MOTOmed智能训练系统、减重步态训练联合中医治疗对卒中后偏瘫患者康复的影响※

段亚男 梁雪琴 潘芳芳 李 娜 张香玉

(1.河北省沧州市人民医院康复医学科,河北 沧州 061000;2.河北省沧州市人民医院病案室,河北 沧州 061000;3.河北省沧州市人民医院门诊部,河北 沧州 061000;4.河北省沧州市人民医院神经内科,河北 沧州 061000)

卒中为突然发生的脑血液循环障碍性疾病[1-2]。临床将卒中分为缺血性卒中与出血性卒中[3]。卒中为临床常见病、多发病,在中老年人群中较为常见,具有死亡率、致残率、复发率高的特征,已成为我国重要公共卫生问题[4]。《中国心血管健康与疾病报告2020概要》指出卒中已成为我国第一位的死亡原因,成为我国居民过早死亡的首要原因[5]。随着全国人口老龄化进程的加快,卒中的发病率也逐年增高。随着卒中患者数量的不断增多,卒中后康复也成为诊疗工作的重要内容。MOTOmed智能训练系统为一种智能电动运动系统,能增加患者下肢肌力,刺激肢体关节觉与位置觉,改善患者运动感觉,增加关节稳定性与协调性,改善患者平衡能力[6-7]。减重步态训练能对患者的脊髓步行中枢模式产生刺激作用,从而改善患者步行能力[8]。MOTOmed智能训练系统与减重步态训练在改善卒中偏瘫患者的肢体功能、运动能力及平衡力等方面具有积极作用。随着医学模式的不断改变,患者的康复要求也逐渐提高[9]。中医治疗能改善卒中患者后遗症[10]。2021年1月至2022年12月,我们采取中西医结合的管理方案,应用MOTOmed智能训练系统、减重步态训练及中医治疗卒中后偏瘫60例,并与MOTOmed智能训练系统联合减重步态训练治疗60例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院康复医学科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组60例,男38例,女22例;年龄41～65岁,平均(52.52±6.63)岁;卒中病程1～6个月,平均(2.65±0.33)个月;偏瘫病程3～10周,平均(7.41±1.34)周;卒中类型:出血型18例,梗死型42例;偏瘫患侧:左侧34例,右侧26例;体质量指数(BMI)23.65±2.87。对照组60例,男37例,女23例;年龄42～64岁,平均(52.49±6.54)岁;卒中病程1～6个月,平均(2.67±0.34)个月;偏瘫病程3～10周,平均(7.39±1.23)周;卒中类型:出血型16例,梗死型44例;偏瘫患侧:左侧32例,右侧28例; BMI 23.69±2.84。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11],经临床症状、病史、实验室、影像学等检查确诊为卒中后偏瘫。

1.2.2 纳入标准 年龄18～80岁;为初次、单侧发病但无神经功能障碍且处于康复期;患者对研究知情同意并签署同意书;患者无治疗禁忌证。

1.2.3 排除标准 患者存在脑部肿瘤、癫痫等其他可能影响研究结果的疾病;患者发病前存在肢体功能障碍或肢体残疾等情况;患者存在不可控制的糖尿病、高血压等;患者合并严重的心、肝等脏器器质性病变;患者存在认知、智力、精神等方面问题;患者有导致癫痫发生的药物依赖情况。

1.3 治疗方法 2组均予常规治疗,包括神经营养、抑制血小板聚集、调脂、控糖、降压及相应对症治疗等。

1.3.1 对照组 予MOTOmed智能训练系统联合减重步态训练。①MOTOmed智能训练:患者取仰卧位,使用MOTOmed Letto(德国RECK公司)实施双下肢环转运动。患者达到坐位平衡一级动态平衡后,协助其进行坐位下的下肢环转运动。后依据患者的耐受情况,进阶至MTORmed viva2 运动模式,该模式包括主动与被动两种。患者依据自身肌力恢复及耐受情况选择适宜的阻力进行抗阻训练。每次20 min,每日2次,每周6天。②减重步态训练:使用减重步态训练仪(G-JZB-05型,常州市钱璟康复器材有限公司)实施训练。设置平板坡度为0°,速度为0.2～0.5 m/d,初始减重量为30%。依据患者的功能锻炼适应情况,减重量逐渐为0%～15%,同时调整平板坡度至适宜。每次30 min,每日1次,每周6天。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上应用中医治疗。

