基于现代文献分析慢性骨病的核心病机

颜炎,梁志,陈卫衡

(北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)

骨与关节及其相关肌肉反复损伤或迁延不愈逐渐形成的慢性骨科疾病,即慢性骨病。慢性骨病涵盖范围较广,但具有共同的病理基础和病机特点[1],如颈腰椎病、股骨头坏死、膝骨关节炎及骨质疏松症等诸多骨伤科慢性疾患都属于该范畴[2-3]。中医治疗慢性骨病历史悠久,具有独特优势。辨证是中医遣方用药的依据,但目前对于“证”的辨识存在缺少规范化标准或表述不清晰的问题[4],导致难以形成可推广应用的慢性骨病中医治疗方案,这也进一步加剧了中医药防治慢性骨病的难度。辨证论治作为中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,其核心在于审察病机[5]。病机是包含疾病病因、病性、病位、病势等的变化及其机制。正如著名中医学家岳美中所说:“凡是一种疾病,必定有它一种贯穿在疾患从产生到消灭整体过程中起决定性作用的基本矛盾。”[6]这种基本矛盾就是疾病的核心病机[7]。可见,从核心病机层次解析辨证过程,符合中医临床辨证思维的认识过程。核心病机既能体现疾病的本质,又能反映主要症状。因此,本研究旨在基于现代文献分析慢性骨病的证型、证素分布规律,归纳总结慢性骨病的核心病机。

1 资料与方法

1.1 文献检索

选取颈椎病、腰椎间盘突出症、股骨头坏死、膝骨关节炎及骨质疏松症5种慢性骨病,在中国知网、万方数据库、维普网检索这5种疾病的相关文献,检索时限均为建库至2022年12月31日。颈椎病文献的检索词为颈椎病、椎动脉型颈椎病、神经根性颈椎病、脊髓型颈椎病、交感型颈椎病、CSD、颈痹;腰椎间盘突出症文献的检索词为腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出、腰突、LDH、腰痹;股骨头坏死文献的检索词为股骨头坏死、股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死、激素性股骨头坏死、非创伤性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死、ONFH、骨蚀;膝骨关节炎文献的检索词为膝骨关节炎、膝关节骨关节炎、膝关节骨性关节炎、膝骨性关节炎、骨痹、膝痹、KOA、膝骨关节病、膝骨性关节病、膝关节炎、膝退行性骨关节炎、膝退行性关节病、膝关节退行性骨关节炎、退行性膝骨关节病;骨质疏松症文献的检索词为骨质疏松、原发性骨质疏松、绝经后骨质疏松、骨质疏松症、OP、骨痿。以膝骨关节炎为例,在中国知网的检索式为:SU=(‘膝骨关节炎’+‘膝关节骨关节炎’+‘膝关节骨性关节炎’+‘膝骨性关节炎’+‘骨痹’+‘膝痹’+‘KOA’+‘膝骨关节病’+‘膝骨性关节病’+‘膝关节炎’+‘膝退行性骨关节炎’+‘膝退行性关节病’+‘膝关节退行性骨关节炎’+‘退行性膝骨关节病’) and FT=(‘证型’+‘辨证’+‘分型’)。

1.2 文献筛选

先将检索结果导入NoteExpress软件剔除重复文献,再通过阅读题名、摘要进行初筛,剔除明显不符合要求的文献,最后通过阅读全文进行复筛。由2位研究者分别独立筛选文献,意见不一致时,请第3位研究者协助裁定。

1.2.1文献纳入标准 ①研究对象为符合上述5种慢性骨病诊断标准[8-12]的患者;②研究中明确了患者的中医证型;③研究类型为原始研究。

1.2.2文献排除标准 ①灰色文献;②研究对象合并他疾病的文献;③研究方案设计不合理、数据不完整或存在错误的文献。

1.3 数据提取及处理

从符合要求的文献中提取文献题名、疾病名称、中医证型,将上述信息录入Microsoft Office Excel 2019软件建立数据库。根据《WHO中医药术语国际标准》[13]对提取的中医证型名称进行规范,对于其中未涉及的证型名称,参考《中医病证诊断疗效标准》[14]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[15]、《22个专业95个病种中医诊疗方案》[16]进行规范;对按照上述文献仍未能达到统一规范的证型名称,以原文献中的证型名称录入。根据“异病同证”理论合并相同证型后,按照《证素辨证学》[17]中的标准将规范后的证型分解为证素,如肝肾亏虚分解为肝、肾、阴虚,寒湿痹阻分解为寒、湿。上述工作由2位研究者分别独立完成,意见不一致时,请第3位研究者协助裁定。

