胸腔镜联合后入路治疗累及后纵隔哑铃型神经鞘瘤1例*

吕春江,郭 涛

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵州省人民医院骨科,贵州 贵阳 550002)

侵犯后纵隔的胸椎神经鞘瘤并不常见,初期多无症状,而进展到后期常常会有脊髓受压、神经根受压、胸腔占位、肺组织受压等危害出现,为防止肿瘤的扩大及复发,大体全切除被认为是首选的治疗方法,过去外科常用的手术方式有单期后椎板切除术加开胸术、单期手术联合椎板切除术和肋横切除术等,随着电视辅助技术的发展,胸腔镜联合后路手术切除神经鞘瘤已是一种安全、有效、创伤小、术后恢复快的手段。

1 临床资料

患者,男,52岁,2021年11月21日因体检行胸部MRI提示:胸3/4左侧椎间孔占位性病变,考虑神经源性可能性大(图1A～C)。患者无胸闷、心悸,无气促、呼吸困难,无肢体疼痛、麻木等不适。于本院行胸椎MR增强扫描提示胸3椎体水平左侧后纵隔占位,疑神经源性肿瘤可能。患者自发病以来神志清楚,精神良好,饮食如常,睡眠差,二便正常,体重无明显改变。专科检查:脊柱生理弯曲存在,无明显畸形,皮肤无红肿、破溃及窦道形成。颈软,无压痛、叩击痛,双上肢感觉活动可。双上肢肌力5级。胸腰部无束带感。背部皮肤完整、无红肿、破溃及窦道形成,局部皮温不高。棘突及椎旁无压痛、叩击痛,双侧臀部、会阴、鞍区皮肤感觉无明显减退。双侧梨状肌无压痛。双下肢肌力5级,双下肢肌张力正常,皮肤感觉无减退,双侧直腿抬高试验阴性。双侧“4”字试验阴性。双侧膝踝反射正常。双侧Hoffmann征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

注:A、B、C.术前MRI示胸3椎体水平左侧后纵隔占位,呈哑铃状;D、E.术后3 d复查CT示椎旁软组织稍肿胀并少许积气影,胸3椎体水平左侧后纵隔内可见一条片状软组织密度影。

辅助检查:胸椎MR增强扫描示胸3椎体水平左侧后纵隔见一肿块,最大截面积约27 mm×18 mm,上下径约52 mm,呈长T1、混杂长T2信号改变,增强扫描呈不均匀强化邻近椎间孔稍增宽。

排除手术禁忌后行后路胸3椎体左侧横突切除、神经根松解及肿瘤部分切除+单孔胸腔镜左后上纵隔受侵肿瘤切除+胸膜粘连烙断术。

手术经过:患者平卧体位,麻醉诱导平稳,气管插管,改俯卧位,常规消毒铺敷。C型臂定位,以胸3棘突为中心,取正中切口约8 cm,沿棘突下剥离椎旁肌至胸3/4椎间,C型臂再次定位,打开胸3/4椎间孔,切断肿瘤蒂部及胸3神经根,探查肿瘤见蒂部完全离断。止血,冲洗,另孔安置术区引流,逐层缝合手术切口,皮肤拉扣拉闭切口。更换体位为右侧卧位。常规消毒铺巾,取左侧腋中线第5肋间长约3 cm切口为观察孔及操作孔(皮肤保护器1个)。置入胸腔镜操作器械。探查见左下肺与后胸壁呈少许条索状粘连,予电钩离断粘连。探查见肿块位于后纵隔约第3椎体水平,邻近胸主动脉弓,大小约4 cm×4 cm×3 cm,呈实性,经椎间孔见骨科术后创面。注意保护主动脉弓,予电凝打开后纵隔胸膜,由下至上,逐步游离,完整切除左后上纵隔处肿瘤,完整取出病变,向家属展示后送检术后病理。创面少量渗血,予2082止血纱1包覆盖于创面,充分止血后未见渗血。查无活动性出血,24号引流管经观察孔置入并留置左胸腔内,缝线固定。2-0抗菌薇乔缝合肌层及皮下,逐层关胸。术毕。手术顺利,术中出血90 mL。未输血。术中、术后生命体征平稳,术后安全返回麻醉恢复室。

术后患者四肢活动可,肌力5级,伤口恢复良好,未有特殊不适。术后复查胸椎CT:胸3椎体左侧横突缺如,椎旁软组织稍肿胀并少许积气影,胸3椎体水平左侧后纵隔内可见一条片状软组织密度影,大小约32 mm×10 mm,内可见多发积气影(图1D、E)。术后佩戴胸部支架3个月,并进行适度的地面活动,以避免疲劳和其他情况。

