激励制度在公民逝世后器官捐献中的伦理分析

冯龙飞 翟晓梅

近年来，我国在器官移植事业规范化发展上取得了长足的进步。2023年12月4日颁布的《人体器官捐献和移植条例》规定，获取遗体器官前，负责遗体器官获取部门应当向其所在医疗机构的人体器官移植伦理委员会提出获取遗体器官审查申请[1]。除此之外，我国器官移植技术也取得了突破，如“无缺血”器官移植等[2]。尽管如此，可供移植的人体器官不足依然严重制约了我国器官移植事业发展。目前我国每年约有30 万器官移植等待者，但最终仅有1 万多人能接受器官移植[3]。我国面临着器官捐献率低、捐献数量不足，器官移植等待者数量增多的严峻现实。

为了推动人体器官捐献事业发展，鼓励器官捐献，我国相关部门和地方政府采取了一定的措施。部分省市规定民政部门应当免除捐献者的基本殡葬费用，并为殡葬事宜提供便利条件[4-5]。在国家和地方政府的共同努力之下，我国每百万人口捐献率已经从2015年的2.01 已经上升至2021年的3.73[6]，人体器官捐献与移植事业取得了重大的进步。然而，关于政府是否应采取相关激励政策来提高捐献率尚无定论。有观点认为，我国现行的器官捐献制度是强调无偿和自愿捐献，激励政策不能够得到伦理学的辩护，其中免除丧葬费等可能是一种变相的激励形式，存在着不当引诱、变相交易等伦理问题。这也给人体器官捐献提出了一系列的伦理问题，本文就以下问题进行论述：激励的性质是什么？是否需要激励？激励可否得到伦理学的辩护？什么样的激励措施才是符合伦理的？以期为我国器官捐献事业的发展提供参考。

1 激励的性质

“激励”通常是指提供有价值的东西（有时是现金等价物），旨在影响效用计算的回报结构，从而改变个体的行动路线[7]。该词是伴随着科学管理和行为心理学等而出现，提供激励意味着使一个选择比任何其他选择更有吸引力。

激励在早期主要用于商业和行为管理方面，它是对思维模式的一种突破，在许多情况下被理解为对自由市场力量存在缺陷的一种纠正性反应。从市场经济学的角度来看，激励似乎是一种非常普遍的工具，比如商场为了促销而实施买一送一的营销激励措施。在现代，激励机制也逐渐成为我们希望带来改变的工具。当促使人们去做他们本来不想做的事情的时候激励是必要的，要么是因为在这种情况下人们没有内在的好的理由去做，要么是因为人们不理解这些理由，而告知人们这些理由却要付出太大的代价时，激励就可以充分体现其伦理价值。因此，政府、教育机构、医疗机构之间和机构内部都开始采用激励措施，从而引导人们向某些方向作出选择。

随着社会的不断进步，激励逐渐被理解为管理层在实施社会控制时所使用的一种工具，也就是当激励被使用时，不再需要说服人们集体目标是好的，也不需要通过诉诸理性论证、个人信念或内在动机来激发人们追求这些为他们设定的目标。这时，激励开始在不同层面出现一定的诟病，如管理层对激励措施的使用被批评为操纵和反民主，因为有权力者可以在没有民主决策过程的公开讨论和大家同意的情况下，制定激励制度来影响人们的选择。另外，激励被同化为市场机制，企业以科学管理的幌子，实际让工人们相互恶性竞争，这似乎破坏了当今社会所宣称的促进产业合作的目标，激励性薪酬也成为了抱怨的主要来源。另外，人的自由和理性在激励的影响下受到了极大的限制，激励逐渐被类比为强制，一种内在可疑的操纵和控制形式。因此，激励作为一种工具是中性的，但是对激励的使用方式和使用目的会影响它的伦理性质。