1.4 数据分析

使用Microsoft Office Excel 2019软件对涉及的证型、证素进行频次统计,构建证素关键词表、证素邻接表及证素矩阵。将数据导入Gephi0.9.2软件进行复杂网络分析,通过“Fruchterman Reingold”构建模型,分析模型参数平均度值、平均路径长度、网络直径、平均聚类系数,再通过基于模块的“Fast unfolding”算法进行主题词社区划分算法分析,得到每个主题词所属的类别,并使用不同的节点颜色进行标注,最终得到每个证素所属的类别,构建聚类视图,归纳总结慢性骨病的核心病机。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果

共检索到70 425篇文献,经过逐层筛选最终纳入6317篇文献。文献筛选流程见图1。

1)70 425篇文献分别来源于中国知网(n=31 961)、万方数据库(n=27 648)、维普网(n=10 816),涉及的疾病包括颈椎病(n=14 188)、腰椎间盘突出症(n=17 198)、股骨头坏死(n=6939)、膝骨关节炎(n=13 094)、骨质疏松症(n=19 006);2)最终纳入的6317篇文献涉及的疾病包括颈椎病(n=1331)、腰椎间盘突出症(n=1123)、股骨头坏死(n=1068)、膝骨关节炎(n=1359)、骨质疏松症(n=1436)。

2.2 证型分布分析结果

与颈椎病有关的文献中共出现24个中医证型,出现频次前3位的证型为肝肾亏虚、肾阴虚、肝阴虚(表1)。与腰椎间盘突出症有关的文献中共出现24个中医证型,出现频次前3位的证型为肝肾亏虚、肾阴虚、肝阴虚(表2)。与股骨头坏死有关的文献中共出现24个中医证型,出现频次前3位的证型为肝肾亏虚、肾虚血瘀、气滞血瘀(表3)。与膝骨关节炎有关的文献中共出现24个中医证型,出现频次前3位的证型为肝肾亏虚、寒湿阻滞、湿热痹阻(表4)。与骨质疏松症有关的文献中共出现23个中医证型,出现频次前3位的证型为肝肾亏虚、肾虚血瘀、阴虚火旺(表5)。合并后共获得5种慢性骨病的中医证型39个,出现频次前10位的证型为肝肾亏虚、肾阴虚、气滞血瘀、寒湿阻滞、肾阳虚、肝阴虚、肾虚血瘀、脾肾阳虚、风寒湿痹、痰湿内蕴(表6)。

表1 入选文献中颈椎病中医证型的分布情况

表2 入选文献中腰椎间盘突出症中医证型的分布情况

表3 入选文献中股骨头坏死中医证型的分布情况

表4 入选文献中膝骨关节炎中医证型的分布情况

表5 入选文献中骨质疏松症中医证型的分布情况

表6 入选文献中5种慢性骨病中医证型的分布情况

2.3 证素分布分析结果

2.3.1病位证素分布情况 颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、股骨头坏死及骨质疏松症的病位证素均以肾、肝为主;5种慢性骨病的39个证型共涉及6个病位证素,出现频次前3位的证素为肾、肝、脾,占比92.76%(表7)。

2.3.2病性证素分布情况 颈椎病的24个中医证型共涉及7个病性证素,出现频次前5位的证素为虚、湿、寒、血瘀、气滞,占比为90.53%;腰椎间盘突出症的24个中医证型共涉及7个病性证素,出现频次前5位的证素为虚、湿、寒、热、血瘀,占比为88.62%;股骨头坏死的24个中医证型共涉及7个病性证素,出现频次前5位的证素为虚、血瘀、湿、寒、热,占比为94.02%;膝骨关节炎的24个中医证型共涉及7个病性证素,出现频次前5位的证素为虚、寒、湿、血瘀、热,占比为91.53%;骨质疏松症的23个中医证型共涉及6个病性证素,出现频次前5位的证素为虚、血瘀、寒、热、湿,占比为98.05%;5种慢性骨病的39个证型共涉及7个病性证素,出现频次前5位的证素为虚、湿、寒、血瘀、热,占比为92.12%(表8)。

