椎管内麻醉剖宫产患者术中低体温和寒颤的研究进展

肖 杰,项贵林,丁希芝,李 鹏

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科,四川 成都 610072 ;2.成都医学院,四川 成都 610500)

随着国家“三胎”政策的开放,高龄、瘢痕子宫、妊娠合并症孕妇数量逐渐增加,导致剖宫产数量逐年增加。椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉,因其用药对胎儿及产后哺乳影响较小,常作为剖宫产手术的首选麻醉方式。世界卫生组织(WHO)指出,围术期低体温指各种原因导致机体核心体温低于36 ℃的现象,又叫做围手术期意外低体温[1]。围术期低体温和寒颤与麻醉密切相关,研究表明,与椎管内麻醉相关的寒颤发生率为55%[2],其中椎管内麻醉剖宫产寒颤发生率高达85%[3]。剖宫产产妇作为围术期低体温的高危人群,其术中低体温发生率为38%～75%[4]。低体温可能造成凝血功能紊乱影响术后伤口恢复,且与术后感染密切相关[5]。寒颤除了引起患者极度不适外,还会增加氧气消耗及二氧化碳产生,影响血流动力学稳定,进而导致器官功能障碍,甚至威胁生命[6]。美国产科麻醉和围产期学会(Obstetric Anesthesia and Perinatology,SOAP)认为:控制术中寒颤、降低术中恶心呕吐以及多模式镇痛不仅与术后住院时长、阿片类药物用量、母婴关系、患者满意度密切相关,也是加速康复外科的重要内容[7]。

1 腰硬联合麻醉是剖宫产手术的常见麻醉方式

BroWnridge等于1981年首次将腰硬联合麻醉应用于子宫下段剖宫产手术,并取得满意的麻醉效果[8]。腰硬联合麻醉兼具连续硬膜外阻滞和腰麻的优点,不仅起效快,效果确切,且能够使肌肉松弛提供满意的术野,连续硬膜外镇痛,一定程度上减少了阿片类镇痛药物用量,降低了新生儿呼吸窘迫的发生率和胎儿娩出后低Apgar评分的风险。因此,目前国内外均将腰硬联合麻醉作为剖宫产术的首选麻醉方式。但研究表明,剖宫产围术期寒颤和低体温发生率极高。与椎管内麻醉相关的寒颤发生率约为55%[2],其中椎管内麻醉剖宫产寒颤发生率高达85%[3]。寒颤影响患者舒适度,增加氧气消耗和二氧化碳产生,影响术中监测和血流动力学稳定,造成多器官功能障碍,甚至威胁生命;低体温可能造成凝血功能紊乱影响术后伤口恢复,且与术后感染密切相关[5]。

2 体温调节机制与寒颤

下丘脑是人体的体温调节中枢。哺乳动物的体温调节系统共由三个部分组成:温度感受器和传入神经通路、热输入的整合、自主神经调节和自主行为调节效应整合[9]。寒颤是机体的保护性反射,涉及不自主骨骼肌快速收缩和身体震颤,是目前外科手术中的常见问题。寒颤分为体温调节性寒颤和非体温调节性寒颤。与体温调节相关的寒颤通路大致路径为:当核心温度下降0.5 ℃或达到寒颤阈值时,外周温度感受器通过脊髓丘脑外侧束将热信号传递到下丘脑前部的视前区,在下丘脑前部和后部之间的一个区域,为传出颤抖通路的起点,将该信息传递到脑桥的网状结构,导致骨骼肌不自主和重复的动作。中缝核利于将热信号传至下丘脑,并对寒颤产生抑制作用,而蓝斑下核对寒颤起兴奋作用[10]。硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉通过阻断交感神经从而阻断阻滞部位以下的血管收缩,造成外周热量散失增加,使热量从核心至外周的重新分布[11]。当核心体温下降至寒颤阈值时,体温调节相关的寒颤将会发生。然而,相关研究显示,在椎管内麻醉剖宫产手术中,部分患者术中未发生低体温但存在寒颤的情况[12],提示剖宫产手术中寒颤的发生可能有非体温调节机制的参与。非体温调节性寒颤主要与术中疼痛、内源性致热源、术中心理状态等因素相关。Wódarski等研究发现,焦虑程度在一定程度上促进了剖宫产患者术中寒颤的发生[13]。

