硫酸镁联合罗哌卡因髂筋膜阻滞对全膝关节置换手术止血带反应的疗效观察

庞文广,刘 莉

(1.天津市第一中心医院,天津 300192;2.河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061000)

全膝关节置换术(TKA)可有效缓解膝关节疼痛,矫正膝关节畸形,改善膝关节功能,是目前临床治疗终末期膝关节疾病的主要手段[1]。但TKA创伤性较大,术中需要松解膝关节周边的软组织,切除部分滑膜组织,失血量较多[2]。术中绑止血带可有效减少出血量,保持手术视野清晰,为医生操作提供便利[3]。但止血带使用时间过长,又会引发高血流动力学反应及炎症应激反应,增加围术期麻醉风险,对患者生命安全构成一定威胁[4]。罗哌卡因髂筋膜阻滞是TKA中常用的麻醉方法,可阻断闭孔神经、股外侧皮神经、股神经,起到镇痛作用[5]。但单纯罗哌卡因髂筋膜阻滞不能有效抑制TKA术后止血带反应及疼痛感,具有一定的局限性[6]。硫酸镁是临床常用的抗惊厥药物,可有效抑制中枢神经活动,阻断运动神经-肌肉接头乙酰胆碱释放,解除或降低肌肉收缩动作,在维持术中血流动力学稳定方面具有一定的效果[7]。本文探讨硫酸镁联合罗哌卡因髂筋膜阻滞对TKA止血带反应的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月—2023年5月就诊的TKA患者90 例,根据麻醉方法不同分为对照组和观察组,每组45 例。观察组男22 例,女23 例;年龄(63.54±4.47) 岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级31 例,Ⅱ级14 例;疾病类型:类风湿关节炎13 例,创伤性关节炎17 例,骨性关节炎15 例;体质量指数(BMI)(23.42±1.04) kg/m2。对照组男25 例,女20 例;年龄(63.67±4.41) 岁;ASA分级:Ⅰ级29 例,Ⅱ级16 例;疾病类型:类风湿关节炎16 例,创伤性关节炎15 例,骨性关节炎14 例;BMI(23.46±1.02) kg/m2。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究已获医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:年龄40～80周岁,性别不限;BMI<30 kg/m2;为首次接受TKA手术治疗;肾、肝等重大脏器功能无异常;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;视听、沟通能力正常,配合度良好;60 min<止血带充气时间<150 min;左室射血分数(LVEF)>55%。

排除标准:合并心力衰竭、呼吸衰竭、脑梗死等疾病者;合并神经肌肉疾病者;处于哺乳、备孕、妊娠期女性;正在应用肾上腺能、胆碱能药物者;合并糖尿病等代谢性疾病者;存在凝血功能障碍、贫血者;存在药物过敏史、吸毒史、酒精依赖史者;同期参与其他研究或中途因病情变化退出者;近2 周应用过华法林、氯吡格雷等抗凝药物者;合并闭塞性脉管炎、下肢静脉血栓者。

1.3 方法

对照组给予罗哌卡因髂筋膜阻滞。患者入室后建立静脉通道,密切监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)等生命体征。患者取仰卧位,患肢外展外旋15°。在超声引导下阻滞患侧股神经,将超声探头放在腹股沟韧带中点以下1～2 cm处,探查到股动脉搏动,清晰地显示股神经、股静脉、股动脉横断面图像,在大腿外侧2 cm处进针,保持与超声探头在同一平面,通过神经刺激器刺激髌骨,刺激电流0.3～0.5 mA,出现髌骨跳动征象后,针尖刺至股神经,回抽无血液、无气体后,给予0.375%罗哌卡因(海南斯达制药有限公司,国药准字H20051075,规格为:30 mL∶178.8 mg)15 mL注射,确认感觉以及运动阻滞完全后,进行麻醉诱导。给予2 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076,规格:2 mL∶0.1 mg),0.15 mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042,规格:5 mL:10 mg),0.2～0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H32022379,规格:10 mL∶20 mg),静脉滴注。3 min后,通过喉罩插管进行全身麻醉,呼气末二氧化碳分压(EtCO2)控制在30～40 mmHg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。术中脑电双拼指数(BIS)控制在45～60。对于血压<基础值30%者,给予0.1 mg/kg麻黄素(上海信谊金朱药业有限公司,国药准字H31021863,规格:1 mL∶30 mg)0.1 mg/kg,静脉滴注;HR<50次/min者,给予阿托品(宁波大红鹰药业股份有限公司,国药准字H33020793,规格:1 mL∶5 mg)5 μg/kg,静脉滴注。

观察组在对照组基础上给予硫酸镁静脉滴注。麻醉诱导前给予30 mg/kg硫酸镁(扬州中宝药业股份有限公司,国药准字H32024805,规格:10 mL∶2.5 g)静脉滴注,15 min内完成滴注。