2 器官捐献与激励制度

现实中，人们对当前人体器官获取制度的态度有2 种，利他捐献或市场交易。利他捐献的支持者捍卫捐献是一种无私、利他的高尚行为，反对对现行制度进行改革。而市场交易倡导者认为，将器官视为可交易的货物没有任何障碍，可增加人体器官数量。目前，这两种不同观点的对立尚未被克服[8]。柏拉图在《理想国》中提到，善是一种中间值，事情走向极端总是不好的[9]。因此，我们还可以尝试寻求利他捐献和市场交易之间的中间形式来缓解器官短缺的困境。英国纳菲尔德生命伦理委员会在2011年发表的一份报告中称，国家在鼓励个人捐献器官方面可以发挥重要作用，即国家提供适当的激励措施来促进个人的捐献意愿[10]。例如，当我们强调无偿献血时，出于对捐献者的感谢，献血者通常能够获得一些小礼物并可在需要的时候免费获得输血。对于公民逝世后捐献器官的善举，有些国家给予器官捐献者或家属需要器官时的优先性或者是免除丧葬费，以表示对器官捐献者或家属的感谢。然而，对于人体器官捐献中的回馈或奖励是否有必要？回答这个问题需要我们对捐献相关概念更多的理解和分析。

捐献意愿和捐献行为之间有所不同。捐献涵盖了捐献意愿和捐献行为，但同意捐献和实际捐献之间有一个鸿沟，需要弥合这个鸿沟以克服个人在表达同意后的懒惰、冷漠或其他障碍。激励措施对许多有捐献倾向但尚未采取行动的个人可以起到刺激作用，它有很大的潜力来缓解人体器官短缺[11]。因此，可以提供必要的动力来刺激有捐献意愿的个体采取一定的行动。

捐献行为背后的动机是复杂的。利他只是动机中的一种[12]。研究显示，捐献背后的动机是复杂的，除了纯粹的利他之外，也可能是为了满足自身帮助他人的心理需要[13]。在大多数决策环境中，捐献者有很多选择的动机，比如帮助所爱之人的愿望、固有的责任感、家庭期望、个人成长和自我价值以及精神上的肯定[14]。可见，人体器官捐献行为背后的动机并不是单一的，可能是来源于纯粹的利他，也可能混有利他和利己，还有可能是完全的自利。当我们无法断定一个人的行动动机是否纯粹利他时，利他和自利的共存似乎是可能的[15]。我们只有认识到人的动机的复杂性时，才能真正解决器官短缺的问题。因此，当提供一定的激励措施时，有可能唤醒那些非利他的捐献者。如果一味强调利他，很有可能会把其他动机的捐献人排除在外。我们鼓励利他主义，同时也应该对所有捐献行为提供赞赏和感激的回报姿态[16]。因此，精心设计的国家激励机制应该反映器官捐献背后的复杂动机。

激励可以被视为器官捐献中回馈的礼物。器官捐献是捐献者或其亲属为支持受捐者和社会而采取的一种慷慨行为，“利他”是器官捐献中一个的核心要素，它强调的是无私地给予他人礼物而不求回报。因此，我们通常将器官捐献制度中的捐献视为一种单向行为，而往往忽视捐献行为的象征意义及其关系维度，这导致捐献行为的本质属性和赠予关系的脱节。事实上，从社会学的角度来看，将捐献视为一种单向行为的这种普遍观念并不完全准确。互惠是“摩斯礼物交换理论”的一个关键要素。礼物关系意味着一个给予、接受、回报三者之间的循环[17]。有研究指出，互惠性是捐献行为的固有属性，它既不是单向的，也不是单方面的，人体器官捐献的性质应该是当事人之间互惠的社会互动[18]。另外，我们必须澄清一个重要事实，器官捐献者或其家属是唯一没有直接从器官移植中受益的参与者。尽管捐献的器官作为“生命的礼物”是捐献者的爱心，但从公正的角度来看，作为接受礼物的人应该考虑到互惠的概念，即接受和给予。但是，作为生命礼物的接受者可能没有能力或机会表达感激之情并进行一定的回报，而国家可以通过一定的行为对捐献行为表示赞赏和感激，这样可以重新平衡捐献关系。事实上，器官捐献中所涉及的赠予是一种生命的赠予，有其重要意义，激励作为回馈可以传递对慷慨和共济行为的赞赏和感激的信息，同时也可以体现国家对捐献行为的重视，公开承认器官捐献是一种值得表扬的行为。Arnold等[19]认为，对于捐献的回馈应该被视为社会对“生命礼物”的感激之情，因此，激励作为回馈的一种形式可以视作向器官捐献者及其亲属传达的一种感激和感恩。