3 剖宫产术中低体温和寒颤的危险因素

3.1 患者自身因素剖宫产手术患者本身情况如BMI、患者入手术室的体温、术前禁食禁饮总时长、产次、术前焦虑程度等是术中发生低体温和寒颤的危险因素。Desgranges等发现,肥胖和患者入室的体温>37.1 ℃是发生术中低体温的保护性因素[14]。因此,许多研究支持在术前即对患者进行保温,提高患者入室体温,从而降低围术期低体温发生,如术前强制空气加温、术前输入液体加温,以最大程度减少麻醉后从中心到外周的热量重分配[3]。剖宫产患者术前常规禁食禁饮6～8小时,使患者能量来源减少,热量储备相对减少,易造成患者术中低体温,从而可能造成寒颤。研究显示,患者产次和术前焦虑程度与术中寒颤发生具有相关性[15]。Kuo等研究显示,几乎所有的孕妇在剖宫产当天会产生不同程度的焦虑[16]。产生焦虑的孕妇术中寒颤发生率为未产生焦虑孕妇的1.77倍[17]。

3.2 麻醉因素麻醉是导致术中低体温的重要因素。椎管内麻醉阻断了支配皮肤血流的交感神经,造成体温调节能力降低[18]。麻醉作用时长、麻醉药物的选择等均可能造成围术期体温改变和寒颤发生。麻醉作用时间越长,经皮肤丢失的热量越多,越容易造成围术期低体温,与体温调节相关的寒颤越容易发生。Feng等研究发现,剖宫产术中寒颤的发生,与局麻药物的选择和麻醉起效后核心体温的变化相关。与布比卡因相比,使用罗哌卡因的患者术中寒颤发生率和程度均较低,这种现象的发生可能与阻滞范围和程度相关[19]。

3.3 手术因素由于剖宫产手术的特殊性,术中羊水丢失、胎儿娩出、胎盘娩出、失血等均会带走患者热量,术中常温液体输入、腹腔暴露在低温的手术室环境造成患者热量大量丢失,核心体温下降,此时寒颤作为机体的代偿机制,通过骨骼肌战栗产生热量。研究显示,剖宫产手术的类型会影响患者术中寒颤的发生,择期剖宫产寒颤发生率低于紧急剖宫产[17]。研究表明,即使在调整了焦虑程度、手术类型和其他与怀孕相关的因素后,从产房转到手术室的孕妇仍比从病房转到手术室的孕妇术中寒战的发生率更高[17]。可能原因是产房的孕妇大多数接受了分娩镇痛,此时产程已启动,胎膜早破和硬膜外镇痛已造成部分热量丢失,加之此时孕妇焦虑程度较高,从而导致寒颤的发生。

3.4 其他因素目前部分医护人员对术中体温保护的认识仍不够全面。监测不方便实行、测量结果不具有可靠性、没有合适的监测设备是目前未进行体温监测的常见原因[21]。尤其对于剖宫产手术,因其手术时间短等综合因素,术中进行体温监测较少。一项对欧洲17个国家的801家医院进行的围术期低体温管理依从性的调查显示[21],19.4%的患者进行了体温监测,38.5%的患者进行了主动保温,25%的全麻患者进行了体温监测,仅6%的患者在局部麻醉手术期间进行了体温监测。全麻患者中有43%进行主动保温,而在局部麻醉下,仅有28%进行主动升温。目前多项研究表明,椎管内麻醉患者术中低体温发生率并不低于全身麻醉患者[22]。因此临床上应更加关注椎管内麻醉患者体温监测和主动保温。

