小青龙汤合三子养亲汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘风寒袭肺证临床观察

凌钦亮 吴杰妍 李云海

(广州中医药大学第三附属医院儿科,广东 广州 510000)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)以反复咳嗽为主要临床表现,发病机制尚未完全阐释清楚[1]。调查显示,CVA在儿童中有较高发病率,因环境、饮食等因素影响而呈持续升高趋势[2]。由于CVA病理生理改变同哮喘相似,故易被误治,致病情加重。治疗方面,现代医学常选用支气管扩张剂、激素等药物,但是随着用药时间延长,常发生副作用,且单药治疗有较高的复发率[3]。中医学在治疗咳、哮方面已积累了丰富的经验。小青龙汤是主治外寒内饮的效验方剂,能解表祛寒,宣肺逐饮[4]。三子养亲汤能降逆消滞,温肺化痰[5]。2019年4月至2021年4月,我们在西医常规治疗基础上应用小青龙汤联合三子养亲汤治疗小儿CVA风寒袭肺证 46例,并与西医常规治疗46例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部92例均为我院儿科就诊患儿,按照随机数字表法分为2组。治疗组46例,男24例,女22例;年龄7～12岁,平均(10.04±1.31)岁;病程1～6个月,平均(3.14±1.27)个月;分期[6]:急性期12例,缓解期34例。对照组46例,男28例,女18例;年龄7～12岁,平均(9.86±1.37)岁;病程2～7个月,平均(3.38±1.36)个月;分期:急性期14例,缓解期32例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[6]。急性期:剧烈咳嗽、胸闷气短、呼吸急促、呼吸困难等;缓解期:轻微咳嗽,无其他明显症状。中医诊断参照《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘(制订)》[7],辨证为风寒袭肺证,证见咳嗽,哮鸣,怕冷,鼻塞且流清涕,痰液质稀色白,面色淡白,咽痒,舌淡胖,苔白,脉浮紧。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准;年龄5～12岁;本研究已通过医院医学伦理委员会批准,患儿监护人自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 患精神疾病;肿瘤患儿;肝、肾等重要脏器功能不全;已知对本研究药物过敏。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。急性期:吸入用布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd,进口药品注册标准JX20090060),起始剂量0.5 mg/次,维持剂量0.25 mg/次,每日2次雾化吸入。缓解期:孟鲁司特钠咀嚼片[Merck Sharp &Dohme Ltd.(杭州默沙东制药有限公司分装) ,国药准字J20130054]5 mg,每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加小青龙汤合三子养亲汤。药物组成:炙麻黄5 g,白芍5 g,茯苓5 g,杏仁5 g,地龙5 g,桂枝12 g,细辛3 g,干姜3 g,法半夏9 g,炙甘草9 g,五味子6 g,陈皮6 g,紫苏子15 g,芥子10 g,莱菔子10 g,厚朴10 g,前胡10 g,桑白皮10 g,旋覆花10 g,川芎3 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①肺功能比较。治疗前后用儿童肺功能仪(德国耶格公司)测定用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼气容积(FEV1)、最大呼气峰流速(PEF)。②气道高反应性比较。治疗前后用儿童肺功能仪(德国耶格公司)检测气道高反应性,观察指标包括气道初始阻力、基础呼吸传导率、最小诱发累积剂量、促使呼吸阻力增加至基础值135%所消耗组胺累积剂量(PD35)。③血清白细胞介素4(IL-4)、IL-5及外周血嗜酸性粒细胞(EOS)水平比较。治疗前后用酶联免疫吸附法检测血清IL-4、IL-5水平,用全自动血液分析仪(Cell-Dyn 3500R型,美国雅培制药有限公司)检测外周血EOS。④复发情况比较。2组疗程结束后随访12周,统计痊愈患者复发率,以再次出现CVA症状或体征判定为复发。⑤安全性评估。一般项目:体温、心率等;三大常规:血常规、尿常规、粪常规;肝功能检查等。同时记录2组治疗期间头晕、恶心、咽部不适等不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 痊愈:咳嗽等临床症状均消失,不再发作;显效:咳嗽等临床症状明显减轻;有效:咳嗽等临床症状部分改善;无效:咳嗽等临床症状无改善或加重[7]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率91.30%(42/46),对照组总有效率76.09%(35/46),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后肺功能指标比较 2组治疗后FVC、FEV1、PEF均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组FVC、FEV1、PEF均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肺功能指标比较

2.3 2组治疗前后气道高反应性比较 2组治疗后最小诱发累积剂量、PD35均较本组治疗前增加(P<0.05),治疗后治疗组最小诱发累积剂量、PD35均大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后气道高反应性比较

2.4 2组治疗前后血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平比较 2组治疗后血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平比较

2.5 2组复发情况比较 治疗组复发率33.33%(8/24),对照组复发率88.24%(15/17),治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组安全性评估 对照组3例在初服药物时有轻度头晕表现,未经任何处理,2天后不适表现消失。治疗组无药物相关不良反应发生。

