浅谈在新修订的《档案法》背景下的医院档案管理

摘 要：文章分析了国内外医院档案管理的现状，讨论了国内外医院档案的价值，并根据国家最新修订版《档案法》中的相关变化，从多个角度分析完善医院档案管理所需的措施。文章还探讨了贯彻新《档案法》背景下医院档案管理的做法，通过健全档案管理相关制度、推动医院档案的开放与利用、加强医院档案信息化建设、完善档案安全工作机制以及加大档案管理人才的培养力度等措施，推动我国医疗档案规范化管理，提高医疗档案的使用安全性。

关键词：新修订《档案法》；档案管理；医院；信息化建设

中图分类号：G270.7 文献标识码：A

医院档案管理工作是医院信息化管理工作的重头戏，对于提高医院管理效率、医疗质量以及保护患者隐私权等方面具有重要意义。医院档案具有隐私性、敏感性等显著特征，对广大研究人员来说是一个潜在、丰富的社会、行为和经济数据来源。然而，由于医院档案管理的落后状况、缺乏系统的管理制度、《档案法》中规定的档案开发利用年限以及相关法律责任的限制，医院档案管理工作存在许多困难和问题，医疗机构的各种档案资料查阅困难，档案信息难以被充分利用，甚至面临无法保存最终被破坏的风险。

一、国外医院档案管理的现状

美国加州大学圣弗朗西斯科和得克萨斯大学奥斯汀分校的研究团队成员通过创建数字档案和数据库的举措，以应对医院各类档案收藏和技术挑战。他们提出了医学图书馆和档案馆主动保存和开放患者历史数据的重要性和可行性。2017年5月，在纳什维尔举行的健康科学史档案管理员和图书管理员年会上，一个由档案管理员和研究人员组成的小组，讨论了美国全国各地正在努力就怎样才能使受隐私限制的医疗档案更容易作为研究数据被获得。该会议的议题为“保存和提供对历史患者数据的访问”，汇集了来自加州大学圣弗朗西斯科（UCSF）、得克萨斯大学奥斯汀分校（UT）以及约翰·霍普金斯大学（Johns Hopkins University，JHU）的研究者，他们对保护历史的医疗档案有着共同的兴趣，以便通过数字手段发现和访问这些记录。 这三家机构正在致力于保护和提供包含患者信息的医疗记录集合的项目。UCSF 和 JHU 的项目是在大学档案馆和特殊收藏部门开展的，UT的项目位于信息学院，由安德鲁W.梅隆基金会（Andrew W. Mellon Foundation）提供3年76.3万美元的资金。这些项目也解决了类似的隐私和技术挑战，即创建数字档案和数据库，使用户能够发现隐私敏感的手写记录的同时，仍然遵守医疗信息隐私法。在“历史问题”专栏中，来自 UCSF 和 UT 项目的团队成员讨论了为什么保存历史医疗档案（包括那些目前受联邦和州隐私法限制的信息），对于纵向研究和其他需要历史数据的研究至关重要。此外，作者还讨论了在项目中所取得的进展，以展示对隐私信息的收集如何转变为更容易获取和易于使用的主要数据。这两家机构提供访问的方式不同，表明医学图书馆和其他保管人可以为访问历史医疗记录采取多种途径。

二、国内医院档案管理的现状

1.医院档案管理人员素质不高，业务知识不精

医院档案管理缺乏专业培训，很多医院没有为档案管理人员提供专业的培训课程，他们缺乏专业知识和技能，无法保证工作的稳定性。医院没有为档案管理人员提供充足的激励机制，使他们缺乏积极工作的动力。此外，缺乏与医院档案管理相关的法律法规，难以为档案管理人员提供合理的保障。

2.医院档案管理设备设施和技术水平不够先进

医院档案管理缺乏数字化管理，资金限制使医院难以投入大量资金来购置先进的档案管理设备设施。同时，缺乏技术人才，难以保证医院档案管理设备设施的维护和更新。医院档案管理技术滞后，设备设施不先进，管理不严格，设备设施的维护和使用不当，造成设备设施的损坏和提前报废，难以满足现代化医疗的需求。

3.医院档案管理制度不健全，缺乏系统性

医院档案管理缺乏严格的保密制度以及完整的统计和评估制度。医院档案管理在国内大部分医院处于不被重视的状态，因此，医院档案管理者不会完善医院档案管理制度，造成医院档案管理制度不健全，缺乏系统性。

三、历史医院档案的价值

历史医院档案的长期研究价值，在医疗和信息领域，并不是每个人都能轻易看到。为什么要保存大多数人几十年甚至一辈子都无法查看的记录，而且安全存储和提供访问这些档案的成本很高。