综上所述，鉴于捐献行为后面复杂的动机，国家给予一定礼物回馈例如激励是非常有必要的。然而，激励本身是一个复杂的概念，可分为非经济激励、间接经济激励和直接经济激励等，有些激励并不一定带来正向的效应。有研究表明，如果激励措施以礼物而不是报酬的形式呈现给公众，这种策略可能有很大的潜力促进器官捐献文化[20]。但是，当激励过度时，人们捐献的意愿会受到影响，因为彻底地排除了一部分的确有纯粹利他精神的潜在捐献者，而且过度的激励也会带来人们对器官捐献事业的反感[21]。可见，激励制度作为一个复杂的概念需要进行进一步的伦理剖析和论证。

3 激励制度的伦理论证

利他主义是任何合理的道德体系所接受的，它一直是人体器官捐献中的核心伦理原则，但这种观点并不是认为除了利他行为之外，其它任何行为都没有道德价值[22]。从现行的捐献情况来看，仅靠纯粹的利他主义捐献可能是不够的，这也是支撑激励制度在公民逝世后器官捐献中实施一个重要原因。那么，到底什么样的激励才是适当的呢？

3.1 非经济激励

非经济激励包括精神激励、优先权激励[23]。精神激励主要指荣誉激励和表彰，具体包括对捐献者及家属进行表彰，为捐献者及家属颁发荣誉证书以表示感谢和认可。在人体器官捐献发展的初期，很多国家都采用了这种形式，一般不存在伦理的争议[24]。

优先权激励通常是指捐献者通过器官捐献注册获得优先权，如果器官捐献者本人或直系亲属需要移植器官，将有资格被优先考虑。有研究测试了一项器官分配政策，即在等待名单中优先考虑那些器官捐献志愿者，这种政策是否会导致登记数量的显著变化？研究结果发现，如果器官分配政策把优先机会给予器官捐献志愿者，这对捐献登记有显著的正面影响[25]。当然，优先权存在滥用的可能。因此，为了避免此类现象的出现，在登记和获得优先权之间必须有一段等待时期，而已登记人员也可以随时撤回同意。类似的优先制度在新加坡、以色列已经存在，例如，在以色列只有登记了3年的器官捐献志愿者才能获得优先权[26]。我国相关法律法规也执行了一定的优先性政策，如《中国人体器官分配与共享基本原则和核心政策》[27]。从效用的角度来看，将优先权结合每一个人在生命中某一时刻可能需要器官的公众认识宣传，优先权激励是一个令人信服的工具，可以提高公众器官捐献的意愿。同时，优先权激励与患者在等候器官名单上的位置有关，这种方式也解决了很大一部分人不愿意捐献器官，但准备在需要时接受器官捐献的不公平问题。总的来说，为捐献者和器官捐献志愿者提供一定程度的优先性是可以得到伦理学辩护的。

3.2 经济激励

经济激励是指器官捐献者（逝世前）或其家属可取得一定的物质利益或对等价值的利益[28]。经济激励可以通过3 种不同的方式实施：向进行活体捐献的个人提供经济奖励、向登记为器官捐献志愿者的个人提供经济奖励、向捐献者的家属提供经济奖励。一般来说，经济激励可细分为直接经济激励和间接经济激励。

