凶险的主动脉夹层如何防与治——专访北京安贞医院成人心脏外科医学中心主任朱俊明

◎文/闫佳惠 王淑君

主动脉夹层是一种严重威胁国人生命健康的危重症心血管疾病，它静静地隐藏在我们的血管中，一旦时机成熟就会爆发，对生命造成巨大威胁。主动脉夹层可分为急性和慢性两类，其中急性主动脉夹层是除常见的急性心肌梗死、恶性心律失常、大面积肺栓塞以外可导致猝死的又一凶险疾病，因此早期识别主动脉夹层尤为重要。那么主动脉夹层发作时有哪些明显症状？一旦发作应该如何提高患者的生存机会？主动脉夹层又应该如何预防？为此，本刊编辑部近日采访了首都医科大学附属北京安贞医院成人心脏外科医学中心主任朱俊明教授，请他为大众普及主动脉夹层防治的相关知识，希望您血管中的“不定时炸弹”永远不被引爆。

【专家简介】

朱俊明，主任医师，教授，博士研究生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院成人心脏外科医学中心主任，首都医科大学心脏外科学系副主任，享受政府特殊津贴。兼任中国医师协会心血管外科医师分会副会长兼全国大血管外科专业委员会主任委员，北京医学会心脏外科学分会主任委员，首都医科大学主动脉疾病临床诊疗和研究中心副主任，中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会副主任委员及大血管专业委员会主任委员，国家科技信息资源综合利用与公共服务中心心脏外科大数据联合实验室专家委员会副主任，北京医师协会心血管外科专科医师分会常务理事兼委员，中国医药教育协会心脏外科专业委员会常务委员等。

从事心血管外科临床工作37 年，主持并参与主动脉相关课题26 项。获发明专利10 项，实用新型专利3 项。发表SCI、核心期刊文章近三百篇。任《中国研究型医院杂志》《中国心血管病研究》副主编，《中华胸心血管外科杂志》《中华临床医师杂志（电子版）》《疑难病杂志》等编委和《中国循证心血管医学杂志》通讯编委。牵头制定国内诊疗规范6 部，参与发布国际共识1 部。主办全国学术会议二十余次，指导治疗病例1.5 万余例次，提升了我国复杂重症主动脉疾病的诊疗水平。获国家技术发明奖1 项，国家科技进步奖二等奖2 项，中华医学科技奖一等奖2 项，中华医学科技奖三等奖2 项等多项国家级和省市级奖项。

1.为什么主动脉夹层疾病这么凶险?

朱主任：想要了解主动脉夹层这个疾病，首先要先了解心脏主动脉的组织结构。主动脉壁在组织结构上可分为内膜、中层和外膜，类似于“三明治”的结构，正常情况下这三层结构紧紧贴合，形成一道坚固的壁垒。主动脉夹层是指主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力作用下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的剥离，形成新的主动脉腔。这是一个有血液在其中流动的假腔，假腔中的血流压迫内膜，导致全身脏器的供血障碍，同时血液冲击外膜导致破裂后，若不能得到有效医治，患者则会出血死亡。主动脉夹层从临床分型上可分为A 型主动脉夹层和B型主动脉夹层，其中急性A 型主动脉夹层以发病急、变化快、后果恶为典型特征。从发病开始，死亡率呈小时上升，若未经及时治疗，24 小时内的死亡率超过30%，48 小时内的死亡率超过50%，一个月后可升至90%。

2.主动脉夹层有哪些危险因素?