根据美国HIPAA隐私法，在美国包含个人健康信息的医疗记录必须在其死亡后50年内关闭用于研究。對于不受联邦隐私法保护或者健康信息隐私法更严格的州，其存储库中的医疗记录限制时间通常更长。然而，仔细检查几个档案医疗记录集合，可以发现这些记录包含了对多种类型的医学和社会科学研究具有巨大潜力的数据。从得克萨斯大学中央州立医院数字图书馆和档案（Central State Hospital Digital Library and Archives，CSH）项目开始，该医院独特的背景和其档案的全面性使该机构的档案收集成为概念验证项目的理想候选，以证明具有有限信息的科学收集可以成为对医学和学术学者具有高价值的可访问数据来源。弗吉尼亚州彼得堡医院成立于美国内战结束时，成为美国第一家专门为非裔美国人服务的收容所。CSH的历史记录可追溯到19世纪60 年代，包括个人患者档案、入院登记和董事会会议记录，其中包含患者的医疗和其他个人信息。 对CSH入院登记数据的初步分析表明，这些记录是历史上非裔美国精神卫生保健的丰富数据来源，而在医学史和当代医学研究中，这是一个很少被研究的领域。目前，非裔美国人在了解精神健康和精神卫生保健方面存在信息差异，部分原因是对少数族裔社区的卫生保健存在系统性的种族偏见以及无法获得针对这些人群的非活跃病历。分析显示，从1870年到1941年，近2万名非裔美国人被接收到CSH住院。对于每一个入院的人，登记册包括十几个类别的人口统计数据，如入院类型、诊断和疾病原因等。在医院成立后的前40年里，大约有5000名患者及220种不同的诊断。CSH项目团队的两名成员对照《精神障碍诊断和统计手册》第5版核对了这些诊断，并将这些不同的诊断归类隶属到8个诊断类别：痴呆、酒精中毒、精神病性障碍、情感障碍、发育障碍、癫痫和“未知诊断”。在当今的精神病学分类系统中，66%的早期诊断将被归类为精神障碍。UCSF也收集了同样引人注目的患者历史数据。

目前，国内各家医院现存历史病历档案的主要使用者是医务工作者用于科研课题研究，并且要在医院伦理委员会部门审核通过并在患者知情同意的基础上开展。首先，医学研究人员和其他寻求汇总历史数据的人，面临的困难就是获得访问大量纸质记录的许可，这些记录往往包含有限的健康信息；其次，还面临着手工汇总数据的挑战。数字化只是通过提供历史文献的数字保存来解决这一研究问题。通过在线查找辅助工具、数据库和目录，医疗记录集合和特定文件的可发现性成为可能。在不损害医疗隐私法的前提下搜索特定的关键词和短语，仍然是健康科学信息学和檔案管理学研究的前沿。医院历史档案有可能成为可搜索和可管理的数据，用于大规模纵向研究。

四、新医改背景下医院档案管理工作的重要意义与重要价值

医院档案管理工作是指对医疗机构产生的各类档案文件开展有效管理和维护的工作。这些档案包括患者的病历、诊断报告、检验结果、手术记录、医嘱、护理记录等，以及医务人员的培训记录、医疗设备维护记录和财务文件等。医院档案管理对提高医疗服务质量至关重要。

1.帮助医务人员了解患者情况

随着医疗技术的不断进步和医疗模式的不断创新，医院档案管理可以为医务人员提供及时、准确的病历信息，有助于医生全面了解患者病史、诊断和治疗情况，从而更好地制定治疗方案，提高诊疗水平，降低误诊率和漏诊率，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

2.对保障医疗安全具有重要意义。

完善的档案管理系统可以确保患者的病历信息完整、准确、可靠，避免因信息不对称或遗漏导致的医疗差错和事故发生。同时，档案管理系统还能够对医疗过程展开全程追踪和记录，一旦出现医疗纠纷，可以及时查证责任，保障医患双方的合法权益，维护医疗秩序和社会稳定。

3.对促进医院信息化建设至关重要。

随着信息技术的飞速发展，医院信息化已成为医疗行业发展的必然趋势。而档案管理作为医院信息化的重要组成部分，不仅可以实现医疗数据的电子化、网络化、智能化管理，还可以为医院决策提供数据支持和科学依据，提高医院管理效率和服务质量，提升医院整体竞争力。

4.对支持医疗质量评估具有重要价值。

医院档案是评价医疗质量的重要依据，通过对患者的病历资料展开系统整理、归类和分析，可以客观评估医疗工作的效果和质量，发现问题和不足，及时采取改进措施，提升医疗服务水平和医疗质量，为医院持续改进和发展提供科学依据和可靠保障。

在新医改背景下，医院档案管理工作的重要意义与重要价值不可低估。只有加强档案管理工作，不断完善档案管理制度和技术手段，才能更好地满足人民群众对优质医疗服务的需求，实现医疗卫生事业的可持续发展和全面进步。

