIPT方面积累了丰富经验，其认为OIPT的根本病机为风热上袭、痰瘀互结，临证时以祛风清热解毒、祛瘀散结止痛为核心治法，依据病程表现将该病分为早期、中期、晚期论治。其深研古代痰瘀互结理论[9-10]，自拟去瘕化瘤方，临床效果满意。笔者有幸跟诊谢立科教授，受益匪浅，现将其去瘕化瘤方来源、方义、临证经验总结如下。

1 病因病机

中医根据眼眶炎性假瘤症的临床表现和发病特点将其归属于“突起睛高”“鹘眼凝睛”范畴。《秘传眼科龙木论》曰：“鹘眼凝睛，此眼初患之时忽然痒痛泪出，五轮胀起皆硬，难以回转，难辨人物。”[11]历代医家认为本病为阳证、热证，外邪、饮食、情志、劳倦均是本病的诱发因素，各种因素导致机体阳热亢盛，热邪上壅于目而致目络涩滞、清窍闭阻。现代医家庄曾渊认为本病以“热”和“瘀”为主要病机，治疗时应清热解毒、活血散结，方药选用五味消毒饮合当归芍药散加减[12]。韦企平认为本病病理因素多样，有气滞、痰凝、血瘀等综合因素，宜选用行气化痰、散瘀消肿药物进行治疗[13]。

谢立科教授认为OIPT由风热毒邪上扰，或脏腑积热壅滞于内，日久化热，热邪伤津耗液，引发眼络涩滞，津液运行失常凝练为痰，血行不畅形成瘀血，故风热上袭、痰瘀互结为该病的根本病机。谢立科教授指出，本病典型的表现是眼眶痛，主因风热毒邪侵袭，上犯于目，壅滞于目，脉络阻滞，不通则痛。眼球运动障碍、复视和眼球突出，眼睑和结膜肿胀、充血，主因热毒日久不解，热盛伤阴，阴液亏耗，目眶气滞血瘀，转动不利。风热毒邪上攻目窠清窍，热甚毒重，则见肌肉附着点处水肿充血明显，透过结膜隐见紫红色肥大的眼外肌。若炎症侵及视神经周围，则可引起视力下降。硬化型炎性假瘤以纤维组织增生为主，少有炎症出现，眶深部可扪及硬性肿物。主因七情内伤，肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞，血行不畅是为瘀，水湿停滞是为痰，痰瘀互结，阻于眶内，结而成肿[14]。

2 去瘕化瘤方组方探究

2.1 组方源流 OIPT虽非眼底病，但谢立科教授认为痰瘀互结为OIPT发病的根本病机，故“痰瘀互结理论”仍可指导OIPT的治疗。痰饮者为水液代谢障碍所形成的病理产物，瘀者按中医理论离经之血便是瘀，血液运行不畅、停滞经脉或脏腑组织内亦为瘀。痰、饮、瘀既是疾病过程中形成的病理产物，亦可是其他病理过程中的致病因素。在OIPT发病过程中，热毒上袭，导致眼络涩滞，津液不化，炼液为痰，血行不畅，积而化瘀，痰瘀之邪，相互搏结，经久不愈。根据理论指导，谢立科教授提出痰瘀互结理论指导眼底病治疗的新观点[15]，结合自身临床经验，拟定“去瘕化瘤方”。其中，“瘕”字对应OIPT痰瘀互结根本病机，“瘤”字意在指出临证应首先区分真假恶瘤，“去”“化”说明本病虽治愈困难，但并非不治之证，细心诊治均可收获良效。