3.2.1 直接经济激励 直接经济激励通常指的是金钱交易或变相交易的情况。美国一项分析提高器官捐献率方法的研究结果表明，当器官捐献者获得经济回报时，捐献率最高[29]。当然，该研究结果并不能代表现实情况，“实然”和“应然”之间还有着不可跨越的鸿沟。根据效用论，能够提高人体器官捐献率的方法就是好方法。然而，在作出道德判断时，康德的“义务论”也是我们不可忽视一个道德考量。在义务论者看来，人体器官有着不可衡量的价值，如果把人体器官商品化或金钱量化，这有损人类的尊严。而且，人体器官的商业化买卖会导致道德的滑坡，其后果不堪设想。因此，我们应该禁止人体器官的出售，这样可以保护处于弱势地位的捐献者和受捐者，维护他们的尊严。同时，在不考虑患者支付能力的情况下，制度应该保证人们能够平等获得器官，最终维持移植医学的安全性，防止器官移植医学中的滥用现象。世界卫生组织发布的《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则》中强调了器官移植捐献的十一条原则，明确规定了器官仅可自愿捐献，不得伴有任何金钱支付或其它货币价值的报酬[30]。我国《人体器官移植条例》中明确规定：直接激励是一种器官交易的形式[1]。总之，我们应该把捐献的人体器官视为一种珍贵的“礼物”，而不是寻求等价回报的商品，直接经济激励很大程度上存在变相交易的可能，它不能够得到伦理学的辩护。

3.2.2 间接经济激励 间接经济激励包括了提供丧葬费、免除丧葬费、减免税收等形式，为器官捐献提供了一种象征性的回报，其对器官捐献事业的影响可能会随着时间的推移而扩大[31]。目前，我国有部分省市红十字会采取了免除丧葬费的政策，然而，有观点对这项政策的实施提出了质疑：

（1）采用间接经济激励方式很可能会影响或腐蚀利他主义这条基本的道德原则[32]。利他主义强调是无偿的付出而不求回报，非利他主义的干预是否一定是不道德的？这可能需要受到更细致的伦理考量。事实上，对于公民逝世后器官捐献而言，如果免除捐献者一定的丧葬费，恰恰体现的是“互惠互利”，一是器官捐献无疑是有利于受者的；二是免除丧葬费可为捐献者家属分担一定的丧葬费用。

（2）免除丧葬费等可能存在不当引诱[33]。引诱本身在日常生活中很常见，比如在高薪的引诱下，人们选择了从事一些原本不愿意从事的工作，这无可厚非。而不当引诱被认为是一种“好到无法拒绝的提议”，从而导致了人们坏的判断，坏的判断必然反过来产生道德上、法律上不当的行为，这些行为违背了人们的利益，从而伤害了他们[34]。因此，当引诱扭曲了人们的判断，鼓励他们从事违背自己利益的活动时，就会引发伦理担忧，因为这些活动是有害的。错误的判断仅仅是构成不当引诱的必要条件，不当引诱还指该行为具有与个人利益相抵触的严重损害的实质性风险，也就是说，必须有对行为个体产生严重不良影响的风险。因此，没有潜在的严重不良后果的错误判断，就没有不当的引诱，只能说仅仅是“引诱”。然而，对于逝世后的公民，器官对其已经没有任何用处，获取器官对其自身来说，基本没有损害，引诱并不会导致捐献者或家属做出不符合其基本价值、目标和偏好的错误判断。

（3）免除丧葬费是一种胁迫[35]。引诱与胁迫都会使人做出不道德、非法或轻率的行为，但二者有着显然的不同，前者给出一个好的、积极的条件，诱使个体作出另一种判断，而后者则会带来压倒性的威胁。因此，胁迫指个体认为是一个更坏后果的威胁，而引诱却提供了一个积极的好处。免除丧葬费显然是好处，因此，胁迫并不适用。