五、新《档案法》背景下医院档案管理的做法探讨

根据国家最新版《档案法》中的相关变化，医院档案管理的做法也可以展开相应的更新完善。

1.健全档案管理相关制度。

建立医院档案工作责任制，明确医疗机构各部门归档范围和档案管理责任，规范档案收集工作，如遇涉密档案参照《档案法》及医疗机构相关保密法规实行档案妥善保管及开发。我国对档案管理制度的探讨起步较晚，应加快脚步探索与完善。要实现档案管理制度的不断创新，需要档案管理人员不断地总结经验，展开探索与研究。

2.推动医院档案的开放与利用

最新版《档案法》将档案向社会开放的期限由30年缩短为25年，并要求档案馆不断完善利用规则，创新服务形式。医院档案管理应加大资金投入，引进运用数字化管理模式的同时，更容易发现医院的数字化历史记录，并随着时间的推移，向广泛的用户提供档案信息，包括医疗机构工作人员、患者家属以及研究人员等。

随着信息技术在档案管理中的广泛应用，只有不断地推动医院档案的开发与利用，才能实现档案管理制度与模式的创新。反之，只有实现了档案管理制度与模式的创新，才能更好地推动医院档案的开发与利用，从而实现双赢的局面。

3.加强医院档案信息化建设

应保障电子档案、传统载体档案数字化成果等档案数字资源的安全保存和有效利用。医院档案提供了丰富的患者历史数据。虽然只是记录了患者个人的经历，但这些数据也说明了医疗保健中更大的历史趋势，使它们具有定性和定量的价值。虽然历史健康信息非常重要，有可能直接为医学、社会、行为和经济科学研究提供信息，但具有自身固有价值的非健康特定数据也体现在这些纸质记录上，并扩展了这些记录的意义。例如，记录病人入院的常规程序的记录通常包括社会经济数据。随着信息技术的不断进步，档案材料中的敏感信息或法律上受限制的信息将更容易被发现和获取，对医疗机构、档案管理人员和信息专业人员来说，保护这些未被充分利用的医院档案信息比以往任何时候都更加重要。因此，医院更要加大对档案信息化建设的投入。

4.完善档案安全工作机制

改善档案保管条件，保障档案信息安全。档案安全切莫“纸上谈兵”。档案安全工作要时刻牢记自身的责任，绷紧“一根弦”。确保档案安全是一个“系统工程”，需要完善档案安全工作机制，全面协调，上下联动，“领导”有领导的职责，“战士”有战士的岗位，务必要各尽其职，一级抓一级，层层落实。

5.加大档案管理人才的培养力度

医疗机构的档案管理人员一直处于比较尴尬的地位。他们不属于医疗技术专业人员，隶属的部门科室可以说是辅助岗位，在职称聘任及业务提升方面不属于医疗机构优先考虑的范围，使得医疗机构的档案管理人员要么缺乏工作动力，要么纷纷申请转岗，很难保证档案管理人员工作的延续性。然而，随着时代的变化及发展，医疗机构的档案管理人员也起着至关重要的作用，医院必须重视对档案管理人才的培养，加大对档案管理人才的培养力度。随着信息技术的不断发展，我国医疗部门的档案管理已朝着信息化档案管理的方面迈进，档案管理工作已不再是以前管好档案室的门和管住档案室铁皮柜这么简单的工作。如今的档案管理信息化建设不仅要求管理人员具备管理知识，还要具备扎实、全面的信息技术能力和专业水平。培养信息化档案管理人才时，医院要注重创新性和创造性，并要在长期的档案管理工作岗位上实践摸索，总结经验和心得，从而使医疗档案信息化建设能够不断向前推进。

医院应不断加强档案工作人才培养和队伍建设，推动档案科技进步，促进档案领域国际交流与合作，支持社会力量参与档案事业，使我国的医疗档案管理朝着更好的方向发展，推动我国医疗档案管理规范化水平，提高医疗档案的使用安全。

参考文献：

[1]Department of Health and Human Services（US）Modifications to the HIPAA privacy， security， enforcement， and breach notification rules under the Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act and the Genetic Information Nondiscrimination Act; other modifications to the HIPAA rules.final rules.Fed Regist，2013Jan 25；78（17）：5565-702.[PubMed][Google Scholar].

[2]Wailoo K. How cancer crossed the color line. New York， NY： Oxford University Press; 2011. [Google Scholar].

[3]王宇宁，张 岚，田 雪.对卫生系统档案管理信息化建设的几点思考[J].黑龙江档案，2021（06）：94-95.

[4]杨建军，积极构建新形势下的档案工作新安全[J].机电兵船档案，2017（03）：4-8.

[5]马海燕.对贯彻新《档案法》创新档案工作机制的思考[J].档案管理，2022（03）：81-82.

（作者单位：江西省精神病院）

基金项目：江西省卫生健康委科技项目“江西省精神科住培学员培训流程及档案管理优化的调查研究”（202140097）。

作者简介：程茜（1985—），女，汉族，重庆人，硕士，馆员，研究方向：档案管理。