表8 入选文献中5种慢性骨病病性证素的分布情况

2.4 证素聚类分析结果

2.4.1颈椎病证素聚类分析结果 颈椎病的证素共聚为3类。聚类1以“寒、湿、热”为核心,主要涉及风寒湿痹、湿热阻络、寒湿阻滞等证型;聚类2以“血瘀、气滞”为核心,主要涉及气滞血瘀、寒凝血瘀、寒凝气滞等证型;聚类3以“虚”为核心,主要涉及肝肾亏虚、肾阳虚、脾肾阳虚等证型。寒、热、血瘀、湿、虚是主要病性证素连接点。见图2。

图2 颈椎病证素网络关系图谱

2.4.2腰椎间盘突出症证素聚类分析结果 腰椎间盘突出症的证素共聚为3类。聚类1以“血瘀、气滞”为核心,主要涉及气滞血瘀、痰瘀互结、湿阻气滞等证型;聚类2以“湿、寒、热”为核心,主要涉及湿热阻络、寒湿阻滞、阴虚火旺等证型;聚类3以“虚”为核心,主要涉及肝肾亏虚、脾肾气虚、脾肾阳虚等证型。寒、热、血瘀、湿、虚是主要病性证素连接点。见图3。

图3 腰椎间盘突出症证素网络关系图谱

2.4.3股骨头坏死证素聚类分析结果 股骨头坏死的证素共聚为4类。聚类1以“寒、湿、热”为核心,主要涉及寒湿阻滞、脾虚寒湿、湿热蕴结等证型;聚类2以“血瘀”为核心,主要涉及气滞血瘀、肾虚血瘀、痰瘀阻络等证型;聚类3以“虚”为核心,主要涉及肝肾亏虚、肾阳虚、肾阴虚等证型;聚类4以“经脉”为核心,涉及的证型为经脉闭阻。寒、热、血瘀、湿、虚是主要病性证素连接点。见图4。

图4 股骨头坏死证素网络关系图谱

2.4.4膝骨关节炎证素聚类分析结果 膝骨关节炎的证素共聚为3类。聚类1以“寒、湿、热”为核心,主要涉及寒湿阻滞、湿热痹阻等证型;聚类2以“血瘀、气滞”为核心,主要涉及肾虚血瘀、气滞血瘀等证型;聚类3以“虚”为核心,主要涉及肝肾亏虚、脾肾阳虚等证型。寒、热、血瘀、湿、虚是主要病性证素连接点。见图5。

图5 膝骨关节炎证素网络关系图谱

2.4.5骨质疏松症证素聚类分析结果 骨质疏松症的证素共聚为3类。聚类1以“虚”为核心,主要涉及肝肾亏虚、脾肾阳虚等证型;聚类2以“寒、湿、血瘀”为核心,主要涉及寒凝血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结等证型;聚类3以“热”为核心,涉及的证型为阴虚火旺。寒、热、血瘀、湿、虚是主要病性证素连接点。见图6。

图6 骨质疏松症证素网络关系图谱

2.4.65种慢性骨病证素聚类分析结果 5种慢性骨病的证素共聚为3类。聚类1以“湿、寒、热”为核心,主要涉及寒湿阻滞、湿热阻络、痰热蕴结等证型;聚类2以“血瘀”为核心,主要涉及痰瘀阻络、寒凝血瘀、气滞血瘀等证型;聚类3以“虚”为核心,主要涉及肝肾亏虚、肾虚血瘀、脾肾阳虚等证型。寒、热、血瘀、湿、虚是主要病性证素连接点。见图7。