1.4 观察指标及评价标准

不同时间点HR,MAP:监测时间包括止血带充气即刻(t1)、充气30 min后(t2)、充气60 min后(t3)、充气90 min后(t4)、松止血带时(t5)、拔管后(t6),最终记录值是连续测量3 次的均值。

炎症应激指标:术前、术后24 h抽取患者5 mL空腹静脉血,3 000 r/min离心10 min,离心半径8 cm,将上层清液分离后保存在-20 ℃环境,以酶联免疫吸附法(ELISA)检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。

罗哌卡因累积用量、镇痛泵按压次数。

不良反应总发生率:统计低血压、恶心、呕吐、嗜睡、口干总发生率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组不同时间点HR和MAP比较

两组t1时间点HR,MAP比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组t2,t3,t4,t5,t6时间点HR,MAP均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组不同时间点HR和MAP比较

2.2 两组炎症应激指标比较

两组术前血清SOD,MDA,IL-6,CRP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h观察组血清SOD水平高于对照组,MDA,IL-6,CRP水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组炎症应激指标比较

2.3 两组罗哌卡因累积用量及镇痛泵按压次数比较

观察组罗哌卡因累积用量、镇痛泵按压次数均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组罗哌卡因累积用量及镇痛泵按压次数比较

2.4 两组不良反应总发生率比较

两组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 两组不良反应总发生率比较 单位:例(%)

3 讨 论

TKA在诸多膝关节疾病治疗中取得了显著效果,有效性、安全性得到了广泛证实,但仍存在几点不足,例如术中出血量大、年老体弱的患者术后极易发生贫血等并发症。为有效减少TKA患者术中出血量,临床一般采用止血带减少失血量。TKA术中应用止血带,可有效阻断血液循环,减少出血量,保持手术视野清晰,现已得到临床医生的认可。但应用止血带所存在的潜在风险应当引起临床重视,例如术中血流动力学不稳定、术后疼痛、肢体僵硬、肿胀、延长肌力恢复时间和切口愈合时间以及增加下肢静脉血栓发生率等[8-9]。因此,如何有效预防或减轻止血带反应,促进术后机体恢复成为目前临床高度关注的内容。

有研究显示[10],止血带应用时间在60 min以上,就会引发缺血-再灌注损伤,释放大量的氧自由基,造成局部细胞组织损伤,甚至引发肾、肝、肺、心等重大器官功能障碍。本研究显示,观察组t2,t3,t4,t5,t6HR,MAP均低于对照组(P<0.05),提示硫酸镁联合罗哌卡因髂筋膜阻滞可有效减轻止血带反应。分析如下:罗哌卡因髂筋膜阻滞是目前骨科推荐的术中、术后镇痛方式,在超声引导下完成,可有效阻滞股外侧皮神经、股神经、闭孔神经,穿刺点与神经血管的距离较远,安全性更高[11-12]。但单纯罗哌卡因髂筋膜阻滞并不能有效预防、抑制止血带反应,术中患者血压、心率波动幅度较大,一定程度上影响了手术顺利进展[13]。硫酸镁通过拮抗N-甲基D-天冬氨酸受体(NMDA),可抑制钙离子内流,抑制传导纤维活性,延长麻醉阻滞时间及镇痛时间,提高阻滞效率,从而维持术中心率、血压等生命体征稳定[14-15]。

手术引发的缺血再灌注损伤,会刺激机体释放大量的氧自由基,与不饱和脂肪酸产生脂质过氧化反应,导致血清SOD水平降低,血清MDA水平升高[16-17]。另外,术中止血带的应用,还会损伤局部组织细胞,导致大量中性粒细胞浸润,引发炎症反应[18-19]。本研究显示,观察组术后24 h血清SOD高于对照组,血清MDA,IL-6,CRP水平均低于对照组(P<0.05),提示硫酸镁联合罗哌卡因髂筋膜阻滞可抑制氧化应激及炎症因子释放。分析如下:硫酸镁具有镇痛作用,且作用时间较长,可持续、有效地抑制交感神经系统兴奋及应激反应,降低由于氧化应激反应释放的炎症因子水平,抑制氧化因子活性。本研究显示,观察组罗哌卡因累积用量、镇痛泵按压次数均低于对照组(P<0.05)。提示硫酸镁联合罗哌卡因髂筋膜阻滞可提高镇痛效率,减少镇痛泵按压次数,弥补了单纯罗哌卡因髂筋膜阻滞的不足,在TKA术中及术后镇痛、减轻止血带反应方面具有广阔的应用前景。本研究显示,两组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义。提示硫酸镁联合罗哌卡因髂筋膜阻滞的不良反应相对较少,安全性较高,治疗期间出现的低血压、恶心、呕吐、嗜睡、口干等不良反应,无需特殊处理,随着药物的代谢即可自行消退。

综上所述,TKA术中应用硫酸镁联合罗哌卡因髂筋膜阻滞,可维持HR,MAP稳定,减轻由于止血带引发的氧化应激反应、炎症反应,减少麻醉药物用量及镇痛泵按压次数,且患者未出现严重不良反应,安全可靠。