出现“血尿”怎么办

◎文/复旦大学附属金山医院肾内科副主任医师 王昱

又到了“体检季”，拿着红细胞阳性或是隐血阳性的尿常规报告来门诊咨询“这个结果要紧吗”“这个问题严重吗”的市民不在少数。

要回答这个问题，我们首先应该了解什么是“血尿”。“血尿”是内科常见症状，通常可根据尿液的外观，将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。正常的小便颜色可为无色，或者淡黄色至深黄色。肉眼血尿是指尿液呈洗肉水样或血色，肉眼即可见。镜下血尿指尿色正常，但将尿液离心沉淀后在显微镜下检查，每高倍视野红细胞在3 个以上。需要指出的是，同一种疾病既可表现为肉眼血尿，也可以表现为镜下血尿；而导致血尿的原因各异，有些较为严重、预后不佳的疾病可以仅表现为镜下血尿，而有些预后相对较好的疾病也可表现为肉眼血尿，因此不能根据血尿是否肉眼可见来判断疾病的严重程度。

“血尿”是一种临床症状，导致血尿的病因较为复杂，预后差别很大，因此明确血尿的产生原因非常重要。

出现血尿时，首先应排除假性“血尿”，尤其是女性月经期间。另外，红色尿不等于血尿，它可为血红蛋白尿、肌红蛋白尿（有临床意义），亦可能是因为进食了可导致尿色异常的食物（如甜菜）或药物（利福平、大黄等）。

那么，真性“血尿”有哪些原因呢？

1.泌尿系统本身疾病：绝大多数血尿都是由泌尿系统本身疾病导致。如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA 肾病等原发性肾小球疾病，过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病，遗传性肾炎、薄基底膜肾病等遗传性肾脏病等，临床上可统称为“肾小球性血尿”。另一大类即非“肾小球性血尿”，常见原因则包括泌尿系统结石、尿路感染、泌尿系统肿瘤、泌尿系统结核、多囊肾、尿路憩室、先天性畸形（如马蹄肾、海绵肾等）等。

2.泌尿系统邻近脏器疾病：如男性前列腺炎、女性妇科炎症等，以及结肠炎症、直肠炎症、肠道肿瘤等病变。

3.全身性疾病：最常见为血液系统疾病，如凝血功能障碍、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等，还包括充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、丝虫病、猩红热、钩端螺旋体病等，这些相对比较少见。

4.其他：化学品或药物的影响，如环磷酰胺所致的出血性膀胱炎，使用抗凝剂过量，或剧烈运动、发热等。

血尿原因的判别常需结合年龄分析：对于儿童血尿，应重点考虑先天畸形、“胡桃夹”现象、特发性高钙尿症、急性肾小球肾炎等；对于成人血尿，应考虑肾小球疾病、感染、结石、肿瘤等，女性尤应关注泌尿系统感染；如果是老年人群的血尿，则需注意鉴别泌尿系统肿瘤、男性前列腺疾病等。

一部分血尿可以没有任何其他症状，一部分血尿可有其他伴随症状，因此可结合患者出现的伴随症状对血尿的成因进行初判：

①血尿伴尿频（指排尿次数增多、频繁）、尿急（指有尿意时便迫不及待地需要排尿，难以控制）、尿痛（指排尿时尿道、会阴等局部出现疼痛或烧灼感）时往往见于膀胱炎和尿道炎，如果同时还伴有腰痛、发热、畏寒则常为肾盂肾炎。尿路感染时出现的血尿通常会伴有白细胞尿。

②血尿伴肾绞痛常见于肾、输尿管结石，也可见于肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成，可通过进一步完善泌尿系统B 超或其他影像检查加以明确。

③血尿伴尿流中断常见于膀胱和尿道结石。

④血尿伴有水肿、高血压、蛋白尿、肾功能减退见于各种原发或继发性肾小球疾病，这需要进一步完善有关血液检查甚至行肾穿刺活检加以明确。

⑤血尿伴肾脏肿块：单侧可见于肾肿瘤、肾积水、肾囊肿，双侧肿块可见于先天性多囊肾，可通过进一步完善泌尿系统B 超或其他影像检查加以明确。

⑥血尿伴尿流细和排尿困难见于男性前列腺疾病如前列腺增生、前列腺炎症、前列腺癌等。

⑦血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病。

⑧血尿伴乳糜尿见于丝虫病、淋巴结核等。

⑨血尿伴听力减退、眼部异常、肾病家族史等应考虑遗传性肾炎。

⑩血尿伴腹痛、关节疼痛、黑便、下肢紫癜应考虑过敏性紫癜性肾炎。

⑪血尿伴皮肤过敏、血嗜酸细胞或IgE 增高多见于过敏性间质性肾炎。

发现血尿后往往需通过进一步检查对其病因进行鉴别，检查项目包括：尿沉渣相差显微镜检查、尿液细菌培养（包括特殊病原体如抗酸杆菌、支原体、衣原体等）、脱落细胞检查、彩色多普勒超声、膀胱镜、肾穿刺活检、X 线检查、血管造影等。然而，上述检查通常专业性较强，需在专业医生指导下结合个体病情进行选择性的检查及结果判读。

此外，5%～10%的血尿经过各种检查仍病因不明，可能为某些疾病的早期表现，暂时无法明确其病因，应注意定期复查。

最后我们再来说一下“尿隐血”。如尿液中出现红细胞或红细胞裂解释出血红蛋白时，可呈隐血试验阳性。尿隐血阳性并非“血尿”，但大多数尿隐血阳性意义同于“血尿”，因此如尿隐血阳性时应进一步查看尿红细胞信息。需注意的是，如尿隐血呈强阳性而尿红细胞呈阴性，应注意是否为血红蛋白尿或肌红蛋白尿。

通过上面的介绍我们可知，血尿的产生原因多种多样，一部分血尿无需治疗，一部分血尿后果严重。因此一旦出现血尿，应及时到专业医师处就诊，专业医师会通过询问相关病史、进行必要的检查进一步搞清楚血尿产生的原因，再根据病因决定患者是否需要治疗，以及需要如何治疗。