1.3.2.1 隔药灸法 将养心健脾方(药物组成:人参、黄芪、当归、合欢皮、枳壳、牡蛎)磨粉,加入黄酒调制成膏状备用。艾灸前将膏药均匀涂抹于空白穴位贴处,要求膏药高出穴位贴0.5 cm,将其贴于神阙、关元、脾俞(双侧)位置,每日上午巳时(9:00～11:00)开始艾灸,每次10～15 min,以促进脾胃功能恢复。合并肢体功能障碍者加委中、足三里;合并吞咽功能与语言功能障碍者加大椎、膻中、天突、风府;合并便秘患者加气海;合并失眠患者加涌泉、神门。

1.3.2.2 半导体激光穴位照射 使用半导体激光治疗仪(LASEmaR1500型,上海聚慕医疗器械有限公司),设置波长660 nm,功率 30 mW,对患者穴位直接照射。患者上肢瘫痪选尺泽、曲池、手三里、合谷、肩髎、外关;下肢瘫痪选血海、三阴交、足三里、阴陵泉、阳陵泉、环跳。双侧穴均取双侧,每次照射20 min,每日1次,10次为1个疗程,共照射3个疗程。

1.3.2.3 耳穴贴压 选择脾、胃、三焦进行耳穴贴压,每日上午巳时(9:00～11:00)开始。首先使用酒精对患者单侧耳穴部位进行常规消毒,待干后将粘贴有王不留行的胶布贴于上述耳穴部位,使用拇指、示指进行对侧揉按,力度由轻至重,待患者自感酸麻胀痛得气感为宜,每穴每次按压3～5 s,共3～5次。合并吞咽功能障碍与语言功能障碍者,加脑干、皮质下、咽喉、舌、心;合并抑郁与失眠者,加神门、交感、心、皮质下。

1.3.2.4 中药热敷 药物组成:人参12 g,黄芪20 g,当归20 g,合欢皮20 g,枳壳15 g,牡蛎15 g,地龙15 g,红花10 g,川芎15 g,桃仁15 g,甘草6 g。水煎取汁1000 mL。将棉质毛巾浸透,拧干至不滴水后,放入微波炉中加热30 s,温度45 ℃左右,热毛巾敷于患者腹部20 min后,再次加热分别敷于患者上肢及下肢关节处,每关节5 min,每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗30天。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 肌张力 参照《康复功能评定学》[12]对患者肌张力评估。0级:肌张力处于正常水平;1级:肌张力轻微上升;2级:肌张力中度上升;3级:肌张力重度上升;4级:患者肌张力达僵直状态。

1.4.2 肌电图 对患者偏瘫侧下肢进行表面肌电图检查。患者俯卧位,下肢中立位,软垫支撑患者脚踝部位,膝关节屈曲120°,患者比目鱼肌肌腹常规消毒后粘贴电极片,监测H波最大波幅(Hmax)、M波最大波幅(Mmax),计算H波/M波最大波幅(H/Mmax)。

1.4.3 患肢周围神经电生理 患者平卧位,用表面电极对患侧腓总神经、胫神经的运动神经传导速度(MCV)及感觉神经传导速度(SCV)进行测定。

1.4.4 肢体功能 采用 Fugl-Meyer 系统运动功能评分标准[13]对患者运动功能进行评估,包括上肢运动功能、下肢运动功能两个方面,上肢运动功能总分66分,下肢运动功能总分34分,总分100分,评分越低说明患者运动功能越差。