（4）免除丧葬费是变相的交易[36]。对于有些困难家庭来说，因为自身家庭经济条件困难，是否存在通过捐献逝者的器官来换取免除丧葬费的变相交易的问题。依据目前我国现有的国情，针对于城乡困难对象，广西南宁等多个省市都已经采用了免除丧葬费的政策[37-38]，建立基本殡葬服务保障制度已经是我国保障基本人权的一项重要举措，这项服务已经开始在全国逐步落实[39-40]。对于这些已经有机会免除丧葬费的困难群体来说，他们并不需要重复提供免除丧葬费的服务，因此并不存在变相交易的可能。尽管如此，依然有人担心那些并未被丧葬服务覆盖到的人群在捐献器官时存在变相交易的可能。变相交易最大的一个特点在于免除的金额问题，超过多大的金额会被认为是变相交易呢？这可能需要通过实证的调查来了解公众对回馈价值的接受度，如果公众认为丧葬费仅仅是回馈的一个礼物而不是交易，那么我们应该可以接受免除丧葬费这项政策。同时，不同省市因为经济发展水平不一，免除的金额的上限会有不同。因此，这可能需要更多的研究。但是有一点非常重要，我们对交易的担忧在于，家属会通过器官捐献而获得一定的现金，从而违背捐献者原有的意愿或者是出于利益的目的，用逝者的器官换取金钱，从而导致道德滑坡。但是免除丧葬费和报销丧葬费有着本质的区别，如果仅仅是免除丧葬费，捐献者家属不能够获得现金，免除丧葬费则更像是一个回馈的礼物，而这个礼物是不能折算成现金，更不可转让。

（5）免除丧葬费会导致“挤出效应”[41]。“挤出效应”是指某些期望的行为会在提供激励的情况下减少[42-43]。来自假设情景的证据表明，在现行制度下，绝大多数的潜在捐献者在受监管和控制的激励制度下不会影响捐献意愿[44]。因此，利他精神并不总是排除某些人群存在着期待一定回报的可能，只是这种回报如果作为精神回报的话，可以更好地让人接受。但是，当我们把某些期待现实回报（如免除丧葬费）的人群也排除在外的话，我们就很可能把一大部分有愿意捐献的人排除在名单之外。相反，国际生命伦理学界以凯普伦教授为代表的学者认为，经济激励策略可以有效“增加捐献率”的预设和结论可能并不那么可靠[45]。如果不采取经济激励策略，结果可能是一开始捐献率上升速率很慢，但随着器官移植事业的推进并广为社会所接受，捐献率将在若干年后会超越采取经济激励制度下的捐献率，其后期增长速度会很快。总之，从短期看来，“挤出效应”不会出现，但从长远来说，“挤出效应”的出现是可能的，但这种可能出现的概率还需要更多的研究来提供论证。

4 小结与思考

面对我国当前人体器官捐献不足的事实，器官捐献事业仅仅依赖于纯粹的利他主义可能过于理想，回馈应该作为器官捐献中一个非常重要的道德要素进行考量。国家对器官无偿捐献行为进行适当的回馈，让个体朝着社会需要的方向行动是可以得到伦理学辩护的，但实施激励制度的前提就是国家需要提供必要的保障措施，确定法律和道德框架，以规范和透明为基础，使受监管的国家激励机制能够以安全、公平和有效的方式运行，从而为捐献者和受捐者提供必要的保护。另外，随着全国各个机构“人体器官移植伦理委员会”的建立，可以减少人们对人体器官捐献中由于激励带来伦理问题的担忧。当然，免除丧葬费这种间接经济激励方式长远来说是否会真正提高捐献率还需要进一步论证，因此，政府应该对这种方式保持谨慎的态度，以免给器官移植事业带来不利影响。总之，我们应该支持一种主张，即道德价值的基础是利他精神，而某些非利他行为也可能具有道德价值。