2.2 方义分析 去瘕化瘤方组成为山栀子、黄芩、生地黄、白芍、重楼、半边莲、当归、川芎、煅龙骨、煅牡蛎、红花、桃仁、防风，临证时随患者症状不同灵活加减。本方以山栀子、黄芩、生地黄、白芍共为君药。山栀子清热泻火，凉血解毒；黄芩清热泻火解毒。两药配伍共增清热泻火、凉血解毒之功，切中OIPT初期毒热上壅、血热妄行之机。生地黄清热凉血，养阴生津；白芍养血敛阴。两药配伍在清热凉血时还可敛阴养阴，顾护阴液，以防热盛伤阴，化燥化热。该四味药共为君药，两两配伍，共奏清热解毒、凉血养阴之功。重楼、半边莲、当归、川芎共为臣药，其中重楼、半边莲清热解毒力强；当归、川芎补血活血效佳，可助君药清热解毒、补血养阴之力。同时重楼、半边莲消肿止痛，当归调经止痛，川芎祛风止痛。四药均具止痛之功，可缓OIPT因“风、痰、瘀”致经络不通则痛之弊。煅龙骨、煅牡蛎、红花、桃仁共为佐药。煅龙骨、煅牡蛎配对软坚散结，可软化消除局部郁滞之邪，助君药、臣药清热解毒、凉血止痛之力；红花、桃仁活血祛瘀，通经止痛，助臣药当归、川芎活血止痛之力，通经络散除瘀滞之邪。防风为使药，量小效佳，祛风止痛兼引药上行，使全方之力直达病所。

3 去瘕化瘤方临证思路

3.1 祛风清热解毒 风热毒邪为OIPT致病因素。三邪夹杂致病，起病迅速，变化多样，病情危重。临证时应祛风、清热、解毒，三邪共治。谢立科教授结合临床及古代医家经验认为三邪共治之时，应以热邪、毒邪为主，热毒既除，风邪自去。故去瘕化瘤方组方时重用清热解毒药，方中山栀子、黄芩、重楼、半边莲均有清热解毒之力，且重楼、半边莲专为清热解毒药。四药合用去除外感热毒，脏腑热毒。现代药理发现，黄芩、重楼、半边莲等均具有抗菌抗感染、消炎镇痛功效[16-18]。

3.2 祛瘀散结止痛 痰瘀既是OIPT发病过程中的病理产物，又是OIPT发病的致病因素。痰邪致病，阻滞气行血行，致病广泛，变化多端，不易祛除，而瘀邪易阻滞气机，病位固定，日久瘀而化热。久病多瘀，怪病多痰。两者合而为病，夹杂转化，反复不去[19]。谢立科教授认为，痰瘀致病，应以祛瘀散结止痛立法，方药以活血化瘀药及祛痰散结药为主，还可配用活血行气药。去瘕化瘤方中桃仁、红花为活血化瘀力强；煅龙骨、煅牡蛎软坚散结效佳；当归补血活血；川芎为血中气药，在活血之时，可行气、祛风、止痛。现代药理显示，当归、川芎、桃仁还可调节机体免疫功能[20-22]，红花明确具有活血、抗凝、抗血栓作用[23]。谢立科教授指出，痰邪最难去除，对于反复不愈患者，临证时可加入川贝母、浙贝母等，以增去瘕化瘤方祛痰散结之力。

3.3 早中晚分期论治 临证时，谢立科教授常以去瘕化瘤方为主方，结合患者舌脉及全身症状，随证立方，分期治疗。早期以清热解毒、祛风清热为主，在原方基础上加入鱼腥草、荆芥、蔓荆子等药；中期以消肿散结、化痰去瘀为主，在原方基础上适当加连翘、夏枯草等药；后期化痰祛瘀同时应顾护阴液，宜减少原方清热解毒药物，适当加入熟地黄、麦冬、黄精等药。谢立科教授强调通过中医辨证治疗本病时，亦可配合西药控制病情发展，如本病初期起病危急，眼部红肿热痛严重，可通过局部注射曲安奈德控制病情[24]。