1.4.5 日常生活能力 使用Barthel 指数(Barthel index,BI)评分量表[14]对2组患者生活能力进行评估,评估内容包括进食、转移、修饰等共10个维度。量表满分100分,评分越高说明生活能力越好。

1.4.6 步行功能 使用Holden 步行功能分级标准[15]评价患者步行能力。0级:患者无步行能力;1级:患者步行时需接受大量且持续性帮助;2级:患者步行时需少量帮助;3级:患者步行时需专人监护或语言指导;4级:患者能独立在平整地面行走;5级:患者在日常生活中完全能够独立行走。

1.4.7 步态 使用偏瘫步态分析评价量表[16]评价患者的步态,总分26分,得分越高说明步态状况越好。

1.4.8 生活质量 使用简明生活质量量表(SF-36量表)[17]评估患者生活质量,量表包括生理与精神健康2个领域,心理健康、精力、躯体功能等8个维度,36个条目,每维度0～100分,得分越高则功能状况越好,将2个领域涉及的维度总分相加,取平均值,得到领域得分,得分越高说明生活质量越好。

2 结果

2.1 2组治疗前后肌张力比较 表1数据经Ridit分析,治疗组治疗后肌张力水平优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肌张力比较 例

2.2 2组治疗前后肌电图指标比较 2组治疗后Hmax、Mmax、H/Mmax均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组Hmax、Mmax、H/Mmax均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肌电图指标比较

2.3 2组治疗前后患肢周围神经电生理学指标比较 2组治疗后腓总神经MCV、SCV及胫神经MCV、SCV均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组腓总神经MCV、SCV及胫神经MCV、SCV均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后患肢周围神经电生理学指标比较

2.4 2组治疗前后肢体运动功能及日常生活能力评分比较 2组治疗后肢体运动功能及日常生活能力评分均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组肢体运动功能及日常生活能力评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后肢体运动功能及日常生活能力评分比较 分,

2.5 2组治疗前后步行功能及步态评分比较 2组治疗后步行功能及步态评分均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组步行功能及步态评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后步行功能及步态评分比较 分,

2.6 2组治疗前后生活质量评分比较 2组治疗后生活质量评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后生活质量评分比较 分,

3 讨论

卒中对我国居民生命健康危害极大,国家卫生健康委员会防治工程委员会正在大力推动卒中中心建设,完善卒中的三级康复治疗体系,其中多学科联合康复治疗机制是关注的焦点。《中国脑卒中早期康复治疗指南》中也建议对卒中患者应当实施多学科团队联合的卒中单元管理[18]。卒中后偏瘫患者患侧肢体运动功能恢复,保证肢体运动的自然化,是临床诊疗与康复的最终目的。对卒中后偏瘫患者来说,传统康复训练模式单一枯燥,短期效果不明显,从而导致患者产生负性情绪,部分患者甚至抗拒治疗。本研究患者应用MOTOmed 智能训练系统、减重步态训练及中医治疗方案,肢体功能恢复、肌力恢复、神经恢复等效果满意。

3.1 MOTOmed智能训练系统和减重步态训练对偏瘫患者肢体功能的影响 本研究结果显示,MOTOmed智能训练系统和减重步态训练治疗的患者肢体功能康复效果明显提高,患者肌张力水平,比目鱼肌肌腹Hmax和Mmax,腓总神经和胫神经MCV、SCV、运动能力及日常生活能力、步行功能及步态评分均较治疗前明显改善(P<0.05)。减重步态训练为一种将步行任务作为基础的动态训练方法,患者立位平衡达标后方可进行减重步行训练。而MOTOmed 智能运动系统为电动运动系统,可增加患者的下肢肌力,对患肢的关节觉与位置觉产生有效刺激,从而改善患者的运动感觉。持续且重复的训练能够改善患者的膝关节、踝关节、髋关节稳定性与协调性,从而改善患者的平衡及运动能力。田建等[19]研究认为,MOTO智能运动训练联合镜像疗法能有效改善卒中恢复期患者的肢体运动功能,并可改善大脑皮质运动区μ波。斜坡下减重步行训练能改善患者步态评分,与本研究结果一致[20]。另有研究将MOTOmed智能运动训练与减重步态训练联合应用于卒中后偏瘫患者的康复管理中,结果发现患者的肌张力水平、比目鱼肌肌腹Hmax和Mmax、腓总神经和胫神经MCV、SCV、运动能力及日常生活能力、步行功能及步态评分明显改善[21],与本研究结果一致。