2 讨 论

胸哑铃肿瘤是一种不常见的肿瘤,可由后纵隔内的神经源性因素引起。大多数哑铃肿瘤起源于良性神经鞘,其通常较大,并累及周围结构,无临床症状[1],因为肿瘤生物学特征随着肿瘤的扩张而发展,之后症状表现为压迫性神经,脊髓和神经根疼痛,感觉异常,运动障碍和其他症状,应通过根治性切除术尽可能彻底地切除肿瘤。

在哑铃肿瘤的分类中,Eden分型长期以来一直被广泛使用。哑铃肿瘤根据其在以下不同空间中的位置分为4种类型:硬膜内、硬膜外、椎间孔内和椎旁,具体如下:Ⅰ型为硬膜内和硬膜外;Ⅱ型为硬膜内、硬膜外、椎间孔和椎旁;Ⅲ型为硬膜外、椎间孔和椎旁;Ⅳ型为椎间孔和椎旁[2]。

胸哑铃肿瘤的手术方法应根据脊髓内/神经孔受累的位置和程度进行调整。大多数哑铃肿瘤可以通过单期后椎板切除术加开胸术完全切除[3]。胸膜后开胸术-脊柱后联合入路为胸椎大哑铃神经鞘瘤的切除提供了安全且充足的通路[4]。施建党等[5]研究发现,采用先经后正中入路游离切除椎管内及侵犯椎旁肌的肿瘤,再侧卧位经膈肌脚、胸膜外腹膜后入路完整切除椎体前侧方的肿瘤手术方式,能完整地切除胸腰段椎管巨大哑铃形肿瘤,并可较好地保护胸腰段脊柱稳定性及椎旁肌肉功能,对于复杂分型的胸腰段椎管哑铃形肿瘤可取得较好疗效。KALSI等[6]研究发现有许多方法可用于在胸椎的特定位置切除巨型椎旁胸神经鞘瘤。尽管区域解剖结构、位置和肿瘤扩展复杂,但全切除是可以实现的,但通常需要前路或联合方法。但也有报道指出,单期手术联合椎板切除术和肋横切除术可能有助于在没有联合前路的情况下切除胸哑铃肿瘤[7]。单期后外侧入路是一种很好的替代手术方法,无须随后进行前路手术即可切除胸椎哑铃肿瘤和椎旁肿瘤[8]。国外有研究展示了一种微创的单步后外侧方法,通过小型肋横切除术用于巨型哑铃胸神经纤维瘤的手术治疗[9]。但对于巨大哑铃型胸椎神经鞘瘤,尤其是侵犯椎体前侧胸膜,单纯通过单期后外侧入路往往效果不是特别理想,剥离胸膜肿瘤难度大,容易造成气胸或椎管和胸腔连通造成脑脊液渗漏等不良后果,前后联合入路能更好地避免不良后果的出现。

随着视频辅助技术及微创手术的进步和发展,胸腔镜联合椎管后路切除肿瘤,达到与开胸联合椎管内切除肿瘤一致的效果。于珂等[10]对8例巨大型胸椎哑铃肿瘤患者进行了手术治疗,采用胸腔镜结合后正中入路手术方法,结果均全部切除,胸髓压迫明显症状改善,无一复发。冀培刚等[11]研究发现一期胸腔镜联合半椎板切除胸椎管哑铃型肿瘤具有手术创伤小,患者恢复快,手术后脊柱稳定性好,手术创伤及术后肋间神经痛、心肺等并发症少等优点。

近年来,有报道运用脊柱内镜联合胸腔镜手术切除EdenⅣ型胸椎哑铃型肿瘤,这种微创技术是切除EdenⅣ胸哑铃肿瘤的良好选择[12-13]。但此种微创手术也存在一定的局限性,若肿瘤瘤体基底部较宽或累及2个以上椎间孔,则此方法切除较为困难,仍以开放手术切除为主。

本次手术患者分型依据Eden分型为Ⅳ型,肿瘤侵犯椎间孔及纵隔,本研究采用了后路,先将受侵犯的胸三神经根离断及椎间孔内肿瘤切除,再利用胸腔镜行微创摘除纵隔肿瘤,Ⅰ期完成手术,手术时间短,出血少,创伤小,恢复快。

综上所述,脊柱后路联合胸腔镜入路是一种、安全、可行、成熟的手术方法。对于早期发现的无症状哑铃型胸椎神经鞘瘤能起到很好的根治作用,预防肿瘤的进展和复发,减少患者术后疼痛、肺部并发症和肌肉功能障碍,值得大力推广。