4 典型病案

患者，女，19岁，2021年9月28日初诊。主诉：左眼反复肿胀伴疼痛1年余。1年前患者因“上网课压力较大”后出现左眼不适，后逐渐出现左眼疼痛伴肿胀，眼球轻度突出，外院诊断为“左眼OIPT”，行放射治疗，口服甲泼尼龙片治疗，症状好转。后因左眼疼痛剧烈行“左眼眶减压手术”。现患者左眼肿胀复发伴眼眶疼痛复发。刻下症见：左眼眼眶肿胀伴疼痛，左眼转动轻微受限，偶有过电性疼痛，夜间加重，无双眼复视，口苦咽干，全身乏力，大便干，小便正常，纳可寐差。舌红，苔少，脉弦细。眼科检查示：视力：右1.0、左0.8，左眼眼睑中度肿胀，右眼睑球结膜轻度充血、水肿。眼部MR示：左眼各眼肌均较右侧稍大，其中以内直肌、外直肌较明显。西医诊断：左眼OIPT。中医诊断：左眼鹘眼凝睛；辨证：风热上袭，痰瘀互结。治法：祛风清热解毒，祛瘀散结止痛。自拟去瘕化瘤方加减，处方：山栀子10 g，黄芩10 g，生地黄15 g，白芍15 g，蚤休8 g，半边莲15 g，牡丹皮8 g，柴胡12 g，当归12 g，川芎6 g，煅龙骨25 g，煅牡蛎25 g，红花5 g，桃仁10 g，防风10 g。30剂，1剂/d，水煎服，150 mL/次，分早晚温服。甲泼尼龙2片维持治疗，1次/d，每日08：00：00顿服。嘱患者服药期间饮食清淡，适当锻炼，规律作息，调畅情志。

2诊：2021年10月28日，诉左眼上眼睑疼痛消失，仍轻微肿胀，大便干，全身乏力减轻，精神好转，纳眠可。舌淡红，苔白，脉细。予上方去煅龙骨、煅牡蛎、重楼、半边莲，加茯苓10 g，猪苓8 g，车前子15 g。30剂，煎服法同前。甲泼尼龙1片维持治疗，1次/d，每日08：00：00顿服。余嘱同前。

3诊：2021年11月28日，诉左眼肿胀消失，夜间轻微疼痛未再复发，眼球活动受限减轻，入睡困难。予初诊方去茯苓、猪苓、车前子，加远志10 g，郁金12 g，茯神15 g。30剂，煎服法同前。嘱患者停用激素，余嘱同前。

后随访3个月，患者左眼眶肿胀伴疼痛未复发。

按语：本案患者因“上课压力”较大导致肝郁不舒，郁而化火，日久积毒，随风邪而上，扰乱局部气机，气机不畅至津液输布不通至痰，血行不畅至瘀，形成痰瘀互结根本病机，从而表现为左眼肿胀伴疼痛症状。后疾病反复发作，患者长期使用激素治疗，耗伤阴液，燥热内生，加重病情。谢立科教授用去瘕化瘤方为主方治疗本病，以祛风清热解毒、祛瘀散结止痛为根本治法，初诊时结合患者日久伤阴体质在原方基础上配伍生地黄、白芍养阴生津，滋阴清热；牡丹皮、柴胡清肝热，又可疏肝解郁，切合患者肝郁化热，阴虚燥热内生病机，同时嘱患者逐渐减量激素而非立刻停服，避免疾病突然复发，符合用药规律。2诊时患者眼睛疼痛明显减轻，故去煅龙骨、煅牡蛎、重楼、半边莲清热解毒、软坚散结药物。考虑患者眼眶肿胀、转动受限，此乃水湿不利征象，故在初诊方中加入茯苓、猪苓、车前子等利水渗湿之药，使局部水湿下行，此时患者激素继续减量服用，1片甲泼尼龙属维持剂量。3诊时结合患者眼部疼痛肿胀均消失，仅有轻微转动受限，患者入睡困难，予初诊方去茯苓、猪苓、车前子等利水药，加入远志、茯神、郁金等既能安神助眠，又能化痰散结的药物，嘱患者停药激素。3次诊病中，谢立科教授以去瘕化瘤方为基础，结合患者不同病机及临床表现加减治疗，临床效果良好。

5 结语

OIPT为眼科罕见病，现代医学对其诊断治疗方式虽多，但均未能取得满意效果，属临床疑难病。谢立科教授认为OIPT根本病机为风热上袭、痰瘀互结，以祛风清热解毒、祛瘀散结止痛为核心治法，结合痰瘀互结理论，拟定去瘕化瘤方。临证施治时，谢立科教授根据该病早期、中期、晚期不同特点及患者临床表现对自拟方进行灵活加减，且中西并用，有效控制病情，临床效果满意。