3 讨论

CVA是儿科较多见的呼吸道疾病,其发病与遗传、免疫、外界环境等有关,且患儿常有家族史和过敏史,但其发病机制目前尚不明确,多数研究认为与典型哮喘的发病机制相似,即主要以慢性气道炎症、气道高反应性、高敏感性为本质,其病理改变主要包括呼吸道黏膜受损、气道重塑、咳嗽受体敏感性增加等[8]。若患儿无法得到及时、准确的诊治,病情在不受控制情况下持续加重,易进展成哮喘,不利于患儿健康。故降低气道炎症及气道高反应性是治疗的有效方法,绝大部分CVA患儿经西医常规治疗后,症状虽减轻,病情在一定程度上得到控制,但复发率高,此外考虑到CVA患儿年龄普遍较小,正处于发育的关键时期,频繁使用β2受体激动剂、激素等药物,娇嫩脏腑耐受性较差,易引起副反应,反而降低疗效,无法达到预期治疗目标[9-10]。

中医学将小儿CVA归为“咳嗽”“哮病”“风咳”等范畴[11-13]。《幼科发挥》载“或有喘疾……天冷而发,发则连贯不已……发过如常,也有复发”。CVA病因包括两大方面,内因责之于小儿先天不足,肺脾肾功能失调,痰饮伏留;外因责之于寒热失调、接触异物、饮食生冷等。本病多由外邪引发,内外合邪而发病,病理因素主要有风、痰、瘀、虚,四者相互作用,虚实兼夹,使病情迁延,反复难愈。小儿脏腑娇嫩,复感风寒,邪客于肺,郁久化热,痰浊阻肺,肺失宣肃,正气日损,发为咳嗽。治宜疏风散寒,解痉止咳。本研究选用小青龙汤合三子养亲汤治疗小儿CVA,其中炙麻黄、白芍、茯苓、杏仁、地龙、桂枝、细辛、干姜、法半夏、炙甘草、五味子、陈皮为小青龙汤组方,炙麻黄发汗祛寒,宣肺平喘,主治伤寒表实;白芍敛阴止汗;茯苓利水渗湿;杏仁降气,止咳,平喘;地龙清肺平喘;桂枝发汗祛寒;细辛解表祛寒,宣肺逐饮;干姜温肺化饮,和胃祛寒;法半夏降逆止咳,除痞消痰;炙甘草润肺清热,补中益气;五味子缓急收敛,益气生津;陈皮燥湿化痰。全方用药得当,散收同存,升降并施,共奏解表祛寒、宣肺逐饮功效,肺气宣降,CVA相关症状皆消。现代药理研究证实,麻黄碱等成分通过改变肾上腺素、过敏介质等释放,能有效解除支气管痉挛[14];桂枝醛能显著抑制免疫球蛋白E引起的肥大细胞脱颗粒反应,继而产生抗变态反应效应[15];干姜的醚提取物具有抗炎效应[16]。紫苏子、芥子、莱菔子、厚朴、前胡、桑白皮、旋覆花、川芎为三子养亲汤组方,紫苏子降气消痰,定咳平喘;芥子温肺豁痰;莱菔子降气消痰;厚朴消痰下气;前胡降气消痰;桑白皮泻肺平喘;旋覆花降气消痰,除痞止呕;川芎行气祛风。诸药合用,降逆平喘。现代药理研究证实,紫苏子主要成分能松弛支气管平滑肌,起到祛痰、平喘作用[17];芥子有抗真菌作用,另外芥子苷水解物能作用于胃黏膜,反射性促进支气管分泌,发挥祛痰作用[18]。

本研究结果显示,治疗组总有效率91.30%,高于对照组的76.09%(P<0.05);治疗组复发率33.33%,低于对照组的88.24%(P<0.05)。说明小青龙汤联合三子养亲汤治疗小儿CVA风寒袭肺证疗效显著,且能降低复发率。原因可能是中医论治小儿CVA从整体观念出发,强调治病求本,调理个体全身功能状态,扶正固本,增强整体免疫功能,故不易复发。

FVC、FEV1、PEF是临床常用的肺功能评估指标,可反映大气道功能,其中FVC可反映气道阻塞情况,FEV1、PEF均是反映气道阻力的重要参数,敏感性较高,临床应用广泛[19]。本研究结果显示,2组治疗后FVC、FEV1、PEF均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组FVC、FEV1、PEF均高于对照组(P<0.05)。说明小青龙汤联合三子养亲汤治疗小儿CVA,有助于改善肺功能。可能是由于小青龙汤联合三子养亲汤均重在理肺平喘,能很好地恢复肺之肃降功能。

最小诱发累积剂量、PD35均反映气道敏感性,是常用的气道高反应性评价指标[20-21]。本研究结果显示,治疗后治疗组最小诱发累积剂量、PD35均大于对照组(P<0.05)。说明小青龙汤联合三子养亲汤治疗小儿CVA,有助于改善气道高反应性。

CVA发生后患儿普遍存在或轻或重的气道慢性炎症,损伤支气管黏膜,进而刺激迷走神经,具体表现为频繁咳嗽[22]。因此,通过观察EOS、IL-4、IL-5等炎症标志物水平变化,能较好地判断机体气道炎性反应程度。本研究结果显示,治疗后治疗组血清IL-4、IL-5、外周血EOS水平均低于对照组(P<0.05)。说明小青龙汤联合三子养亲汤治疗小儿CVA,有助于调节血清IL-4、IL-5和外周血EOS水平。

综上所述,小青龙汤联合三子养亲汤治疗小儿CVA风寒袭肺证疗效显著,能改善患儿肺功能,降低气道高反应性,调节血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平,且能降低复发率,值得临床推广应用。