朱主任：目前认为主动脉夹层发病主要和以下三类危险因素有关。第一类是增加主动脉壁张力的各种因素，如高血压、主动脉缩窄、外伤等。高血压可使动脉壁长期处于应激状态，弹力纤维发生囊性变性或坏死，导致夹层形成；主动脉缩窄可继发高血压，进而导致主动脉夹层；严重外伤可引起主动脉峡部撕裂，增加主动脉夹层发生风险。第二类是导致主动脉壁结构异常的因素，如动脉粥样硬化、遗传性结缔组织疾病（如马方综合征等）、家族性遗传性主动脉夹层或主动脉瘤、大动脉炎等，其中动脉粥样硬化患者占比最多。主动脉粥样硬化患者的硬化斑块内膜发生破裂时，容易导致主动脉夹层，特别是长期吸烟、血脂异常、合并糖尿病等疾病的患者。最后一类是包括妊娠、医源性主动脉夹层等其他因素。

3.主动脉夹层发作时有哪些明显症状值得我们防范?

朱主任：剧烈疼痛是主动脉夹层患者最为普遍的主诉。主动脉夹层导致的疼痛常被描述为“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛。疼痛的部位和性质可提示主动脉夹层破口的部位及进展情况。A 型夹层常表现为前胸痛或背痛，B 型夹层常表现为背痛或腹痛，但两者疼痛部位可存在交叉。与急性心肌梗死、急性心包炎等其他心脏疾病的发作相比，急性心肌梗死多表现为压榨性疼痛，口服硝酸甘油症状会缓解；急性心包炎通常为锐性和胸膜炎性疼痛，坐位且身体前倾可使其改善。

国内多中心研究进行的急性主动脉夹层统计结果显示，88.1%的主动脉夹层患者发病时有疼痛症状，70.3%的患者为突发疼痛；A 型夹层患者有疼痛表现占89.4%，其中前胸痛76.3%，背痛66.8%，迁移痛12.3%；B 型夹层患者中背痛占73.8%，腹痛占14.2%。因此，对于剧烈胸背痛且伴高危病史及体征者应怀疑主动脉夹层的可能；出现迁移性疼痛可能提示夹层进展，如患者出现下肢疼痛，则提示夹层可能累及髂动脉或股动脉。部分患者亦可无疼痛症状。

普通人辨识主动脉夹层并不容易，但仍有规律可循。正常人的上肢血压一般低于下肢血压10～20 毫米汞柱，如果上肢血压高于下肢血压或者身体一侧肢体血压低，而另一侧血压高，这可能是主动脉疾病在作怪，需要及时到医院检查。再有就是如果您突然出现胸、背部的剧烈疼痛，一定要考虑可能是主动脉夹层；身高臂长且伴有高血压的人，也是主动脉夹层的一个高发群体。一旦怀疑自己发生主动脉夹层，请立即呼叫120，严格平卧，疼痛剧烈可以口服一点儿止痛药，等待医疗救援。

4.主动脉夹层常见的治疗手段有哪些?

朱主任：药物治疗是主动脉夹层患者的基本治疗方式，通过镇静、镇痛，降低心率和血压，防止夹层进一步扩展或破裂。A 型主动脉夹层一经发现均应积极手术治疗，国内外对于急性A 型主动脉夹层应进行紧急外科手术治疗已经达成共识，长期的随访结果也表明，A 型夹层外科手术的效果明显优于内科保守治疗。外科手术仍是急、慢性A 型主动脉夹层最有效的治疗方法。此外，其他的手术治疗方法有杂交手术、全腔内修复术等。关于B 型主动脉夹层治疗，目前在药物之外其他治疗方式的选择仍有待更多高质量前瞻性随机对照研究证据支持，对于急性高危型B 型主动脉夹层，推荐行胸主动脉腔内修复术治疗。

5.如何有效预防主动脉夹层的发生?

朱主任：国内多中心研究结果表明，主动脉夹层发病的主要独立危险因素有高血压、马方综合征、吸烟、饮酒、主动脉瓣二叶畸形、动脉粥样硬化等，合理控制危险因素是有效预防主动脉夹层发生的最重要手段。因此，严格规律有效控制血压是基本预防原则，戒烟戒酒、规律生活、控制体重、减轻动脉粥样硬化也是重要防治策略。此外情绪波动、劳累、饮食不规律及作息不规律等因素也是主动脉夹层的诱因，一定要加强防范。