3.2 中医治疗效果 本研究结果显示,治疗组患者肌张力水平、比目鱼肌肌腹Hmax和Mmax、腓总神经和胫神经MCV及SCV、运动能力及日常生活能力、步行功能及步态评分均高于对照组,提示中医治疗能促进卒中后偏瘫患者的康复效果。《灵枢·刺节真邪》谓“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”。论述了卒中后遗症的发生原因,并将其命名为“偏枯”,气血运行失调,血脉不畅为其病因。卒中属于本虚标实证,清代叶天士认为其“乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”(《临证指南医案·中风》),论述了卒中及其后遗症的发生与患者气血亏虚、肝阳上亢有关。脾胃功能衰退与卒中的发生也有关,脾胃乃后天之本,“得谷者昌,失谷者亡”“五脏六腑皆禀气于胃”。脾胃功能的盛衰与人体生长、发育与衰老均密切相关。脾胃位于中焦,连下通上,是气机升降枢纽,脾胃升降异常则气血逆乱,运行异常,导致痰挟风、瘀、火、毒流窜经络,阻痹经络,蒙蔽心神,故而发生舌强语謇、肢体偏废不用、神志障碍等证。因此,本研究认为对卒中后遗症患者,应以“健脾调神”为原则予以治疗。

本研究中使用隔药灸法养心健脾方健脾益气,养心补血,与卒中发生的病因病机相符。艾灸带来的温热效应可促进药物的透皮吸收,直达穴位,产生刺激,进而调节脏腑、经络、神经功能与血液循环[22-29]。选择神阙、关元、脾俞,健脾养胃,培补元气,神阙配关元又可温补肾阳。半导体激光穴位照射能刺激穴位产生生物电,促进肌肉反复收缩,改善其生理功能,还能降低血小板活性,降低血液黏稠度,改善局部血液循环,清除自由基,从而改善患者神经兴奋性与传导力,恢复患者大脑对运动的精准控制能力,提高患者平衡力与稳定性[30-32]。针对上肢和下肢功能障碍选择不同的穴位,可提高穴位刺激的针对性。尺泽、曲池、手三里、合谷、肩髎、外关、血海、三阴交、足三里、阴陵泉、阳陵泉、环跳联合刺激可调理肠胃,补气益血,活血通络,祛风止痛。半导体激光穴位照射为对症治疗,直接作用于患肢穴位、神经与肌肉,从而改善患者肢体功能。中医学理论中,耳与人体五脏六腑均存在密切联系,刺激对应的耳穴即可调节脏腑功能,起到防病治病的作用[33-34]。耳穴贴压则以上述理论为基础进行操作,通过耳穴刺激耳产生神经冲动,从而调节对应的脏腑,增强对应脏腑的功能。本研究所选耳穴脾、胃、三焦能调节脾胃功能,促进脾胃运化水谷精微能力,为机体提供充足营养,以恢复机体功能。中药局部热敷腹部可刺激胃肠道蠕动,有效增强脾胃功能。中医综合治疗不仅关注患者肢体偏瘫症状,还可调节患者的机体生理功能,因此患者生活质量提高,高于治疗前及对照组。

综上所述,卒中后偏瘫患者应用MOTOmed智能训练系统联合减重步态训练能改善其运动功能与生活质量,同时应用中医治疗能更好地提高患者肢体功能与日常生活能力,患者肌力、神经传导速度、平衡力、生活质量改善程度更高。