图7 5种慢性骨病证素网络关系图谱

3 讨 论

3.1 慢性骨病辨证应首先重视核心病机

如何以更加科学、严谨的方法实现中医规范化诊疗,而且能让西医看得懂、会使用,是摆在中医人面前的难题。辨证论治是中医诊疗体系的基本模式,但目前对证的辨识仍然没有规范化的标准,也存在表述不清楚的问题。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”强调了辨证的重要性,体现了《伤寒论》以病机为核心的辨证观。“夫核心病机者,贯病之始末,决疾之方向,推候之变化,为疾病之根本”是王彦刚对“核心病机观”理论的高度概括[18]。核心病机是推动疾病发生、发展、演变和预后的内在根本因素,决定着疾病演化的方向,是对机体发病后病理本质的高度概括。本研究对5种慢性骨病相关的文献进行调查后发现,即使在有相应疾病中医诊疗指南或共识的前提下[8-12],针对这5种慢性骨病仍存在39个不同证型,这进一步反映了目前慢性骨病辨证混乱的现象。混乱的辨证结论,导致许多慢性骨病的中医优势治疗方案无法推广、中医药诊疗的特色与优势难以体现。早在先秦时期,医家已将审察病机作为诊疗的核心,并形成了以辨病机为核心的疾病诊断和论治体系[19],如《素问·至真要大论》的“诸风掉眩,皆属于肝……”等“病机十九条”就体现了这一点。在疾病纷繁复杂的病理演变过程中,疾病内部的基本矛盾是促进其发生、发展的内在本质,这个基本矛盾就是核心病机。病性证素是对中医证候本质的概括,也是疾病发病机理的集中体现,反映了疾病的核心病机。本研究从5种慢性骨病的39个证型中共提取出7个病性证素,这说明慢性骨病繁杂的证型具有相同的病性要素。因此,重视核心病机、明确核心病机,把握疾病发生的本质,是慢性骨病中医临床规范化诊疗的关键。根据核心病机可执简驭繁,避免临床对慢性骨病的辨证陷于僵化的固定分型。

3.2 “寒、热、瘀、湿、虚”体现了慢性骨病的核心病机

本研究纳入的6317篇文献共涉及39个证型,证型之多足以反映慢性骨病存在的辨证不标准、诊疗不规范等诸多问题。本次研究中,共提取到6个病位证素,以肾、肝、脾最为常见,占比为92.76%。这符合中医理论,也与既往研究结果一致[20-22],体现了本研究结果的可靠性。同时,本研究提取到7个病性证素,出现频次前5位的是虚、湿、寒、血瘀、热,占比为 92.12%。其中“虚”所占比例在5种慢性骨病中均为第一,这也与慢性骨病“本虚标实”的发病本质相符[23-25]。在聚类分析中,5种慢性骨病的证素聚为3类,聚类1以“湿、寒、热”为核心,聚类2以“血瘀”为核心,聚类3以“虚”为核心。上述结果说明,慢性骨病的主要病性证素包括“寒、热、瘀、湿、虚”5个方面,这涵盖了慢性骨病发生、发展阶段的主要症状,充分体现了其发病的本质,反映了慢性骨病的核心病机。因此,相比较于传统辨证方法,从核心病机出发辨证,既能抓住疾病的本质又能反映其主要症状体征,具有很强的实践性,有利于慢性骨病的中医规范化诊疗,对提高中医治疗慢性骨病的临床疗效具有重要价值。

3.3 核心病机的提出对于发挥中医药优势具有重要意义

《“健康中国2030”规划纲要》[26]明确提出,要在慢性病防治中充分发挥中医药的独特优势。作为慢性病的重要组成部分,慢性骨病的发病率较高,如何发挥中医药在防治慢性骨病中的优势,是我们需要深入思考的问题。辨证论治作为中医核心理念之一,是中医的特色和优势所在[27-28]。但因病邪种类、发病条件、患者体质强弱的差异,加之医者水平、学术流派等因素的影响,导致临床中同一疾病的证型繁杂混乱[29-30],难以发挥中医药防治慢性骨病的优势。慢性骨病的发病不外乎正虚、邪实(寒、热、湿)、血瘀3个方面。以膝骨关节炎为例,在《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[8]辨证分型中,无论是发作期的气滞血瘀证和湿热痹阻证,或是缓解期的寒湿痹阻证和肝肾亏虚证,抑或是康复期的气血虚弱证,都是紧紧抓住核心病机进行辨证,简洁明了,体现了膝骨关节炎的发病本质[31]。因此,总结提出慢性骨病核心病机的意义在于深刻反映和揭示慢性骨病的本质,在治疗时牢抓疾病之根本、证候之核心,将繁杂混乱的中医证型标准化,使辨证论治的过程更加简单,对于指导慢性骨病的治疗,发挥中医药的优势具有重要意义。

综上所述,寒、热、瘀、湿、虚是慢性骨病的病性证素,反映了其发生、发展的内在本质,是对慢性骨病病理状态和病理变化的高度概括,体现了慢性骨病的核心病机。今后我们将通过大样本调查深入分析慢性骨病患者的特征,以期为慢性骨病核心病机理论提供临床证据。