在人工关节置换术中应用聚维酮碘溶液冲洗预防术后感染效果的Meta分析

严坤,张子义,冉建

(新疆医科大学第六附属医院,新疆 乌鲁木齐 830002)

人工关节置换术后假体周围感染是极其严重的并发症[1]。尽管在预防术后感染方面医务工作者做出了巨大努力,但目前人工关节置换术后假体周围感染的发生率仍有0.3%～1.9%[2]。引起人工关节置换术后感染的因素主要有患者自身因素和手术因素,前者包括肥胖、糖尿病、营养不良和吸烟等,后者包括预防性应用抗生素的种类和使用方法、皮肤准备、手术室环境、手术时间及切口冲洗等[3]。冲洗液冲洗能够最大限度地减少细菌感染,是预防假体周围感染的有效措施,具有低成本、高效益的特点[4]。目前,常用的冲洗液有生理盐水、氯已定溶液、聚维酮碘溶液等[5-6]。聚维酮碘溶液冲洗是临床上常用的预防术后感染的方法。有研究[4]表明,在普外科手术中采用聚维酮碘溶液冲洗能够有效预防术后感染。然而,人工关节置换术与普外科手术存在差异,假体周围感染也具有特殊的病理表现[7-8]。聚维酮碘溶液冲洗预防人工关节置换术后感染的效果目前尚存在争议[5-6,9]。为此,我们对相关研究进行了系统评价,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

应用计算机检索中国知网、万方数据库、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中关于在人工关节置换术中应用聚维酮碘溶液冲洗预防术后感染的对比研究文献,检索时限均为建库至2023年11月1日。中文检索词包括全关节置换术、全髋关节置换术、全膝关节置换术、假体周围感染、切口感染、冲洗、灌洗、聚维酮碘、碘伏,英文检索词包括total joint arthroplasty、total knee arthroplasty、total hip arthroplasty、total knee replacement、total knee replacement、periprosthetic joint infection、wound infection、povidone-iodine、betadine。采取主题词与自由词相结合的方式检索,并根据数据库的检索特点调整检索策略。

1.2 文献筛选

根据文献纳入和排除标准对检索到的文献进行筛选。

1.2.1文献纳入标准 ①国内外公开发表的随机对照试验及非随机对照试验;②研究对象为采用人工关节置换术治疗的患者;③试验组术中采用聚维酮碘溶液冲洗,对照组术中采用其他冲洗液冲洗;④结局指标至少包括总感染发生率、假体周围感染发生率、浅层感染发生率、切口延迟愈合或不愈合发生率及二次手术率中的1项。

1.2.2文献排除标准 ①无法获取全文的文献;②研究数据不完整的文献;③重复发表的文献。

1.3 数据提取及质量评价

由2名研究人员分别独立进行数据提取和纳入研究的质量评价,遇到分歧,通过讨论或由第3位研究者协助裁定。提取第1作者姓名、发表年份、研究类型、样本量、年龄、干预方法、随访时间、结局指标等信息,数据提取后进行交叉核对。采用Jadad量表[10]评价随机对照试验的质量,采用非随机研究方法学评价指标(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[11]评价非随机对照试验的质量。

1.4 数据统计

采用RevMan5.3软件进行数据统计分析。总感染发生率、假体周围感染发生率、浅层感染发生率、切口延迟愈合或不愈合发生率及二次手术率均以OR作为综合效应量。采用I2定量判断异质性大小,I2<50%表明各项研究之间不具有明显异质性,采用固定效应模型进行Meta分析;I2≥50%表明各项研究之间具有明显异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果

共检索到601篇文献,通过逐层筛选,最终纳入14篇文献[5-6,12-23]。文献筛选流程图见图1。

1)601篇文献分别来源于中国知网(n=121)、万方数据库(n=113)、Web of Science(n=154)、PubMed(n=114)、Embase(n=99)。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的14项研究共涉及61 471例患者,其中试验组20 110例、对照组41 361例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

1项研究[5]为随机对照试验,Jadad量表评分为5分;13项研究[6,12-23]为非随机对照试验,MINORS评分为13～18分,中位数为16分。

2.4 Meta分析结果

2.4.1总感染发生率 14项研究[5-6,12-23]报道了总感染发生率,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,试验组总感染发生率与对照组比较,差异无统计学意义(图2)。

图2 总感染发生率的Meta分析森林图

2.4.2假体周围感染发生率 9项研究[6,13-17,19-20,23]报道了假体周围感染发生率,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,试验组假体周围感染发生率与对照组比较,差异无统计学意义(图3)。

图3 假体周围感染发生率的Meta分析森林图

2.4.3浅层感染发生率 4项研究[15-16,19,23]报道了浅层感染发生率,各项研究之间不具有明显异质性;固定效应模型分析结果显示,试验组浅层感染发生率低于对照组(图4)。

图4 浅层感染发生率的Meta分析森林图

2.4.4切口延迟愈合或不愈合发生率 4项研究[14,16-17,23]报道了切口延迟愈合或不愈合发生率,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,试验组切口延迟愈合或不愈合发生率与对照组比较,差异无统计学意义(图5)。

图5 切口延迟愈合或不愈合发生率的Meta分析森林图

2.4.5二次手术率 5项研究[6,12,14,17,21]报道了二次手术率,各项研究之间不具有明显异质性;固定效应模型分析结果显示,试验组二次手术率与对照组比较,差异无统计学意义(图6)。

图6 二次手术率的Meta分析森林图

2.5 发表偏倚分析结果

基于总感染发生率的发表偏倚分析结果显示,14项研究的漏斗图两侧基本对称,提示存在发表偏倚的可能性较小(图7)。

图7 基于总感染发生率的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

预防人工关节置换术后假体周围关节感染是骨科临床面临的重要挑战之一。聚维酮碘溶液在临床上广泛应用于术前术者手部消毒、术区皮肤消毒,术中切口浸泡、冲洗,术后切口消毒等,具有杀菌效果显著、价格便宜等优点[23]。有研究[24]表明,聚维酮碘溶液的杀菌活性高于葡萄糖酸氯己定溶液和万古霉素溶液。王利宏等[25]研究发现,对于发生假体周围感染但不能进行二次手术清创治疗的患者,可选择聚维酮碘溶液间断灌洗进行治疗。然而,相关研究的结果显示,游离碘具有细胞毒性,会影响软骨细胞、成骨细胞的增殖与分化[26-28];聚维酮碘溶液冲洗引起的全身性碘吸收可能导致甲状腺或肾功能障碍[29-30]。此外,目前在人工关节置换术中应用聚维酮碘溶液冲洗预防术后感染的效果尚存在争议。Brown等[13,21]的研究结果显示,聚维酮碘冲洗组患者的感染发生率显著低于生理盐水冲洗组。Labrecque等[31]研究发现,相较于莫匹罗星,聚维酮碘更适合于术中关节腔注入。Hernandez等[6,12]的研究结果表明,采用聚维酮碘溶液冲洗并不能降低人工关节置换术后感染的发生率。本研究结果显示,在人工关节置换术中应用聚维酮碘溶液冲洗,在术后总感染发生率、假体周围感染发生率、切口延迟愈合或不愈合发生率、二次手术率等方面与其他冲洗液的效果相当,但浅层感染发生率低于其他冲洗液。

现有证据表明,与其他冲洗液相比,在人工关节置换术中应用聚维酮碘溶液冲洗并不能显著减少术后假体周围感染和切口延迟愈合或不愈合的发生,但能减少术后浅层感染的发生。本研究仅纳入了1项随机对照试验,所得结论尚需更多高质量的随机对照试验进一步验证。