4 低体温和寒颤的干预方式

4.1 非药物干预减少围术期热量丢失,是剖宫产术中低体温和寒颤非药物干预的主要方法。术中低体温的早期识别,对干预术中低体温极为重要,因此,合理使用辅助监测设备是干预低体温的第一步[23]。全麻患者大数选择的监测部位为鼻咽部,而局部麻醉患者,为提高舒适性,监测的多为鼓膜温度[21]。术前强制空气加温、术中液体加温、术中加温垫的使用是目前主要的非药物干预方式。Joo-Hyun等研究显示,术前强制空气加温联合术中输入液体加温能够有效预防剖宫产术中的低体温和寒颤[3]。但此观点存在一定争议,有研究显示,两种加温方式联合使用只能改善术中低体温的发生和术中舒适度,不能降低寒颤发生率和寒颤程度[11]。还有观点认为,术前短时间的强制空气加温并不能减少术中寒颤和低体温的发生[24]。2019年一项meta分析显示,术前强制空气加温可以用来预防术中寒颤,术中加温垫可以用来防止术中低体温[25]。

4.2 药物干预

4.2.1阿片类药物 阿片类药物主要有吗啡、舒芬太尼、哌替啶和曲马多等,目前多个研究表明,鞘内注射阿片类药物会对剖宫产患者术中体温和寒颤产生影响[26]。鞘内注射小剂量(150 μg)吗啡,会增强布比卡因用于腰麻剖宫产术中的体温降低,因其进入脑脊液后可对下丘脑体温调节中枢进行调控[28]。

4.2.2非阿片类药物 非阿片类的药物主要包括右美托咪定、5-HT受体拮抗剂、硫酸镁、氨基酸、葡萄糖等。右美托咪定是选择性α2受体激动剂,能够降低神经元的放电频率,降低中枢温度感觉的敏感性,从而降低血管收缩和提高寒颤阈值[29]。Lamontagne 等研究发现,在不影响血流动力学和镇静程度的情况下,右美托咪定能够降低剖宫产术中寒颤时长[30]。5-HT受体拮抗剂能够重新设定人体温度范围,降低新陈代谢,从而减轻低体温带来的不适感[31],Abdel-Ghaffar等研究发现,预防性使用格拉司琼能够降低剖宫产术中寒颤发生率和严重程度[32]。营养诱导生热是目前报道能够降低术中低体温和寒颤发生率的方法,并且能够提高患者热舒适度,但目前存在一定争议。Pokharel等研究表明,剖宫产患者围术期输注氨基酸会对患者术中体温产生积极影响,但对新生儿体温无明显的维持作用[33]。Yang 等研究表明,术前2小时口服碳水化合物有利于剖宫产患者术中体温维持[34],与接受腹腔镜下结肠癌手术的全麻患者的结果不一致。Hamamoto等研究发现术前口服碳水化合物对核心体温不会产生影响[35],而Erhan等结果提示,术前口服碳水化合物会使全麻下行子宫肌瘤切除的女性患者核心温度降低[36],但却能够明显降低术后寒颤的发生。因此,需要大量的RCT研究来验证术前负荷碳水化合物是否有利于降低围术期低体温和寒颤的发生率。

综上所述,椎管内麻醉剖宫产手术和麻醉方式的特殊性,患者自身精神焦虑状态,手术室相关工作人员的重视程度等综合原因,造成患者围术期低体温和寒颤的发生。目前应积极使用非药物干预方式,如对输入体内的液体加温(温液仪),对于寒颤强度等级≥3级的患者,应积极使用哌替啶等阿片类药物进行干预,缓解患者围术期不适。因此,重视剖宫产患者术中体温变化,提高手术室相关医护人员体温管理水平必不可少。应积极开展剖宫产患者术中低体温和寒颤的干预研究,对患者进行主动保温,以提高患者术中舒适度,降低低体温和寒颤发生率,促进患者快速康复,缩短住院时长,减少住院费用。